Начало >> Статьи >> Архивы >> Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Неврастения - Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Оглавление
Клинические лекции по психиатрии детского возраста
Пути развития пограничной психиатрии
Реактивные психозы и неврозы
Психическая травматизация - реактивные психозы и неврозы
Систематика реактивных состояний
Острые психогенные реакции шокового и субшокового характера
Клинические примеры психогенных реакций шокового характера
Реактивные депрессии
Реактивные параноиды
Неврастения
Течение и лечение неврастении
Невроз страха
Клиническая картина и течение невроза страха
Лечение, формы и патогенез неврозов страха
Истерия
Симптоматика истерической реакции
Течение и прогноз истерии
Лечение истерических реакций
Затяжные формы реактивных состояний
Невроз навязчивых состояний
Течение невроза навязчивых действий
Патофизиология и лечение невроза навязчивых действий
Моносимптоматические неврозы с вегетативно-соматическими расстройствами
Анорексия
Расстройства дыхания - моносимптоматические неврозы
Ночной энурез - моносимптоматические неврозы
Недержание кала - моносимптоматические неврозы
Ночной испуг
Расстройства речи - психогенные реакции
Лечение заикания
Функциональные тики - психогенные реакции
Реакция протеста
Активные реакции протеста
Течение реакции протеста
Лечение и профилактика реакции протеста
Изменение характера под влиянием неблагоприятных условий воспитания
Агрессивно-защитный тип изменения характера
Пассивно-защитный тип изменения характера
Инфантилизированный тип изменения характера
Патологические реакции в переходные возрастные периоды
Патологические реакции в первом пубертатном периоде
Патологические реакции в пубертатном периоде
Учение о психопатии
Причины психопатий
Определение понятия и диагностика психопатий
Группировка психопатий
Аномалия развития нервной системы по типу дисгармонического инфантилизма
Искаженное развитие - психопатии
Аномалия развития в связи с повреждением нервной системы на ранних этапах ее онтогенеза
Диагноз и лечение психопатий
Клиника психопатий первой группы
Возрастные различия неустойчивых психопатических личностей
Истероидные личности
Психопатические личности с ведущим синдромом псевдологии
Распознавание психопатий первой группы
Гипертимические личности
Клиническая картина гипертимической личности
Диагноз гипертимической личности
Аутичные личности
Психастенические личности
Клиника и лечение психастенических личностей
Параноики и эпилептоиды -  психастенические личности
Распознавание психопатий второй   группы
Диагноз психопатий первой и второй группы - клинические примеры
Диагноз аутичных и психопатий второй группы
Клиника психопатий третьей группы
Клиника первого варианта психопатий третьей группы
Клиника психопатий третьей группы, второй разновидности
Клиника психопатий третьей группы, третьей разновидности
Распознавание психопатий третьей группы
Распознавание психопатий третьей группы и органической психопатии с патологическим формированием характера
Психопатии третьей группы и психопатоподобные состояния при процессуальных нервно-психических заболеваниях
Психопатии третьей группы и мозговые заболевания
Клиника врожденной нервности
Патогенетическая основа врожденной нервности
Клинические проявления врожденной нервности
Диагноз врожденной нервности
Причины и профилактика врожденной нервности
Синдром неодолимых влечений и импульсивных действий
Синдром неодолимых влечений - онанизм
Пиромания
Клептомания
Дромомания
Распознавание, течение, прогноз и лечение синдромов неодолимых влечений
Психотерапия пограничных форм психических расстройств
Физиотерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Светолечение и гидротерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Медикаментозное лечение пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика неустойчивых психопатических личностей
Лечебная педагогика аутистов

Лекция 4
ПОДОСТРЫЕ ПСИХОГЕННЫЕ РЕАКЦИИ
(продолжение)
Неврастения
В большинстве руководств по общей психиатрии в группе психогенных реакций наряду с реактивными психозами описываются и реактивные невротические состояния — так называемые неврозы. Среди них обычно различают: а) неврастению, б) невроз страха и тревожного ожидания, в) истерические реакции, г) невроз навязчивых состояний.
По существу говоря, грань между реактивными психозами и неврозами очень условна, так как при каждой психогенной реакции при определенных условиях, повышающих ее интенсивность, могут наблюдаться болезненные проявления в виде психоза. Так, у больных, страдающих истерическим неврозом, нередко возникают затяжные формы сумеречных состояний с явлениями пуэрилизма, псевдодементности, которые следует уже трактовать как истерические психозы. При неврозе навязчивых состояний нередко наблюдается состояние психического автоматизма, близкое к психотическим по своей интенсивности.
Однако для практических целей такое деление на реактивные психозы и неврозы удобно, так как социальная приспособляемость больных с неврозами гораздо выше и не требуется таких массивных лечебных мероприятий, как при реактивных психозах. Большое значение для клинической практики имеет также тот факт, что патофизиологические механизмы в каждой из перечисленных форм неврозов тщательно изучены И. П. Павловым и его учениками. Центральное место в группе неврозов И. П. Павлов предоставляет неврастении, которую он считает неврозом, общим для человека и животных (тогда как истерия и невроз навязчивости являются специфически человеческими неврозами).
К неврастении относят реактивные состояния, обусловленные перенапряжением, истощением нервной системы в связи с непосильной умственной или физической работой. Некоторые авторы неправильно расширяют понятие неврастении за счет астенических состояний различной природы (инфекционной, токсической, травматической). Другие, наоборот, чрезмерно суживают это понятие и предлагают исключить из группы неврастении все те формы, при которых основным причинным фактором является психическая травматизации. Однако такая суженная трактовка понятия неврастении как реакции только на переутомление не соответствует клиническим данным. Очень редко переутомление встречается в «чистом виде»; в большинстве случаев оно связано с гнетущим аффектом в связи с сознанием своей недостаточности. У детей большое значение в этих случаях приобретает боязнь наказания за плохие отметки, стыд перед товарищами.
В клинической картине неврастенических реакций основным является синдром раздражительной слабости. До того спокойный ребенок становится капризным, плаксивым, раздражительным, проявляет наклонность к бурным аффективным разрядам, за которыми в дальнейшем обычно следуют слезы. Повышенная возбудимость ребенка выражается также в невыносливости к различным раздражителям, резким звукам, запахам, температурным колебаниям. Настроение этих детей чаще всего подавленное, недовольное, хмурое. Нередко наблюдается смена настроений без видимых внешних причин. В отдельных случаях настроение носит выраженную депрессивную окраску. У многих детей в этом периоде отмечается повышенная боязливость, мнительность, тревожность, наклонность к необоснованным страхам. Поведение этих детей характеризуется то вялостью, пассивностью, то двигательным беспокойством и суетливостью. Работоспособность нарушается в связи с легкой утомляемостью и неспособностью к напряжению. Внимание плохо сосредоточивается и быстро истощается. Утомляемость усиливается к концу школьных занятий. Дети старшего возраста высказывают ряд жалоб на головные боли, неприятные ощущения в различных органах. Одним из частых симптомов является расстройство сна (бессонница, страшные сновидения, ночные испуги).
Формирование клинической картины неврастенического состояния зависит от многих факторов, а не только от характера психической травмы. Имеет значение и тип высшей нервной деятельности. Неврастенические состояния чаще возникают у лиц слабого типа нервной деятельности, однако в отдельных случаях они имеют место и у детей сильного, возбудимого типа. В последнем случае картина неврастенического состояния значительно меняется.
Обычно различают два крайних варианта неврастенических состояний, в зависимости от того, какой из полюсов синдрома раздражительной слабости преобладает: повышенная истощаемость или повышенная раздражительность. Первый вариант характеризуется преобладанием вялости, утомляемости, робости, наклонности к испугам, второй — повышенной раздражительностью, неустойчивостью и двигательным беспокойством. Между этими двумя крайними вариантами существует ряд переходных и смешанных форм.
Выраженные формы неврастенических состояний у соматически здоровых детей и подростков наблюдаются редко. Однако при перегрузке школьными занятиями и у детей отмечаются отдельные элементы неврастенического состояния: головные боли, расстройство сна, снижение работоспособности. Многие из этих состояний остаются незамеченными, так как дети сами редко высказывают жалобы по этому поводу, и лишь в дальнейшем на фоне легких проявлений неврастении могут возникнуть под влиянием незначительных причин и более сложные психогенные реакции. Отсюда следует, что одной из важных задач психогигиенической работы врача в школе является тщательное ознакомление со школьными программами и проведением правильного режима часов занятой и отдыха школьников. Школьный врач должен следить за тем, чтобы нормы учебной нагрузки вполне соответствовали физиологическим особенностям ребенка и подростка.
Клиническая картина неврастенического состояния становится более выраженной в тех случаях, когда переутомление ребенка или подростка сочетается с соматогенными вредностями. Как показывают наблюдения детской клиники, наличие соматогенного фактора, предшествующего переутомлению, является существенным условием, при отсутствии которого неврастеническая реакция у детей развивается очень редко. Эти факты детской клиники объясняют причину сомнений, можно ли рассматривать неврастению в ее неосложненном виде как психогенную реакцию в истинном смысле слова, ибо соматогенные моменты в большинстве случаев предшествуют ее возникновению.
У детей и подростков неврастеническая реакция под влиянием перегрузки школьными занятиями особенно часто наблюдается в постинфекционном периоде. Клиническим примером психогенной реакции в форме неврастении в периоде постинфекционной слабости может служить следующая история болезни.
Девочка К., 13 лет. Раннее развитие нормальное. Росла спокойным ребенком, но несколько пугливым и плаксивым. Всегда боялась темноты, грозы. Была общительна, имела подруг. В школу пошла с 8 лет и до 4-го класса училась хорошо. После кори и скарлатины в 4-м классе снизилась успеваемость, с трудом перешла в 5-й класс. В начале учебного года заболела дизентерией в тяжелой форме, а затем гриппом с высокой температурой. Резко ослабела физически, еще больше снизилась успеваемость, и среди года девочку перевели обратно в 4-й класс. Девочка тяжело реагировала на этот перевод; стала грустной, все время плакала, отказывалась от еды. Работоспособность еще более снизилась, отказалась ходить в школу, нарушился сон, появились головные боли, в связи с чем девочка была направлена в клинику.
При поступлении обнаруживается пониженное питание, бледность. Со стороны внутренних органов отмечаются функциональные расстройства сердечно-сосудистой деятельности: тахикардия, колебания артериального давления. Со стороны нервной системы органических симптомов нет. Повышенная потливость, дрожание век и вытянутых пальцев рук.
В беседе с врачом доступна, охотно говорит о своей болезни, дает исчерпывающие сведения о себе. Заплакала при расспросах о занятиях в школе. Жалуется на то, что она очень «нервная», часто плачет, волнуется по каждому пустяку, легко «расстраивается», и от расстройства у нее часто болит голова. Рассказывает, что после перевода из 5-го класса в 4-й очень огорчилась, плакала, плохо спала, почти ничего не ела, пила только воду. Не могла больше посещать школу, так как быстро уставала от занятий, плохо понимала объяснения педагога. Считает себя тревожной и мнительной, боится, что умрет, что ее «разобьет паралич», что с матерью что-нибудь случится. В отделении остается охотно, легко сходится с детьми. Очень вежлива и послушна в отношении обслуживающего персонала. Охотно включается в школьные занятия, трудолюбива, но долго заниматься не может, быстро утомляется, бледнеет, начинает жаловаться на головные боли, внимание очень скоро истощается.
За время двухмесячного пребывания в клинике постепенно становится все более спокойной, реже жалуется на головные боли, улучшается работоспособность. Настроение более устойчивое. Охотнее занимается в классе, меньше утомляется, легче преодолевает трудности, спокойнее относится к своим неудачным ответам. Обнаруживает большую внушаемость. Легко заражается примером детей, охотно берется за любое задание, но не доводит его до конца.
Психологическое обследование: общее развитие невысокое, мышление в понятиях развито слабо. Отвлеченные положения дифференцировала с затруднениями, многое понимала неправильно. Процесс обобщения на невысоком уровне. В конкретно-наглядной ситуации ориентировалась правильно, но медленно. Комбинаторная способность также слаба. Память удовлетворительная. Обладает эйдетической способностью, воспроизводит только живые движущиеся объекты; соображает медленно, в интеллектуальной работе все реакции замедлены, отмечается повышенная утомляемость, неустойчивость внимания.
В данном случае причина психогенной патологической реакции — психическая травматизации в связи со школьными неудачами у девочки с невысоким интеллектом. Особенностью неврастенической реакции в данном случае является то, что психическая травма была как раз в тот период, когда девочка находилась в состоянии постинфекционной слабости после ряда перенесенных инфекций. В клинической картине астенической реакции ясно выражен депрессивный компонент; отмечаются также страхи с элементами навязчивости. Эти особенности находят свое объяснение в индивидуальном психическом складе девочки, которая всегда была боязливой, тревожной, мнительной и внушаемой. Положительный эффект от пребывания в клинике в этом случае наступил очень скоро. Девочка очень быстро вошла в общую жизнь детского коллектива, будучи очень внушаемой, легко поддалась воздействию окружающих ее детей, «заразилась» их жизнерадостным настроением.

У детей младшего возраста психогенные астенические реакции встречаются значительно реже и выражаются в более элементарной клинической картине. Причиной их возникновения часто бывает неблагоприятная семейная ситуация, непомерные требования к ребенку, иногда перегрузка новыми впечатлениями.
Сравнивая клиническую картину неврастенической реакции у детей и у взрослых, Е. А. Осипова отмечает ряд особенностей. У детей значительно реже жалобы на головные боли, на болезненные ощущения в сердце, желудке. Наиболее часто встречаются у детей такие симптомы, как анорексия, лабильность аппетита, тошнота, беспокойный сон, энурез, вазоневротические расстройства в виде обморочных состояний. Картина психических расстройств у детей также имеет ряд отличительных особенностей. Если у взрослого заострен астенический полюс реакции — ощущение непобедимой усталости, бессилия, вялости, снижение психической активности, то у ребенка преобладает полюс перевозбуждения, и на первый план выступают симптомы, с ним связанные,— психомоторное беспокойство, повышенная реактивность, эмоциональная лабильность. Внешнее поведение ребенка часто носит отпечаток «гиперактивности», сводящейся к непродуктивным двигательным и эмоциональным разрядам. И только особый характер этого возбуждения без здорового, бодрого настроения, без полезной активности обнаруживает его патологическую природу.
Эксплозивная реакция у детей нередко представляет собой лишь второй полюс неврастенического состояния с синдромом раздражительной слабости. В то время как при астенической реакции преобладает «слабость», истощаемость, повышенная утомляемость, при эксплозивной — на первый план выступают явления раздражительности, несдержанности, импульсивности. Клиническая картина эксплозивных реакций иногда характеризуется также состоянием более или менее резкого двигательного возбуждения с агрессией по отношению к окружающим, с аффективными взрывами. У маленьких детей в ответ на психическую травму могут возникнуть и своеобразные судорожные состояния, носящие название аффективно-респираторных судорог (у детей старшего возраста судорожные состояния в ответ на психическую травму наблюдаются очень редко).
Для клинической картины эксплозивной реакции характерно также то, что все действия больного совершаются без достаточного обдумывания. Это чаще всего поступки по типу «короткого замыкания». Такие формы реакций чаще возникают у детей возбудимых (по И. П. Павлову, они ближе всего к сильно возбудимому, безудержному типу нервной деятельности). Родные их характеризуют как настойчивых, упрямых, раздражительных, склонных к вспышкам гнева.

Дети проявляют большую настойчивость в осуществлении своих желаний и в то же время бывают неустойчивыми и невыдержанными, когда требуется длительная напряженная работа. К длительному напряжению во время занятий они часто не способны. В школе они часто вступают в конфликт с педагогами, дерутся с товарищами и нередко расцениваются педагогами как трудновоспитуемые дети. В анамнезе этих детей нередко можно найти указание на перенесенные мозговые инфекции, травмы.
Патофизиологическую основу представленных двух вариантов патологической реакции (астенической и эксплозивной) можно правильно понять, исходя из павловских воззрений на патофизиологические механизмы неврастении. И. П. Павлов считал возможным дифференцировать два вида неврастенических состояний. При первом виде на первом плане ослабление процессов внутреннего торможения (гиперстения); при втором—ослабление раздражительного процесса и явления понижения корковой возбудимости (гипостения). Оба варианта неврастенических состояний возникают под влиянием перенапряжения у представителей слабого и возбудимого типов (не обнаруживающих заметного преобладания первой или второй сигнальных систем, относящихся, по И. П. Павлову, к среднему человеческому типу).
Два клинических варианта патологических реакций — астеническая и эксплозивная — могут быть сопоставлены с двумя вариантами неврастений И. П. Павлова. Астенический вариант соответствует гипостенической неврастении, а эксплозивный — гиперстенической.
Очень ценным для клинической практики является указание И. П. Павлова на некоторую циркулярность работоспособности лиц, страдающих неврастенией. И. П. Павлов считал, что страдающий неврастенией может развивать чрезвычайную работу, но наряду с периодами напряженной работы он переживает периоды глубокого немощного состояния. И. П. Павлов подчеркнул, что при неврастении имеется другая, более длинная против обычной, периодичность в смене работы и отдыха и потому у лиц, страдающих неврастенией, по сравнению с обыкновенными, уравновешенными людьми так утрированы периоды возбуждения и торможения.

А. Г. Иванов-Смоленский полагает, что все три неврастенических синдрома (гиперстенический, гипостенический и синдром патологической лабильности раздражительного процесса) представляют собой лишь различные последовательные стадии одного патологического процесса. В первой, начальной, стадии происходит ослабление наиболее молодого в эволюционном отношении и наиболее хрупкого процесса внутреннего активного или условного торможения. Больной несдержан, раздражителен, гневлив. Во второй стадии начинает страдать возбудительный процесс: мозговая кора повышенно реактивна, но быстро истощаема. Патологическая лабильность нервного возбуждения клинически характеризуется как «раздражительная слабость», наряду с которой обычно отмечается и повышенная утомляемость.

В третьей стадии уже берут верх явления запредельного торможения, ограждающего корковые клетки от непосильных трат. Повышенная тормозимость, резко пониженная реактивность коры дают клиническую картину общей астении.



 
« Клиническая электроэнцефалография   Клинические особенности задержки полового развития у девочек из деструктивных семей »