Начало >> Статьи >> Архивы >> Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Лечение, формы и патогенез неврозов страха - Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Оглавление
Клинические лекции по психиатрии детского возраста
Пути развития пограничной психиатрии
Реактивные психозы и неврозы
Психическая травматизация - реактивные психозы и неврозы
Систематика реактивных состояний
Острые психогенные реакции шокового и субшокового характера
Клинические примеры психогенных реакций шокового характера
Реактивные депрессии
Реактивные параноиды
Неврастения
Течение и лечение неврастении
Невроз страха
Клиническая картина и течение невроза страха
Лечение, формы и патогенез неврозов страха
Истерия
Симптоматика истерической реакции
Течение и прогноз истерии
Лечение истерических реакций
Затяжные формы реактивных состояний
Невроз навязчивых состояний
Течение невроза навязчивых действий
Патофизиология и лечение невроза навязчивых действий
Моносимптоматические неврозы с вегетативно-соматическими расстройствами
Анорексия
Расстройства дыхания - моносимптоматические неврозы
Ночной энурез - моносимптоматические неврозы
Недержание кала - моносимптоматические неврозы
Ночной испуг
Расстройства речи - психогенные реакции
Лечение заикания
Функциональные тики - психогенные реакции
Реакция протеста
Активные реакции протеста
Течение реакции протеста
Лечение и профилактика реакции протеста
Изменение характера под влиянием неблагоприятных условий воспитания
Агрессивно-защитный тип изменения характера
Пассивно-защитный тип изменения характера
Инфантилизированный тип изменения характера
Патологические реакции в переходные возрастные периоды
Патологические реакции в первом пубертатном периоде
Патологические реакции в пубертатном периоде
Учение о психопатии
Причины психопатий
Определение понятия и диагностика психопатий
Группировка психопатий
Аномалия развития нервной системы по типу дисгармонического инфантилизма
Искаженное развитие - психопатии
Аномалия развития в связи с повреждением нервной системы на ранних этапах ее онтогенеза
Диагноз и лечение психопатий
Клиника психопатий первой группы
Возрастные различия неустойчивых психопатических личностей
Истероидные личности
Психопатические личности с ведущим синдромом псевдологии
Распознавание психопатий первой группы
Гипертимические личности
Клиническая картина гипертимической личности
Диагноз гипертимической личности
Аутичные личности
Психастенические личности
Клиника и лечение психастенических личностей
Параноики и эпилептоиды -  психастенические личности
Распознавание психопатий второй   группы
Диагноз психопатий первой и второй группы - клинические примеры
Диагноз аутичных и психопатий второй группы
Клиника психопатий третьей группы
Клиника первого варианта психопатий третьей группы
Клиника психопатий третьей группы, второй разновидности
Клиника психопатий третьей группы, третьей разновидности
Распознавание психопатий третьей группы
Распознавание психопатий третьей группы и органической психопатии с патологическим формированием характера
Психопатии третьей группы и психопатоподобные состояния при процессуальных нервно-психических заболеваниях
Психопатии третьей группы и мозговые заболевания
Клиника врожденной нервности
Патогенетическая основа врожденной нервности
Клинические проявления врожденной нервности
Диагноз врожденной нервности
Причины и профилактика врожденной нервности
Синдром неодолимых влечений и импульсивных действий
Синдром неодолимых влечений - онанизм
Пиромания
Клептомания
Дромомания
Распознавание, течение, прогноз и лечение синдромов неодолимых влечений
Психотерапия пограничных форм психических расстройств
Физиотерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Светолечение и гидротерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Медикаментозное лечение пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика неустойчивых психопатических личностей
Лечебная педагогика аутистов

При лечении «школьного невроза» следует избегать двух ошибок: во-первых, нельзя насильно заставлять детей посещать школу, это восстанавливает ребенка против родителей и усиливает страх; во-вторых, нельзя углублять разрыв между ребенком и школой, так как его трудно будет вернуть в школу. Необходимо успокоить ребенка, искать пути воспитания интересов ребенка к школьной работе. Иногда лучше переменить школу, доверить ребенка более опытному педагогу. В каждом конкретном случае нужно знать особенности личности ребенка, чтобы легче вскрыть корни происхождения этой фобии и предпринять необходимые лечебно-педагогические меры воздействия.
Одной из наиболее частых форм невроза страха, наблюдающегося у детей различного возраста, является страх за жизнь и здоровье. Чаще всего возникновение такого невроза обусловлено психической травмой в связи с болезнью или смертью близких. Психическая травма иногда действует остро, но ей предшествует период длительной психической травматизации.
Во время приступа страха больные жалуются на болезненные ощущения в различных органах. Чаще всего отмечается жалобы на остановку сердца, затруднение дыхания либо глотания. Больные высказывают уверенность в том, что они тяжело больны, их ждет неминуемая смерть, требуют постоянного внимания и помощи медицинского персонала. Они высказывают различные предположения о характере своей болезни, обнаруживая при этом большую внушаемость и самовнушаемость, ловят каждое слово окружающих их людей и расценивают все как признак своего тяжелого состояния. Беседа с врачом успокаивает больного лишь на короткое время, а затем снова повторяются те же жалобы. На высоте приступа страх и тревога нарастают, больной находится в состоянии тревожной ажитации, не верит в возможность излечения. По окончании приступа у многих больных отмечается критическое отношение к пережитому; некоторые из них даже удивляются, почему им было так страшно. У других больных и вне приступа наблюдается боязнь за свое здоровье и фиксация внимания  на неприятных ощущениях. Настроение этих больных характеризуется неустойчивостью, всякое неосторожное слово окружающих может возбудить тревогу и опасение за свое здоровье и послужить поводом для возникновения приступа страха. В своих отношениях с окружающими эти дети обнаруживают повышенную внушаемость, впечатлительность, мнительность, легкую возбудимость.
Приведем следующий пример.

Девочка 12 лет. Мать девочки тревожно-мнительного склада. В семье матери есть также много тревожных, мнительных субъектов. Беременность матери протекала при явлениях токсикоза. Роды тяжелые и длительные, в течение 3 суток. Девочка родилась в асфиксии, но в дальнейшем развивалась правильно. В 5-легнем возрасте перенесла пневмонию в тяжелой форме, была в бессознательном состоянии. Росла застенчивой, робкой, плаксивой. Очень рано обнаружились расстройства сна и аппетита. В школу пошла с 8 лет. Учение давалось легко, была отличницей, добросовестной и старательной ученицей. Обращала на себя внимание своей тревожностью, боязливостью, неуверенностью в себе, стремлением много раз проверять задания. Будучи очень привязана к матери, всегда тревожилась, если та задерживалась позднее обычного. Все семейные неприятности переживала тяжело, как взрослая. Начало настоящего заболевания связано с психической травмой: в течение полугола потеряла сестру, тетку, двоюродного брата. В это же время пришло извещение о гибели отца на фронте. Все эти события сильно потрясли девочку. Стала еще более тревожной, тоскливой, высказывала опасения, что бабушка умрет, мать не перенесет этой потери, и тогда она останется совсем одна. С тех пор стала сильно волноваться и опасаться за свое здоровье. Появился страх ездить в метро, говорила, что ей трудно там дышать, опасалась крушения. В дальнейшем развиваются приступы страха, сопровождающиеся сердцебиением, затруднением дыхания, резкой бледностью. На высоте приступа состояние резкой тревоги, плачет, уверена в том, что ее ожидает какое-то несчастье.
Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено. Не были отмечены также патологические симптомы со стороны центральной нервной системы. Обнаружены признаки вегетативной дистонии, гиперальгезия слева с чувством жжения, упорный красный дермографизм, понижение резистентности капиллярной стенки слева, ясно выраженная орто- клиностатическая проба, аритмия пульса, повышенное восприятие запахов симпатотропной группы.
В беседе с врачом больная высказывает ряд жалоб на невозможность дышать, на боли в области сердца. Часто кажется, что «скоро произойдет что-то очень тяжелое, обвал потолка, крушение поезда», очень боится заболеть и находит в себе различные признаки заболевания. Зорко следит за каждым движением врача во время обследования. Ищет в высказываниях врача подтверждения тяжести своей болезни.
В отделении продолжает высказывать жалобы на боли в различных частях тела. Временами, чаще к вечеру, возникают приступы страха с сердцебиением и расстройством дыхания. Боится остаться одна в комнате, жалуется, что ей не хватает воздуха и что она скоро умрет. Сои тревожный, долго не может уснуть. Интеллектуально больная сохранна, но работоспособность снижена. Девочка пробыла в клинике 2 месяца. После лечения гипнотическим внушением, бромом, теплыми ваннами стала более спокойной и уверенной в себе, реже жаловалась на свое здоровье, принимала участие в школьных занятиях. Приступы страха исчезли, была выписана в хорошем состоянии. Катамнез через 5 лет: здорова, страхов нет, закончила школу.

Причиной невроза страха у данной больной является эмоциональное перенапряжение в связи с рядом психических травм, следующих друг за другом в течение полугода (смерть близких ей людей). Необходимо учесть, что у девочки отмечается ряд особенностей астенического склада (боязливость, тревожность, нерешительность). К тому же она воспитывалась в семье тревожно-мнительных людей, совершенно необоснованно уделявших большое внимание вопросам здоровья и болезни, что способствовало фиксации внимания девочки на этих вопросах. В анамнезе больной имеется ряд патогенных факторов (аномалии беременности и трудные роды у матери, а также перенесенная в 5-летнем возрасте тяжелая пневмония), которые могли снизить функциональную активность коры больших полушарий.
Необходимо подчеркнуть, что в соматическом состоянии этих детей еще и в доболезненном периоде нередко можно было отметить признаки врожденной нервности с явлениями вегетативной дистонии. Дети были очень впечатлительными, часто жаловались на неприятные ощущения со стороны сердца, сердцебиение, одышку, невыносливость к резким колебаниям температуры и барометрического давления. Этими преморбидными особенностями объясняется, почему у таких больных легко возникают те функциональные расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта и других внутренних органов, которые носят название «невроза органов». На примере детей, страдающих неврозом страха за свое здоровье, очень наглядно видно, что невроз — патологическое состояние, охватывающее весь организм. И. П. Павлов всегда обращал внимание на сложный характер взаимоотношений между центральной нервной системой, с одной стороны, и эндокринной сферой и вегетативным аппаратом — с другой. Перенапряжение нервных процессов в результате психической травматизации может обусловить различные расстройства функций эндокринной и вегетативной нервной системы (у подростков чаще всего возникают явления базедовизма). В то же время неполадки в эндокринной сфере, во внутренней среде организма могут снизить устойчивость и сопротивляемость нервной системы по отношению к психической травме.
Отсюда понятна сложность взаимоотношений, имеющих место в возникновении неврозов вообще и неврозов страха за свою жизнь в особенности. Для этой формы невроза страха типично сочетание психогенных и соматогенных факторов. При этом соматогенный фактор часто является тем обязательным специфическим условием, при отсутствии которого невроз страха не возникает. В содержании психогенного причинного фактора есть также типичные черты — это наличие болезни или смерти близких. Из соматогенных факторов наиболее частыми являются длительно или хронически протекающие инфекции (бруцеллез, ревматизм, повторные ангины, гриппы), поражающие преимущественно сосудистую и вегетативную нервную систему.
Среди различных клинических вариантов невроза страха нередко встречаются формы, распознавание которых связано с большими затруднениями, так как часто трудно решить, какой из двух факторов (соматогенный или психогенный) является ведущим. Об

В  этих формах А. Г. Иванов-Смоленский писал, что чаще всего они представляют собой результаты совокупного действия и того, и другого, т. е. вредностей как психогенного, так и соматогенного происхождения.

Тем более что в первом случае всегда в той или иной мере в заболевание вовлекается вегетативная нервная система (и вместе с ней вообще внутренняя среда организма), а во втором — нередко появляется особая хрупкость высшей нервной деятельности, повышенная ранимость ее в отношении психической травматизации.

К этим этиологически сложным и трудно распознаваемым формам относится и невроз страха, возникающий у детей в состоянии постинфекционной астении (после перенесенного гриппа, малярии, при ревматической инфекции, при некоторых формах хронической интоксикации, вяло протекающих энцефалитах).
В следующем клиническом примере невроз страха возник под влиянием психогенных факторов на фоне мозговой инфекции в связи с прививкой против брюшного тифа.

Мальчик 12 лет поступил с жалобами на расстройство настроения, головные боли, страх смерти. Наследственность: отец тревожно-мнительный человек, боится заражения, интересуется медицинской литературой, «проверяет по ней свое здоровье». Общительный, эмоциональный, чуткий, отзывчивый. Мать тоже склонна к страхам, эмоционально лабильна.
Развитие правильное, но с грудного возраста беспокоен. Перенес много инфекций, находится на учете в туберкулезном -диспансере. С раннего возраста отмечается повышенная впечатлительность, робость, пугливость, утомляемость, тревожный сон. Семейная атмосфера всегда была насыщена разговорами о болезни, смерти, чрезмерной тревогой родителей в отношении здоровья ребенка. Уже в дошкольном возрасте мальчик боялся переходить через трамвайную линию, тревожился, если родители не возвращались в срок. Начиная со школьного возраста отмечалась мнительность, боялся болезней, простуды, когда заболевал, беспокоился, что умрет. Когда кто-нибудь умирал, мальчик боялся умереть от той же причины. Когда кто-нибудь из соседей заболевал, с опаской обходил двери его квартиры. Тяжело переживал потерю близких, «думалось о смерти». Интересовался медицинскими вопросами, мечтал сам быть врачом. В школе учился хорошо, но отмечалась повышенная утомляемость и волнение при ответах.
Настоящее заболевание возникло следующим образом. Мальчику была сделана вторая прививка против брюшного тифа. В течение 2 суток была повышенная температура, затемненное сознание; плохое самочувствие оставалось в течение нескольких дней, ощущал сердцебиение при резких движениях и утомляемость. В таком состоянии пошел в школу, где его случайно ударили в область прививки. Мальчик почувствовал сильную боль, побледнел, закружилась голова, забилось сердце, казалось, что умирает. В последующие дни температура повышалась до 38°, отмечались сердцебиение, тошнота, боли в животе, головная боль. С тех пор тревожен, напряжен, депрессивен, бесконечно жалуется на соматическое состояние, требует врачей, лечения, говорит о всех ему известных болезнях, о воспалении мозга, язве, аппендиците, заболевании печени, почек, щупает себе пульс, измеряет температуру, несколько ночей не спал из-за страха смерти.
Физическое и неврологическое состояние: астения, пониженное питание, умеренный периферический лимфаденит; язык обложен, тошнота, запоры. Печень выходит на 1,5 см из-под реберного края; первый тон сердца приглушен, тоны чистые. Повышенная возбудимость вегетативной сферы (извращенный симптом Ашиера, тремор, дермографизм). Анализы мочи, крови без патологии. Непостоянная анизокория, недостаточность реакции зрачков на конвергенцию, неравномерность коленных рефлексов.
Психическое состояние: хорошо ориентирован в окружающей обстановке, доступен, подавлен, тревожен, весь «заполнен» страхом заболеть и умереть.

Высказывает многочисленные жалобы на болезненные ощущения во всем теле, постоянно плачет, вздыхает, требует осмотра, проверки, ощупывает себя, осматривает в зеркале свой язык, заявляет, что у него останавливается сердце, жалуется на одышку, боли в животе, ставит себе сам диагноз. Симптомы, отмечаемые у других больных, находит у себя, умоляет о помощи. Сон расстроен, часто ночью усиливается страх смерти; уверен, что умирает, и в таком настроении пишет прощальное письмо родителям: «Дорогие папочка и мамочка! Я умер, не волнуйтесь, значит, мне так суждено, смерть причину найдет».
В течение 2-месячиого пребывания в клинике постепенно включается в жизнь отделения. Приступы страха смерти становятся реже. Охотно общается с детьми, интеллект полноценен. При выписке из клиники уже менее фиксирован на своих болезненных ощущениях, но остается тревожность и мнительность. К своим прежним страхам отношение критическое. Катамнез через год показал, что приступы невроза страха не повторялись, но осталась повышенная мнительность и тревожность, снизилась работоспособность. Иногда отмечались головные боли и головокружения.

В данном случае этиологическая роль психогенного фактора в возникновении невроза страха несомненна. Изнеживающее воспитание мальчика, чрезмерная фиксация внимания на вопросах здоровья, болезни создали тревожность и мнительность у мальчика, его наклонность к невротическим реакциям с ипохондрической фиксацией на болезненных ощущениях. Однако в возникновении патологического состояния способствующая роль инфекционного агента является обязательной. При отсутствии инфекционного заболевания (легкая форма вакцинального энцефалита) невроз страха, возможно, и не возник бы.
Несмотря на различия путей возникновения невроза страха, в клинической картине двух последних больных есть много общего. Приступы страха за свое здоровье и жизнь сопровождаются обильными патологическими ощущениями со стороны различных внутренних органов и объективно отмечается функциональное расстройство со стороны сердечно-сосудистой системы.
У обоих больных переживание страха и обилие патологических ощущений настолько тесно связаны, что трудно определить, что здесь первично и что вторично.
В отношении патогенеза невроза страха были высказаны различные предположения. Одни авторы видели патогенетическую основу невроза страха в диссоциации функций вегетативной нервной системы, в так называемой вегетативной дистонии. Подтверждением этих взглядов служили клинические данные, устанавливающие обилие признаков вегетативной дистонии при неврозе страха.
Были также указания и на то, что в происхождении невроза страха большое значение имеют эндокринные расстройства. И это предположение подтверждалось клиническими фактами — частотой проявлений базедовизма при неврозе страха.

При изучении патогенеза невроза страха за свою жизнь и здоровье ведущую роль придавали патологическим ощущениям из различных внутренних органов. Предполагалась особая чувствительность периферических центростремительных нервных аппаратов внутренних органов, раздражение которых вызывает патологические ощущения, сопровождающиеся страхом. В. П. Сербский считал, что в основе ипохондрического симптомокомплекса лежит понижение порога сознания к ощущениям со стороны внутренних органов. Он придавал большое значение одностороннему направлению внимания в сторону этих ощущений.
Для объяснения патофизиологической основы невроза страха первостепенное значение имеют данные И. П. Павлова и его учеников о возникновении избирательных, «больных» пунктов в коре больших полушарий при перенапряжении нервных процессов и их «сшибке». Под «больным» пунктом И. П. Павлов понимает функциональные очаги патологического возбуждения в коре больших полушарий, возникающие под влиянием различных вредоносных причин функционального характера. Важно отметить, что речь идет об «очагах» и «пунктах» не в анатомическом, а в физиологическом понимании этого слова. Острая психическая травма — психогенное воздействие, сопровождающееся сильной эмоцией,— создает функциональные очаги сильного возбуждения, которые могут принимать застойный характер, вследствие чего и возникают «больные пункты».
В свете экспериментальных данных И. П. Павлова и его учеников о кортико-висцеральных взаимоотношениях получает свое патофизиологическое обоснование и вторая особенность клинической картины невроза страха—обилие патологических ощущений со стороны внутренних органов. При снижении функциональной активности коры больших полушарий (что наблюдается при неврозе страха) значительно повышается удельный вес интероцептивных ощущений, так как на фоне заторможенной коры больших полушарий (парадоксальная фаза) даже те нормальные ощущения со стороны сердца или желудка, которые в норме не воспринимаются, становятся ощутимыми. При наличии патологических очагов застойного возбуждения в вегетативных центрах подкорковой области интероцептивные ощущения могут принимать очень болезненный, альгический, характер.

А. Г. Иванов-Смоленский различает следующие патофизиологические механизмы, которые лежат в основе «больных» пунктов при неврозе страха: 1) локальные нарушения, связанные с патологическим функциональным очагом, прикосновение к которому вызывает нарушение корковой деятельности; 2) расторможение, активация следов когда-то выработанной и запечатленной в мозгу оборонительно-условной связи при условии возникновения в мозговой коре тормозных состояний; 3) образование инертного пункта возбуждения, связанного с инертностью нервных процессов (большая косность локальных нарушений, выступающая главным образом в упорстве неугасимости условного рефлекса).

Патофизиологические механизмы образования двух вариантов неврозов страха различны. Патофизиологическую основу первого из описанных выше клинических вариантов следует искать в патологически упрочившейся условной связи (вторая группа, по А. Г. Иванову-Смоленскому). Во втором клиническом варианте невроза страха в образовании «больного пункта» ведущая роль принадлежит эмоциогенному фактору — гнетущему аффекту в связи с тяжелой конфликтной ситуацией (первая группа, по А. Г. Иванову-Смоленскому).
В более тяжелых и затяжных по течению формах, когда невроз страха принимает характер навязчивого состояния, патофизиологические механизмы более сложны.
По своему течению невроз страха у детей значительно отличается от неврозов у взрослых. Это отличие определяется большей динамичностью клинических проявлений. Невроз страха у ребенка протекает более благоприятно, более быстро, исчезает при перемене обстановки. Наряду с этим наклонность к повторению страхов у детей сравнительно более высокая, чем у взрослых.
У детей астеничных, тревожно-мнительного склада, невроз страха иногда может принять затяжное течение по типу пролонгированного невроза. Ключ к пониманию патофизиологической основы этих затяжных состояний, протекающих иногда с картиной стойкого ипохондрического синдрома, можно найти в исследованиях И. П. Павлова и его учеников (А. Г. Иванова-Смоленского и М. К. Петровой). А. Г. Иванов-Смоленский подчеркивает, что патодинамическая структура — так называемые больные пункты — иногда полностью не исчезает, и психогенно обусловленное патологическое состояние коры больших полушарий полностью не ликвидируется. Иногда надолго остается «патодинамическая структура», отражающая содержание перенесенной психической травмы. Эти «больные» пункты становятся, таким образом, источником рецидивов.
Клинические наблюдения детской практики подтверждают и данные, полученные М. К. Петровой при изучении экспериментальных неврозов у животных, устанавливающие возможность оживления различных страхов при наличии тормозного состояния в коре больших полушарий. Так же и у детей всякое изменение жизненной ситуации, обусловливающей состояние торможения в коре, может вызвать оживление ранее перенесенных приступов страха.
При лечении неврозов страха большое значение приобретает правильная организация среды и условий воспитания ребенка. Благотворное влияние оказывает включение больного в деятельность, в среду веселых, жизнерадостных детей. Положительное влияние оказывает трудовая терапия.

В связи с новой, интересной для ребенка деятельностью повышается корковый тонус, создаются новые очаги возбуждения в коре полушарий и по закону отрицательной индукции снимаются так называемые больные пункты.
При отсутствии терапевтического эффекта от перемены обстановки и лечебно-педагогических мероприятий необходимо применить специальное лечебное воздействие. Наибольшее значение имеет лечение сном, гипнотерапия (в форме гипнотического внушения), гидротерапия (теплые ванны и души). Из медикаментозных средств лучше всего действуют бромистые препараты в комбинации с кофеином. При затяжных формах удлиненный сон, вызванный применением легких снотворных препаратов (бром, люминал), нередко дает благоприятный эффект. В течение последних лет для лечения затяжных форм невроза страха с успехом применяется аминазин. Это лечение целесообразнее проводить в условиях стационара (см. лекцию 25).
В большинстве случаев все эти мероприятия приводят к положительному эффекту; в меньшей части случаев болезнь может принять затяжной характер. Приступы невроза страха повторяются все чаще и чаще, и вне приступа страха больные становятся более тревожными, ипохондричными. При затяжном течении патологической реакции невроза страха и выраженной наклонности к рецидивам может иметь место и патологическое развитие личности.
Среди затяжных форм течения невроза страха, заканчивающихся патологическим развитием личности, можно выделить два различных клинических варианта. В первом из них в клинической картине преобладает ипохондрический симптомокомплекс (боязнь заболеть). С течением времени суживается круг интересов больного, нарастает инертность психической деятельности, больной уходит в свои болезненные переживания. Речь идет об ипохондрическом развитии личности. В другом клиническом варианте затяжного течения невроза страха клиническая картина с годами становится все более сложной. Кроме навязчивых страхов, появляются навязчивые движения, действия и поступки, навязчивые мысли и сомнения. Этой форме патологического развития, которую называют обсессивной, мы посвящаем одну из последующих лекций (см. лекцию 7).



 
« Клиническая электроэнцефалография   Клинические особенности задержки полового развития у девочек из деструктивных семей »