Начало >> Статьи >> Архивы >> Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Течение и прогноз истерии - Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Оглавление
Клинические лекции по психиатрии детского возраста
Пути развития пограничной психиатрии
Реактивные психозы и неврозы
Психическая травматизация - реактивные психозы и неврозы
Систематика реактивных состояний
Острые психогенные реакции шокового и субшокового характера
Клинические примеры психогенных реакций шокового характера
Реактивные депрессии
Реактивные параноиды
Неврастения
Течение и лечение неврастении
Невроз страха
Клиническая картина и течение невроза страха
Лечение, формы и патогенез неврозов страха
Истерия
Симптоматика истерической реакции
Течение и прогноз истерии
Лечение истерических реакций
Затяжные формы реактивных состояний
Невроз навязчивых состояний
Течение невроза навязчивых действий
Патофизиология и лечение невроза навязчивых действий
Моносимптоматические неврозы с вегетативно-соматическими расстройствами
Анорексия
Расстройства дыхания - моносимптоматические неврозы
Ночной энурез - моносимптоматические неврозы
Недержание кала - моносимптоматические неврозы
Ночной испуг
Расстройства речи - психогенные реакции
Лечение заикания
Функциональные тики - психогенные реакции
Реакция протеста
Активные реакции протеста
Течение реакции протеста
Лечение и профилактика реакции протеста
Изменение характера под влиянием неблагоприятных условий воспитания
Агрессивно-защитный тип изменения характера
Пассивно-защитный тип изменения характера
Инфантилизированный тип изменения характера
Патологические реакции в переходные возрастные периоды
Патологические реакции в первом пубертатном периоде
Патологические реакции в пубертатном периоде
Учение о психопатии
Причины психопатий
Определение понятия и диагностика психопатий
Группировка психопатий
Аномалия развития нервной системы по типу дисгармонического инфантилизма
Искаженное развитие - психопатии
Аномалия развития в связи с повреждением нервной системы на ранних этапах ее онтогенеза
Диагноз и лечение психопатий
Клиника психопатий первой группы
Возрастные различия неустойчивых психопатических личностей
Истероидные личности
Психопатические личности с ведущим синдромом псевдологии
Распознавание психопатий первой группы
Гипертимические личности
Клиническая картина гипертимической личности
Диагноз гипертимической личности
Аутичные личности
Психастенические личности
Клиника и лечение психастенических личностей
Параноики и эпилептоиды -  психастенические личности
Распознавание психопатий второй   группы
Диагноз психопатий первой и второй группы - клинические примеры
Диагноз аутичных и психопатий второй группы
Клиника психопатий третьей группы
Клиника первого варианта психопатий третьей группы
Клиника психопатий третьей группы, второй разновидности
Клиника психопатий третьей группы, третьей разновидности
Распознавание психопатий третьей группы
Распознавание психопатий третьей группы и органической психопатии с патологическим формированием характера
Психопатии третьей группы и психопатоподобные состояния при процессуальных нервно-психических заболеваниях
Психопатии третьей группы и мозговые заболевания
Клиника врожденной нервности
Патогенетическая основа врожденной нервности
Клинические проявления врожденной нервности
Диагноз врожденной нервности
Причины и профилактика врожденной нервности
Синдром неодолимых влечений и импульсивных действий
Синдром неодолимых влечений - онанизм
Пиромания
Клептомания
Дромомания
Распознавание, течение, прогноз и лечение синдромов неодолимых влечений
Психотерапия пограничных форм психических расстройств
Физиотерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Светолечение и гидротерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Медикаментозное лечение пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика неустойчивых психопатических личностей
Лечебная педагогика аутистов

Течение отдельных истерических проявлений всегда зависит от того, насколько удалось устранить причину психической травматизации. При длительных и повторных психических травмах истерические реакции принимают затяжной характер и часто рецидивируют.

Прогноз отдельных истерических проявлений зависит не только от особенностей самого симптома, но и от особенностей характера больного и условий, в которых он живет.
Изучению характерологических особенностей детей, склонных к истерической реакции, был посвящен ряд работ в отечественной и зарубежной литературе. Е. Е. Сканави посвятила изучению этого вопроса специальную работу. Автор выделяет две группы детей, наиболее часто страдающих истерическими проявлениями. В первой из них дети, обнаруживающие ряд особенностей, связанных с вегетативной и сосудистой неустойчивостью (нарушение сна, диатезы, энурез, спазмофильные припадки), физически ослабленные, с эндокринными нарушениями. Эти дети астеничны, с большим сознанием своей неполноценности, обидчивы, сенситивны. У некоторых из них отмечается также внушаемость, беспомощность, которые иногда создаются особым положением их в семье (единственные дети). Во второй группе преобладают патологические неустойчивые личности с повышенной внушаемостью и эмоциональной возбудимостью, неустойчивостью интересов. В противовес первой группе (астеничных) у них более резко выступают черты эгоцентризма, стремление к утверждению своей личности.
Основной особенностью психики таких лиц является психический инфантилизм, который проявляется прежде всего в чрезмерно повышенном внимании к самому себе. Это субъекты, которые не дошли еще до того более высокого уровня развития личности, когда поведение определяется не только личными интересами и влечениями, но и более высокими задачами, связанными с интересами коллектива. Несмотря на общительность, а иногда даже на повышенное стремление быть всегда в коллективе, они по существу никого не любят, кроме себя; в общении с другими людьми они ищут только удовлетворения ненасытной жажды похвалы и признания (клинические особенности истероидной психопатии; см. лекцию 16).

 
Это гипертрофированное чувство «я» все же не находит у таких детей полного удовлетворения, ибо наряду со стремлением быть первым у них всегда есть и страх оказаться несостоятельным. Эта неудовлетворенность лежит обычно в основе конфликтного переживания.
Важно подчеркнуть, что все отмеченные выше особенности соматического и нервно-психического склада таких детей следует рассматривать только как готовность к истерическим реакциям, но отнюдь не как ее причину. Возникновение патологической реакции истерического типа всегда связано с психической травматизацией (чаще всего в связи с конфликтной ситуацией). Конфликты у ребенка обычно возникают в связи с неудовлетворением его желаний, противоречием между желаниями и возможностями, невозможностью занять определенную позицию в коллективе, в семье, в школе.
Особенности психики, предрасполагающие к истерической реакции, очень часто возникают в связи с неправильным воспитанием ребенка. Поэтому среди факторов, способствующих возникновению истерических реакций у детей, одно из первых мест принадлежит ошибкам воспитания. Особенно пагубно влияние изнеживающего воспитания ребенка, которое приводит к возникновению у него повышенной жажды внимания, эгоцентризма, стремления к постоянной похвале. Эгоизм, неумение сочетать свои желания с интересами своих товарищей особенно часто отмечаются у детей, воспитывающихся вне детского коллектива.
Во всех тех случаях, когда истерическая реакция возникает у ребенка, нормального по своему психическому складу, прогноз сравнительно благоприятен, тогда как при наличии выраженных черт патологического характера прогноз значительно ухудшается. В том случае, когда истерические реакции приобретают повторный, затяжной характер, речь идет уже не об истерической реакции, а об истерическом развитии личности. Последнее чаще наблюдается при наличии дополнительных соматогенных факторов (хроническая инфекция, интоксикация, травма).

Девочка 15 лет поступила в клинику в состоянии полного мутизма и с параличами обеих ног и правой руки.
Отец страдал алкоголизмом, часто менял работу, переезжал с места на место, не мог обеспечить семью, мало заботился о детях.
Больная от первой беременности. Беременность и роды матери протекали нормально. Девочка стала ходить на 2-m году жизни; речь развивалась нормально, без задержки. Посещала детский сад. Была шаловлива, непослушна, большая лакомка. В школу пошла 7 лет; переходила из класса в класс; ко времени заболевания была в 5-м классе. Девочка средних способностей, достаточно развитая, живая, но очень капризная, настойчивая, грубая, требовательная. Училась посредственно, часто ссорилась с подругами в школе. Стремилась к первому месту, командованию.
Во время болезни матери девочка в возрасте 10—11 лет была определена в детский дом, где она прожила около 2 лет с перерывами. В детском доме предъявляла повышенные требования, была груба и неуживчива. 

Моча, а также кровь (гемоглобин, число эритроцитов, формула) в норме. РОЭ 11 мм в час. Реакция Вассермана в крови отрицательная. Спинномозговая жидкость: белка 0,03%, цитоз 10/3, реакция Вассермана отрицательная. Специфические реакции на бруцеллез:проведенная в Москве в Институте имени И. И. Мечникова реакция Райта с культурами бацилл Байга и микрококка мальтийской лихорадки отрицательная.
В отделении в первые дни девочка оставалась в постели, читала книги. С первых же дней больные стали часто группироваться вокруг нее, уделяя ей много внимания. Девочка легко общалась с детьми, прибегая иногда к блокноту. Уже через несколько дней она обнаружила желание принимать участие в школьных занятиях, прогулках. Ее перенесли

на руках к столу. К школьным занятиям она вначале относилась очень серьезно, добивалась хорошей оценки, огорчалась, когда делала ошибки. Сразу же стала проявлять крайнюю раздражительность, капризность, требовательность, подчеркивала свое нежелание подчиняться режиму. По отношению к врачу и всему персоналу приняла враждебно-оборонительную позицию, старалась как можно выразительнее, показать презрение и недовольство; могла бросить чем попало, замахивалась на детей и персонал.
Преобладающее настроение угрюмо-раздражительное, недовольное, грубо-требовательное. Интересы сужены, стремится всеми способами добиться превосходства над другими.

Оценив состояние больной как истерическую реакцию, мы решили провести психотерапию.

Больная не могла пользоваться речью, поэтому своеобразную трудность представлял собой первый подготовительный период, очень важный для всякой психотерапии: требовалось узнать как можно больше о жизни больной, выявить, каковы ее думы о будущем. Одновременно первоочередной задачей было установление правильных взаимоотношений между больной и врачом. Надо было преодолеть враждебность к врачам, которая имелась у девочки при поступлении в больницу. Высказывалось полное сочувствие к ее многострадальной жизни, подчеркивалось наше доверие к ней, оказывалось ей много мелких услуг. Таким образом, был выработан в конце концов во взаимоотношениях с врачом принцип «взаимного доверия». Такие же беседы велись и дальше все время лечения, в течение которого у бальной нередко прорывались опять приступы прежней подозрительности, настороженности: «Вы не верите мне, считаете меня притворщицей». Все это сопровождалось плачем, озлоблением, угрозами. Эти настроения каждый раз изживались больной очень медленно.
Первое время ей не назначили никакого лечения, ничего не обещали в смысле «излечения». Ей было сказано, что мы изучим болезнь и тогда решим вопрос, возьмемся ли ее лечить. Это создало у самой больной настроение ожидания, тревоги. За это время она входила в колею жизни детского коллектива клиники. Со стороны других детей она видела проявления большой привязанности к персоналу, дружбы с врачом. Во время обходов в присутствии девочки тепло вспоминали случаи излечения особо тяжелобольных, рассказывали об их удачном устройстве в жизни после выписки из больницы, о продолжающейся связи их с персоналом больницы. Этот подготовительный период длился неделю.
Было решено вначале восстановить ходьбу. При назначении лечения исходили из двух принципов: 1) безусловно отвергли все, что причиняет боль; 2) искали что-нибудь такое, что не применялось раньше к больной в больницах, где она лежала. Так как в недействующих конечностях отмечалась некоторая атрофия, мы остановились на массаже, тем более, что массаж был еще неизвестен больной. Массаж и пассивные движения должны были дать хорошую подготовку к активным движениям. Больную ознакомили с планом лечения, отнюдь не проявляя уверенности в успехе. И это было в данном случае необходимо,. так как всякая уверенность со стороны врача вызывала бы обязательное желание противодействовать, доказать, что «врач ничего не умеет». Наоборот, ей все время твердили, что успех зависит исключительно от нее самой, от умения ее организма восстанавливать функции и т. д., но сроки при этом ставили заведомо жесткие и краткие: «залеживаться у нас никак нельзя. Попробуем 15 дней; если лечение окажется действенным, ходьба должна восстановиться полностью за это время».
Массаж нижних конечностей проводили одновременно с пассивными движениями.

Уже через несколько дней перешли к активным движениям в ногах с замаскированной помощью. Понемногу больная стала сгибать и разгибать колени, бедра, производила некоторые движения в стопах. Через 2 недели девочка первый раз стала на ноги и, поддерживаемая с двух сторон персоналом, подошла к столу. Через 3 дня она получила палку для помощи при ходьбе и с этого времени стала делать быстрые успехи. Еще через 5—6 дней палка была оставлена. Больная ходила хорошо, поднималась на лестницу и т. д.
В течение всего этого времени продолжались ежедневные дружеские беседы с больной, во основная тема их была уже другая: они должны были принести успокоение насчет будущего, пробудить волю к здоровой жизни.
Все эти дни начала ходьбы девочка была чрезвычайно раздражительна, озлоблена, агрессивна, швырнула палку в старшую сестру, временами не допускала к себе врача. Через несколько дней с трудом удалось наладить прежний контакт. Тогда все внимание; было перенесено на речь. Больной было сказано, на этот раз уже с полной категоричностью, что ей будет сделано четыре ингаляции, после чего речь восстановится, и что речь должна вернуться не постепенно после упражнений, а сразу: она сразу начнет говорить свободно. Так как через 5 дней после начала ингаляций больная не заговорила, с ней начали проводить упражнения в громком произношении слов по букварю, причем больная читала, как начинающий обучаться чтению по слогам, потом стала произносить шепотом отдельные слова; через 3 дня заговорила вдруг хорошо, вначале как будто чуть заикалась, потом речь полилась неудержимым потоком.
Девочка говорила непрерывно в течение полутора суток. У нее оказался очень громкий, жесткий, глуховатый голос. Всю ночь не заснула, возбужденно продолжая говорить. Затем постепенно речевой поток прекратился.
После этого восстановление остальных функций пошло уже совсем быстро. После нескольких сеансов массажа и активных упражнений больная все начала делать правой рукой. Для упражнений дали ей гитару, рукоделия и т. д. И опять каждый раз, когда она принуждена была «сдавать» свое сопротивление, это сопровождалось сильным озлоблением, раздражительностью, агрессивностью в отношении персонала.
Наряду с этим отмечалась большая внушаемость. Девочка легко воспринимала ряд психопатологических феноменов окружающих ее больных, проявлялось то подобие сумеречного состояния, то насильственный смех и т. д.
При психологическом исследовании, после того как девочка заговорила, выявлено: интеллектуальные данные нормальные при очень медленном вхождении в работу, невысокая словесная память при очень хорошей зрительной. Внимание резко сужено по объему. При затруднениях в работе проявлялась сильная раздражительность с полной невозможностью сдерживаться. Экспериментально выявилась также повышенная эффективность:  в ассоциативном эксперименте на комплексных словах отмечены длительные задержки, сопровождавшиеся неприятными переживаниями.
Была выписана в хорошем состоянии.
По катамнестическим данным, девушка в настоящее время здорова, работает в качестве медицинской сестры в детском туберкулезном учреждении в Андижане.

Мы не останавливаемся подробно на клиническом анализе данной истории болезни. Диагностика протрагированной истерической реакции (у истероидной личности) не представляла для нас сомнений уже в первые дни поступления больной в клинику. Благоприятный эффект психотерапевтического вмешательства подтверждает эту диагностику. Не противоречит диагнозу и наличие остаточных явлений бруцеллезной инфекции. В настоящем курсе лекций уже неоднократно подчеркивалось, какое большое значение имеет соматогенный фактор для возникновения психогенной реакции.
Необходимо отметить, что такие хронически протекающие инфекции, как бруцеллез, ревматизм, поражающие церебрально-сосудистый аппарат, нередко обусловливают такие же функционально-динамические нарушения высшей нервной деятельности, какие характерны для истерии (повышенная тормозимость корковой деятельности при доминировании подкорковой, наклонность к возникновению гипноидных состояний). «Выбор» формы проявлений истерической реакции в данном случае также не был случайным: бруцеллезное заболевание суставов фиксировало внимание девочки на данном органе.
Можно предположить, что в развитии истерических черт характера у нашей больной большая роль принадлежит неблагоприятным условиям жизни, тяжелым переживаниям девочки в связи с постоянным ущемлением ее повышенного самолюбия.
Основной интерес данного случая в благоприятном терапевтическом эффекте психотерапии, несмотря на длительный, затяжной характер истерической реакции. Причину терапевтического успеха мы склонны видеть в том, что лечащий врач (Д. Л. Эйнгорн) хорошо использовал клиническое правило: лечить не синдром, а болезнь, и очень внимательно и систематически проводил психотерапевтические мероприятия.



 
« Клиническая электроэнцефалография   Клинические особенности задержки полового развития у девочек из деструктивных семей »