Начало >> Статьи >> Архивы >> Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Анорексия - Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Оглавление
Клинические лекции по психиатрии детского возраста
Пути развития пограничной психиатрии
Реактивные психозы и неврозы
Психическая травматизация - реактивные психозы и неврозы
Систематика реактивных состояний
Острые психогенные реакции шокового и субшокового характера
Клинические примеры психогенных реакций шокового характера
Реактивные депрессии
Реактивные параноиды
Неврастения
Течение и лечение неврастении
Невроз страха
Клиническая картина и течение невроза страха
Лечение, формы и патогенез неврозов страха
Истерия
Симптоматика истерической реакции
Течение и прогноз истерии
Лечение истерических реакций
Затяжные формы реактивных состояний
Невроз навязчивых состояний
Течение невроза навязчивых действий
Патофизиология и лечение невроза навязчивых действий
Моносимптоматические неврозы с вегетативно-соматическими расстройствами
Анорексия
Расстройства дыхания - моносимптоматические неврозы
Ночной энурез - моносимптоматические неврозы
Недержание кала - моносимптоматические неврозы
Ночной испуг
Расстройства речи - психогенные реакции
Лечение заикания
Функциональные тики - психогенные реакции
Реакция протеста
Активные реакции протеста
Течение реакции протеста
Лечение и профилактика реакции протеста
Изменение характера под влиянием неблагоприятных условий воспитания
Агрессивно-защитный тип изменения характера
Пассивно-защитный тип изменения характера
Инфантилизированный тип изменения характера
Патологические реакции в переходные возрастные периоды
Патологические реакции в первом пубертатном периоде
Патологические реакции в пубертатном периоде
Учение о психопатии
Причины психопатий
Определение понятия и диагностика психопатий
Группировка психопатий
Аномалия развития нервной системы по типу дисгармонического инфантилизма
Искаженное развитие - психопатии
Аномалия развития в связи с повреждением нервной системы на ранних этапах ее онтогенеза
Диагноз и лечение психопатий
Клиника психопатий первой группы
Возрастные различия неустойчивых психопатических личностей
Истероидные личности
Психопатические личности с ведущим синдромом псевдологии
Распознавание психопатий первой группы
Гипертимические личности
Клиническая картина гипертимической личности
Диагноз гипертимической личности
Аутичные личности
Психастенические личности
Клиника и лечение психастенических личностей
Параноики и эпилептоиды -  психастенические личности
Распознавание психопатий второй   группы
Диагноз психопатий первой и второй группы - клинические примеры
Диагноз аутичных и психопатий второй группы
Клиника психопатий третьей группы
Клиника первого варианта психопатий третьей группы
Клиника психопатий третьей группы, второй разновидности
Клиника психопатий третьей группы, третьей разновидности
Распознавание психопатий третьей группы
Распознавание психопатий третьей группы и органической психопатии с патологическим формированием характера
Психопатии третьей группы и психопатоподобные состояния при процессуальных нервно-психических заболеваниях
Психопатии третьей группы и мозговые заболевания
Клиника врожденной нервности
Патогенетическая основа врожденной нервности
Клинические проявления врожденной нервности
Диагноз врожденной нервности
Причины и профилактика врожденной нервности
Синдром неодолимых влечений и импульсивных действий
Синдром неодолимых влечений - онанизм
Пиромания
Клептомания
Дромомания
Распознавание, течение, прогноз и лечение синдромов неодолимых влечений
Психотерапия пограничных форм психических расстройств
Физиотерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Светолечение и гидротерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Медикаментозное лечение пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика неустойчивых психопатических личностей
Лечебная педагогика аутистов

Анорексия у детей может быть обусловлена различными соматогенными и психогенными факторами (нередко сочетанием тех и других), однако к неврозам относится только последняя, психогенная, анорексия.
Патофизиологическая сущность неврогенной анорексии у детей изучалась Н. И. Красногорским и его учениками (А. И. Махтингер и С. Л. Левин). В основу исследований были положены данные И. П. Павлова об основных закономерностях деятельности так называемого пищевого центра.
Изучение условных пищевых рефлексов у детей проводилось также В. М. Бехтеревым, Η. М. Щеловановым, Н. И. Касаткиным. По данным Н. И. Касаткина, первый натуральный условный пищевой рефлекс образуется в возрасте 10—20 дней. Позднее, в конце 3-го и начале 4-го месяца жизни, в результате многократных сигналов со зрительного рецептора на базе безусловного сосательного рефлекса образуется натуральный условный зрительный пищевой рефлекс.

Пользуясь особым методом изучения условных слюнных рефлексов у детей без наложения фистулы на слюнную железу, Н. И. Красногорский изучил различные факторы внешней и внутренней среды организма, обусловливающие расстройство аппетита у детей. Н. И. Красногорский подчеркивает связь анорексии с нарушением функций слюнных желез, с недостаточным содержанием соляной кислоты в желудочном соке. При сниженном выделении слюны дети с трудом глотают пищу. Обычно эти нарушения сочетаются и с расстройством жевания; таким образом, самый акт еды труден для этих детей, они с большим усилием пережевывают пищу, не могут ее проглотить, предпочитают жидкую пищу. Причиной анорексии могут быть также хронические состояния интоксикации, гельминтозы, различные инфекции. Немалое значение в возникновении анорексии имеет и патологическое состояние желудочно-кишечного тракта (диспепсии), гипер- и гиповитаминозы.

Причины анорексии у детей изучались и клиницистами. На основании данных, полученных при обследовании 500 детей грудного и раннего возраста, Μ. Т. Дайхес приходит к выводу, что исходным моментом для развития неврогенной анорексии в подавляющем большинстве случаев является включение в пищевой рацион блюд физиологического прикорма.

Наблюдения показывают, что пищевая реакция на предлагаемое ребенку блюдо прикорма нередко может быть отрицательной. Автор объясняет эту отрицательную реакцию наличием защитно-оборонительного рефлекса по отношению к предлагаемым блюдам как к незнакомым предметам. Отрицательный пищевой рефлекс на блюда прикорма некоторое время может носить характер пассивной защиты (ребенок не тянется к предлагаемому блюду). В дальнейшем в результате повторных и настойчивых попыток накормить ребенка этот отрицательный пищевой рефлекс приобретает характер активной защиты.

Принудительное кормление ребенка нередко заканчивается рвотой. Естественно, что под влиянием такого принудительного кормления снижается возбудимость пищевого центра. При неправильном поведении родителей, стремящихся преодолеть сопротивление ребенка, отрицательный условный пищевой рефлекс все более закрепляется и связывается со всем комплексом еды: всякая еда вызывает у ребенка отрицательную реакцию.
Анорексия может быть также ведущим синдромом в картине общей невротической реакции. Наряду с анорексией у этих детей отмечаются чрезмерная впечатлительность, капризы, упрямство, иногда повышенная раздражительность, пугливость и др. В подобных случаях анорексия обнаруживается очень рано и чаще сопровождается привычной рвотой.
Иллюстрацией сказанного может служить следующая выдержка из истории болезни.

Девочка 4 лет. Жалобы: плохо ест, рвота после еды, капризна, плохо спит. Бытовая обстановка тяжелая: родители разошлись, но отец проживает в той же комнате, скандалит, восстанавливает девочку против матери. Родилась девочка досрочно, 8 месяцев, в ягодичном предлежании; применялось наложение щипцов, наркоз. Родилась в состоянии асфиксии, слабой; после рождения была желтуха. В грудном возрасте частое срыгивание, диспепсия, стоматит. В 3 года перенесла воспаление легких, скарлатину, корь. С раннего детства девочка никогда не просит есть, «ест со слезами». Рвота по нескольку раз в день после еды. Рвота бывает и при плаче, и при ушибе. По ночам страхи, просыпается, плачет, чего-то боится. Вне дома чувствует себя лучше (в деревне рвоты совсем не было). В яслях, в детском саду, которые посещала неохотно, рвота отмечается ежедневно.
Физическое состояние: по возрасту отстает в физическом развитии, очень бледна. Внутренние органы без отклонений. Асимметричный череп. Со стороны нервной системы резко выраженных органических симптомов нет. В санатории долго скучала по матери, просилась домой, освоилась не сразу, потом подружилась с детьми. (Приветлива, ласкова, заботится о других больных детях. Вначале ела неохотно, очень медленно, с трудом проглатывала пищу. Однако рвота была только один раз, при поступлении. Постепенно стала есть лучше и быстрее. Охотно садилась за стол, когда приносили еду. В стационаре чувствовала себя хорошо, посвежела, повеселела, исчезла рвота, стала хорошо спать.

Нередко расстройство аппетита возникает в связи с острой психической травмой. После сильного испуга дети становятся более вялыми, подавленными и плохо едят. Эти формы психогенной анорексии обычно недлительны.
Более выраженная форма анорексии связана с подострой или длительной психической травмой ситуационного характера. Так, при ревности к родившемуся младшему члену семьи отказ от еды служит для ребенка одним из путей привлечения к себе внимания старших.

Мальчик 4 лет. Был единственным ребенком в семье. Воспитывается матерью и бабушкой, которые его очень балуют. Капризен, легко возбудим. После рождения брата стал раздражителен, появились аффективные вспышки, стал отказываться от еды, плакал, кричал во время кормления. Требовал, чтобы унесли из дому маленького. Такое состояние продолжалось около месяца. Постепенно он привык к своему брату, стал спокойнее, наладился аппетит.

Причиной анорексии могут быть и другие травмирующие ситуации — поступление в детский сад и связанная с этим перемена жизненного уклада, разлука с родными. Дети отказываются есть в детском саду; у некоторых из них после каждой еды возникает рвота. Такая реакция на поступление в детский сад бывает чаще у детей с плохой моторикой, медлительных, плохо приспособляющихся к новым условиям.
Примером возникновения анорексии, обусловленной неприятной эмоцией в связи с трудной жизненной ситуацией, может служить следующее наблюдение.

У девочки 5-лет, всегда впечатлительной, возбудимой, самолюбивой, при поступлении в детский сад появился отказ от еды, сопровождающийся рвотой после каждого приема пищи. Расстройство аппетита продолжается в течение месяца, девочка худеет (соматическое обследование не выявляет каких-либо отклонений со стороны внутренних органов). Как установлено, в домашних условиях девочка ест удовлетворительно, рвоты нет. При более подробном опросе воспитательницы удалось узнать, что девочка медленно ест и всякий раз во время еды дольше других детей задерживается за столом, за что получает порицание. По совету врача воспитатели детского сада изменили свои меры воздействия по отношению к девочке, выбрали ее санитаром детской группы, чем девочка была очень довольна. Рвота прекратилась.

В данном случае причиной анорексии было конфликтное состояние в связи с трудной для девочки ситуацией в детском саду. Когда ситуация изменилась, анорексия и рвота ликвидировались (наряду с этим известны случаи, когда длительная анорексия, бывшая в домашних условиях, быстро ликвидировалась при переводе ребенка в детский сад или санаторий).
Очень частой причиной психогенной анорексии являются различные ошибки воспитания. Ребенку предъявляют большие требования, он стеснен в своей свободе, ему запрещают играть с детьми; двигаться. Как было указано выше, большое значение в происхождении анорексии у детей имеет неправильное кормление. Излишняя фиксация внимания на процессе еды, постоянные уговоры, рассказывание сказок или угрозы наказанием, запугивания «букой», насильственное кормление — все эти ошибочные воспитательные приемы приводят к анорексии, к отказу ребенка от еды. У некоторых детей отказ от еды является выражением протеста против насильственного кормления или каких-либо запретов (ребенок не ест из-за негативизма, чтобы этим «наказать» старших).

Чаще всего психогенная анорексия наблюдается у детей ясельного и дошкольного возраста. При тяжело протекающем пубертатном периоде нередко отмечается анорексия, которую следует отличать от нередко наблюдающихся отказов от еды, мотивируемых боязнью потолстеть. Некоторые авторы относят и эти последние формы к психогенной анорексии. Однако название «анорексия» здесь условно, так как аппетит обычно не страдает у этих подростков (подробнее об этой разновидности затяжных реактивных состояний пубертатного периода см. лекцию 11).
Как было указано выше, привычная рвота у детей младшего (ясельного и дошкольного) возраста часто связана с анорексией и с отказом от глотания густой или твердой пищи. При всяком насильственном кормлении, а иногда и при кормлении жидкой пищей появляется рвота, если в жидкую пищу попадает пенка, комочек каши.

Мальчик 2,5 лет. Мать легко возбудимая, раздражительная. В семье матери имеются психически больные. Беременность протекала с резким токсикозом, роды были нормальными. До года мальчик был спокойным. В возрасте 1 года 2 месяцев помещен в больницу по поводу пневмонии. В больнице все время кричал, перестал спать. По выписке из больницы появилась рвота после приема твердой пищи, отказывается ее глотать. При насильственном кормлении отмечаются аффективные вспышки. При обследовании обнаружено нормальное интеллектуальное развитие, достаточный запас слов. Ребенок легко возбудим, пуглив. Боится всего нового, упрям, непослушен.

У детей более старшего возраста привычная рвота возникает и вне связи с расстройством аппетита как психогенная реакция на какое-то неприятное переживание во время еды (невкусная, «противная» ребенку пища, плохой запах, подавился чем-то и др.). Хотя психогенный момент, вызывающий рвоту, ликвидирован, рвота повторяется всякий раз при наличии раздражителя, сходного с первоначальным; привычная рвота чаще всего возникает по механизму патологически упрочившейся условной связи.
Предрасполагающие факторы в возникновении этой формы моносимптоматических неврозов — это врожденная нервность, повышенная возбудимость вегетативной нервной системы, наличие остаточных явлений после перенесенного коклюша, наклонность к диатезам и эксплозивным реакциям, спазмофилия. Признаки повышения возбудимости отмечаются и в психическом состоянии этих детей. Они впечатлительны, пугливы, раздражительны, неустойчивы в своем поведении, обнаруживают наклонность к страхам при виде незнакомых предметов.
Клиническим примером может служить следующая история болезни.

Мальчик 6 лет был направлен в детский психоневрологический диспансер с жалобами на частую рвоту. Легко возбудим, плаксив, всего боится, сон неспокойный, часто просыпается; иногда — ночные испуги, в содержании которых воспроизводятся события дня. Отец и мать легко возбудимые, нервные люди. Семья дружная, домашняя обстановка удовлетворительная. Мальчик — единственный ребенок в семье. Роды длительные, с помощью щипцов. Недлительная асфиксия. Вскармливался искусственно. Раннее развитие хорошее, ходить и говорить отдельные слова стал до года. С 6 месяцев, после противодифтерийной прививки, появились спазмофильные приступы. В дальнейшем приступы повторялись при появлении незнакомых предметов. Одновременно с приступом у мальчика возникала рвота, вначале после приема пищи, а в дальнейшем вне связи с пищей. После 3 лет приступы спазмофилии исчезли, но рвота повторялась, возникая всякий раз в связи с каким-нибудь волнением. При посторонних мальчик никогда не ест, так как бывает рвота.
При обследовании обнаруживается повышенная потливость, усиленные вазомоторные реакции, незначительное повышение коленных рефлексов. Интеллект хороший, богатая по запасу слов речь, не по возрасту серьезен и самостоятелен в суждениях. Сам жалуется, что при волнении, тревоге часто наступает рвота, «в груди что-то вертится».

В данном случае у мальчика с повышенной возбудимостью вегетативной нервной системы и спазмофильным диатезом при появлении незнакомых предметов (испуг!) возникают спазмофильные припадки и рвота. В дальнейшем рвота возникает при всяком волнующем событии, неожиданном впечатлении.
Н. И. Красногорский указывает, что у невропатических детей рвотный рефлекс образуется с чрезвычайной быстротой. В некоторых случаях однократной рвоты оказывается достаточно, чтобы все раздражения, действующие на ребенка в данный момент (как, например, вид и запах пищи, окружающие предметы, наконец, слова), образовали связь с рвотным центром. Но насколько быстро образуется условный рефлекс, настолько же он с трудом угасает.
У ребенка, неохотно посещающего школу, нередко наблюдается привычная рвота перед уходом в школу.
Примером может служить следующая история болезни.

Мальчик 7,5 лет был направлен в детский психоневрологический диспансер с жалобами на приступы рвоты по утрам перед уходом в школу. Мальчик — единственный ребенок в семье. Беременность матери протекала тяжело, с явлениями токсикоза, с частой рвотой. Ребенок родился в асфиксии, был обмотан пуповиной. Раннее развитие нормальное. Перенес скарлатину, коклюш, воспаление легких. Рос слабым, всегда был пониженный аппетит, плохой сон. По характеру мальчик тихий и застенчивый, интеллектуально хорошо развитый. В школу пошел 7 лет. Неохотно ее посещал, боялся новой обстановки, шумных игр детей. В первый день вернулся домой с головной Тюлью, жаловался на тошноту. С тех пор каждый день перед уходом в школу рвота или тошнота. Мать водила мальчика в школу насильно. По возвращении из школы рвоты не отмечалось, но аппетит был резко снижен, мальчик сильно похудел. Был направлен в психоневрологический диспансер. При обследовании со стороны внутренних органов и нервной системы отклонений не обнаружено, отмечена лишь резкая потливость, двигательное беспокойство: суетлив, непоседлив. В беседе с врачом вежлив, приветлив. Обнаруживает достаточный для его возраста запас знаний, несколько рассеян. Мальчик был принят в дневной стационар диспансера, где принимал активное участие в школьных занятиях. В стационар ходил охотно. Рвоты ни разу не отмечалось ни в стационаре, ни дома. После месячного пребывания в дневном стационаре стал охотно посещать школу. Рвоты больше не наблюдалось.

В данном случае речь идет о привычной рвоте у школьника, испытывавшего страх перед новой обстановкой в школе. По данным Н. И. Красногорского, рвота школьников отнюдь не всегда связана со страхом перед школой (дети хорошо учились и любили школу); рвотный акт, по его мнению, вызывается одним лишь возбуждением от ожидания привычной рвоты.
В некоторых случаях наклонность к привычной рвоте возникает в связи с перенесенным соматическим заболеванием. В этом отношении особенно велика роль таких длительных инфекционно-аллергических заболеваний, как ревматизм. Но и в этих случаях нельзя исключить роли психогенного фактора. У эгоцентричных подростков механизм привычной рвоты нередко используется для привлечения внимания к себе.
Для правильного лечения психогенной анорексии и рвоты требуется прежде всего выяснить их причины и устранить часто имеющие место неправильности воспитания. Надо разъяснить родным, какой большой вред имеет для ребенка неправильное поведение взрослых во время его кормления. Родные должны знать, что постоянные уговоры при отказе от еды, принуждение в конце концов создают у ребенка отвращение к еде и что нормальный голод часта является основной мерой стимуляции аппетита ребенка и борьбы с его отрицательным отношением к еде.
Необходимо рекомендовать родителям, чтобы еда ребенку предлагалась в определенные сроки; если ребенок отказывается, не следует его уговаривать, а в очередной срок кормления надо снова поставить еду на стол и предложить ему поесть, не обращая особого внимания на его отказ. У некоторых детей с длительными невротическими состояниями отказ от еды бывает упорным и трудно излечим в домашней обстановке. В этих случаях наиболее целесообразно поместить ребенка в детский коллектив (детский сад, особая группа или санаторий). Перемена обстановки, пребывание в детском коллективе способствуют ликвидации анорексии.



 
« Клиническая электроэнцефалография   Клинические особенности задержки полового развития у девочек из деструктивных семей »