Начало >> Статьи >> Архивы >> Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Ночной энурез - моносимптоматические неврозы - Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Оглавление
Клинические лекции по психиатрии детского возраста
Пути развития пограничной психиатрии
Реактивные психозы и неврозы
Психическая травматизация - реактивные психозы и неврозы
Систематика реактивных состояний
Острые психогенные реакции шокового и субшокового характера
Клинические примеры психогенных реакций шокового характера
Реактивные депрессии
Реактивные параноиды
Неврастения
Течение и лечение неврастении
Невроз страха
Клиническая картина и течение невроза страха
Лечение, формы и патогенез неврозов страха
Истерия
Симптоматика истерической реакции
Течение и прогноз истерии
Лечение истерических реакций
Затяжные формы реактивных состояний
Невроз навязчивых состояний
Течение невроза навязчивых действий
Патофизиология и лечение невроза навязчивых действий
Моносимптоматические неврозы с вегетативно-соматическими расстройствами
Анорексия
Расстройства дыхания - моносимптоматические неврозы
Ночной энурез - моносимптоматические неврозы
Недержание кала - моносимптоматические неврозы
Ночной испуг
Расстройства речи - психогенные реакции
Лечение заикания
Функциональные тики - психогенные реакции
Реакция протеста
Активные реакции протеста
Течение реакции протеста
Лечение и профилактика реакции протеста
Изменение характера под влиянием неблагоприятных условий воспитания
Агрессивно-защитный тип изменения характера
Пассивно-защитный тип изменения характера
Инфантилизированный тип изменения характера
Патологические реакции в переходные возрастные периоды
Патологические реакции в первом пубертатном периоде
Патологические реакции в пубертатном периоде
Учение о психопатии
Причины психопатий
Определение понятия и диагностика психопатий
Группировка психопатий
Аномалия развития нервной системы по типу дисгармонического инфантилизма
Искаженное развитие - психопатии
Аномалия развития в связи с повреждением нервной системы на ранних этапах ее онтогенеза
Диагноз и лечение психопатий
Клиника психопатий первой группы
Возрастные различия неустойчивых психопатических личностей
Истероидные личности
Психопатические личности с ведущим синдромом псевдологии
Распознавание психопатий первой группы
Гипертимические личности
Клиническая картина гипертимической личности
Диагноз гипертимической личности
Аутичные личности
Психастенические личности
Клиника и лечение психастенических личностей
Параноики и эпилептоиды -  психастенические личности
Распознавание психопатий второй   группы
Диагноз психопатий первой и второй группы - клинические примеры
Диагноз аутичных и психопатий второй группы
Клиника психопатий третьей группы
Клиника первого варианта психопатий третьей группы
Клиника психопатий третьей группы, второй разновидности
Клиника психопатий третьей группы, третьей разновидности
Распознавание психопатий третьей группы
Распознавание психопатий третьей группы и органической психопатии с патологическим формированием характера
Психопатии третьей группы и психопатоподобные состояния при процессуальных нервно-психических заболеваниях
Психопатии третьей группы и мозговые заболевания
Клиника врожденной нервности
Патогенетическая основа врожденной нервности
Клинические проявления врожденной нервности
Диагноз врожденной нервности
Причины и профилактика врожденной нервности
Синдром неодолимых влечений и импульсивных действий
Синдром неодолимых влечений - онанизм
Пиромания
Клептомания
Дромомания
Распознавание, течение, прогноз и лечение синдромов неодолимых влечений
Психотерапия пограничных форм психических расстройств
Физиотерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Светолечение и гидротерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Медикаментозное лечение пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика неустойчивых психопатических личностей
Лечебная педагогика аутистов

Моносимптоматические формы неврозов с синдромом ночного энуреза чаще наблюдаются у детей школьного возраста. У подростков они встречаются относительно редко.

Патофизиологический механизм, лежащий в основе ночного недержания мочи, еще недостаточно изучен. Для объяснения его было предложено много теорий, из которых ни одну нельзя считать общепринятой.

Ряд авторов указывает на большую глубину сна как на причину ночного недержания мочи, но остается неясным, что лежит в основе такого глубокого сна. Подчеркивается значение гормональных расстройств в патогенезе ночного энуреза, нарушение функций различных эндокринных и щитовидной желез, надпочечника и прежде всего гипофиза (М. Г. Жислин). Большое внимание уделяется расстройству вегетативной нервной системы. А. А. Колтыпин склонен объяснять ночной энурез как одно из проявлений гиперваготонии.
Большинство авторов при решении вопроса о причинах ночного недержания мочи и патогенетических механизмах, лежащих в его основе, главную роль отводит нарушениям функций различных отделов нервной системы. Фиксировалось внимание на периферических отделах пузырной иннервации (атоническое состояние наружного сфинктера, чрезмерная возбудимость задней стенки уретры). Одно время ведущую роль приписывали недостаточности регуляции этой функции в связи с нарушением проводимости импульса к ядрам спинного мозга. Подчеркивалось значение spinae bifidae.
За последние десятилетия в связи с исследованиями рентгенологов (доказывающих, что spina bifida — очень распространенное явление и у здоровых субъектов, не страдающих ночным недержанием мочи) эта теория встречает все меньше сторонников.
Были высказаны соображения о ведущей роли корковых центров, регулирующих функции произвольного мочеиспускания. Исходя из этой теории, некоторые авторы видели причину энуреза в том, что при сильном торможении коры не образуется «сторожевого пункта». При глубоком сне «сторожевой пункт» заторможен. Данные о большой глубине сна подтверждаются наблюдениями детской клиники; эти дети не скоро засыпают, но спят глубоко и с большим трудом пробуждаются.
Корковая теория хорошо объясняет патогенез наиболее тяжелых форм недержания мочи у больных, страдающих органическими мозговыми заболеваниями (преимущественно передних отделов головного мозга) либо выраженными формами психического недоразвития (тяжелые степени олигофрении). Однако патогенез моносимптоматических форм невроза с синдромом ночного недержания мочи не имеет ничего общего с этими тяжелыми органическими формами энуреза.
За последние десятилетия все больше внимания привлекает к себе теория, подчеркивающая, что в патогенезе ночного недержания мочи ведущую роль играют расстройства функций диэнцефальных центров мочеиспускания. При нарушенной деятельности диэнцефальиых центров страдает регуляция функций тонуса мускулатуры пузыря, и мочеиспускание протекает во сне. Если фиксировать внимание на этом важном звене в регуляции функции мочеиспускания, то становится более понятным и ряд других патогенетических механизмов энуреза, а именно: значение гормональных расстройств (дисфункции задней доли гипофиза), роль вегетативной нервной системы.
Важно, однако, подчеркнуть, что функция диэнцефальных центров мочеиспускания находится под постоянным контролем коры. При нарушении регуляции со стороны коры создаются условия для неупорядоченных и несвоевременных реакций в пузырной иннервации.

Следовательно, для обеспечения нормального произвольного акта мочеиспускания требуется согласованная деятельность различных инстанций нервной системы, начиная с периферической (пузырной иннервации) и кончая регулирующей, контролирующей деятельностью коры. Эта сложная система, регулирующая произвольное мочеиспускание у детей младшего возраста, еще функционально несовершенна и легко нарушается.
Вопросы этиологии энуреза также привлекали к себе внимание различных авторов. Одни подчеркивали значение аномалий самого мочеиспускательного тракта, другие ставили акцент на рефлекторных раздражениях (глисты, аденоиды). Значительное число исследователей рассматривало энурез как аномалию нервно-психической сферы. Представители психоаналитической теории Фрейда рассматривают энурез как сексуальный невроз, близко стоящий к онанизму. Наиболее часто энурез рассматривается как одно из проявлений невропатической конституции, причем невропатия определяется как врожденное болезненное состояние нервной системы, характеризующееся расстройством в области вегетативной иннервации.

Бартел Холлгрен (Bertil Hallgren) посвящает этой проблеме специальное клинико-генетическое исследование. Было обследовано 220 пробандов и их семьи (братья, сестры и родители), всего 932 человека. Из них в период исследования 402 страдали энурезом. Это число составляется из 229 пробандов и 173 «вторичных» случаев (братья, сестры и родители пробанда). 41% пробандов и 28% страдающих энурезом братьев и сестер отнесены к группе трудных детей с дефектами поведения. У 40% детей был отмечен глубокий сон. По данным автора, глубокий сон у детей, страдающих энурезом, наблюдается чаще, чем среди не страдающих этим заболеванием братьев и сестер пробанда. Автор отмечает, что с точки зрения этиологии ночной энурез считается неоднородным заболеванием. Однако с высокой степенью вероятности можно говорить о том, что имеется «ядерная» группа, где ночной энурез является наследственным. Однако степень и частота проявления этого признака могут быть модифицированы факторами окружающей среды. Вопрос о наследственной обусловленности энуреза изучался также С. И. Петровским. Автор рассматривал энурез как наследственное заболевание, в основе которого лежит аномалия развития в области иннервации мочевого пузыря. Поскольку энурез почти всегда с течением времени проходит даже без лечения, Петровский полагает, что указанная аномалия выравнивается с развитием организма. Автор считает, что проявление энуреза, обусловленное наследственными факторами, в дальнейшем осложняется психогенными наслоениями по типу условнорефлекторных. Условный рефлекс разрушается со временем.

Причиной энуреза могут быть и психогенные факторы, причем часто и незначительные, например перемена обстановки — при помещении в ясли или детский сад. Как указывалось выше, смена динамического стереотипа у ребенка имеет более патогенное значение, чем у взрослых. Ребенок, до этого уже приученный к опрятности, теряет свои навыки, появляется не только ночное, но иногда и дневное недержание мочи.

Мальчик 3 лет. Происходит из материально обеспеченной семьи. Мать тревожная, мнительная, уделяла ребенку много внимания. Развивался правильно. Ходить и говорить стал к году. К 2 годам уже овладел навыками опрятности, был смышленым, активным ребенком. Мог подолгу заниматься игрушками, но был всегда легко возбудимым, настойчивым, требовательным, чрезмерно привязанным к матери, не отпускал ее от себя.
Когда мальчику исполнилось 3 года, мать поступила на работу и отдала ребенка в детский сад. Мальчик очень сильно реагировал на уход из семейной обстановки. В детском саду каждый день плакал, плохо втягивался в общий режим, держался в стороне от детей. Появилось ночное недержание мочи, а изредка в дневное.

Ночное недержание мочи нередко наблюдается и в 7-летнем возрасте у детей, поступающих в школу-интернат. Ночной энурез у детей младшего дошкольного возраста может появиться и в связи с ревностью к вновь родившемуся в семье ребенку. Старший тяжело переживает, что младшему члену семьи уделяется больше внимания, чувствует себя обиженным, покинутым матерью, становится капризным, раздражительным, появляется недержание мочи.
У детей старшего дошкольного и школьного возраста травмирующие переживания более сложны (неблагоприятная семейная ситуация — развод родителей, появление в семье мачехи или отчима).
Частой причиной психогенной реакции, проявляющейся в нарушении произвольного мочеиспускания, бывают острые психические травмы шокового или субшокового характера. В лекции 2, посвященной описанию психогенной шоковой реакции у детей, было указано, что недержание мочи — одно из стойких последствий психической шоковой реакции.
Многие авторы считают одной из наиболее важных причин ночного недержания мочи у детей неправильное, небрежное воспитание. Дети распущены, не способны к задержкам, не приучены к своевременному опорожнению мочевого пузыря.
Распознавание моносимптоматической формы невроза с синдромом недержания мочи может иногда представить большие трудности, особенно при отсутствии анамнестических данных. Эти затруднения объясняются тем, что недержание мочи наблюдается при самых разнообразных психических расстройствах (как органических, так и функциональных) . Оно может быть также у психически здоровых детей как проявление парциального инфантилизма или какого- либо локального дефекта в анатомическом строении мочевого пузыря или нарушения его периферической иннервационной системы. Поэтому для уточнения диагноза необходимо тщательное всестороннее обследование больного, чтобы исключить какой-нибудь местный процесс в самом мочевом пузыре, в соответствующих отделах спинного или головного мозга.
В тех случаях, когда энурез появляется впервые у дотоле здорового ребенка, необходимо провести дифференциальный диагноз и с начальной стадией эпилепсии и шизофрении, так как эпилептические ночные пароксизмы (сумеречные состояния, снохождения) нередко протекают с энурезом. В начальной стадии вяло протекающей шизофрении также может наблюдаться нарушение навыков опрятности. В том и другом случае диагноз устанавливается на основании изучения всей клинической картины. Кроме того, важно учесть, что энурез при эпилепсии возникает нередко на фоне измененного сознания, а при шизофрении недержание мочи, особенно дневное, служит проявлением негативистической установки.
Ночное недержание мочи может быть признаком эндокринного заболевания, главным образом гипофизарной  природы, нарушением водно-солевого обмена, нейро-артритического диатеза, диабета. Неучет всех этих факторов может привести к диагностическим ошибкам.

Девочка 14 лет (наблюдение А. Ф. Мельниковой), высокого роста, с несколько увеличенной щитовидной железой. Менструации с 10 лет. Развивалась правильно, навыки опрятности своевременны. Росла здоровым, спокойным ребенком. Детские инфекции переносила легко. В возрасте 10 лет перенесла инфекционный гепатит. Во время инфекционного гепатита стала более подавленной, раздражительной, появился кожный зуд, В 13- летнем возрасте осталась одна с бабушкой (мать уехала в длительную командировку). Бабушка много болела, девочка за ней ухаживала, вела хозяйство, волновалась, переутомлялась. Появился кожный зуд, как и во время гепатита, и ночной энурез. Девочка стала раздражительна, плаксива, снизился аппетит, появилась повышенная потливость. Стыдилась своего недуга и тяжело его переживала. По возвращении матери обратились к врачу. Анализ мочи в норме. Девочку направили к психоневрологу, который расценил это явление как реакцию на психическую травму (смерть бабушки). Применяли общеукрепляющие средства, ванны; назначали адиурекрин, бром. Стала спокойнее, энурез прекратился.
Через полгода, весной, во время экзаменов снова появилось ночное недержание мочи, но на этот раз не ежедневно, а эпизодически. Было рекомендовано принимать глюкозу, витамины; снова назначили адиурекрин. Летом была на даче, энурез не прекращался; в моче на этот раз был обнаружен высокий процент сахара (12%). Обострился зуд, и больная была стационирована в отделение больницы имени С. П. Боткина для лечения тяжелой формы диабета.

Причиной диагностической ошибки в данном случае было недостаточно подробное обследование девочки; врач ограничился анализом мочи на сахар и не проверил содержание сахара в крови.
Течение психогенной реакции с синдромом ночного энуреза обычно благоприятное. Исключение представляют случаи, когда энурез возник после острой тяжелой психической травмы шокового характера или при длительной травмирующей ситуации, трудно разрешимой для ребенка. Менее благоприятно течение также в тех случаях, когда навыки произвольного мочеиспускания поздно установились в раннем детстве, что дает основание предполагать неполноценность физиологической системы, регулирующей функцию произвольного мочеиспускания.



 
« Клиническая электроэнцефалография   Клинические особенности задержки полового развития у девочек из деструктивных семей »