Начало >> Статьи >> Архивы >> Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Реактивные психозы и неврозы - Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Оглавление
Клинические лекции по психиатрии детского возраста
Пути развития пограничной психиатрии
Реактивные психозы и неврозы
Психическая травматизация - реактивные психозы и неврозы
Систематика реактивных состояний
Острые психогенные реакции шокового и субшокового характера
Клинические примеры психогенных реакций шокового характера
Реактивные депрессии
Реактивные параноиды
Неврастения
Течение и лечение неврастении
Невроз страха
Клиническая картина и течение невроза страха
Лечение, формы и патогенез неврозов страха
Истерия
Симптоматика истерической реакции
Течение и прогноз истерии
Лечение истерических реакций
Затяжные формы реактивных состояний
Невроз навязчивых состояний
Течение невроза навязчивых действий
Патофизиология и лечение невроза навязчивых действий
Моносимптоматические неврозы с вегетативно-соматическими расстройствами
Анорексия
Расстройства дыхания - моносимптоматические неврозы
Ночной энурез - моносимптоматические неврозы
Недержание кала - моносимптоматические неврозы
Ночной испуг
Расстройства речи - психогенные реакции
Лечение заикания
Функциональные тики - психогенные реакции
Реакция протеста
Активные реакции протеста
Течение реакции протеста
Лечение и профилактика реакции протеста
Изменение характера под влиянием неблагоприятных условий воспитания
Агрессивно-защитный тип изменения характера
Пассивно-защитный тип изменения характера
Инфантилизированный тип изменения характера
Патологические реакции в переходные возрастные периоды
Патологические реакции в первом пубертатном периоде
Патологические реакции в пубертатном периоде
Учение о психопатии
Причины психопатий
Определение понятия и диагностика психопатий
Группировка психопатий
Аномалия развития нервной системы по типу дисгармонического инфантилизма
Искаженное развитие - психопатии
Аномалия развития в связи с повреждением нервной системы на ранних этапах ее онтогенеза
Диагноз и лечение психопатий
Клиника психопатий первой группы
Возрастные различия неустойчивых психопатических личностей
Истероидные личности
Психопатические личности с ведущим синдромом псевдологии
Распознавание психопатий первой группы
Гипертимические личности
Клиническая картина гипертимической личности
Диагноз гипертимической личности
Аутичные личности
Психастенические личности
Клиника и лечение психастенических личностей
Параноики и эпилептоиды -  психастенические личности
Распознавание психопатий второй   группы
Диагноз психопатий первой и второй группы - клинические примеры
Диагноз аутичных и психопатий второй группы
Клиника психопатий третьей группы
Клиника первого варианта психопатий третьей группы
Клиника психопатий третьей группы, второй разновидности
Клиника психопатий третьей группы, третьей разновидности
Распознавание психопатий третьей группы
Распознавание психопатий третьей группы и органической психопатии с патологическим формированием характера
Психопатии третьей группы и психопатоподобные состояния при процессуальных нервно-психических заболеваниях
Психопатии третьей группы и мозговые заболевания
Клиника врожденной нервности
Патогенетическая основа врожденной нервности
Клинические проявления врожденной нервности
Диагноз врожденной нервности
Причины и профилактика врожденной нервности
Синдром неодолимых влечений и импульсивных действий
Синдром неодолимых влечений - онанизм
Пиромания
Клептомания
Дромомания
Распознавание, течение, прогноз и лечение синдромов неодолимых влечений
Психотерапия пограничных форм психических расстройств
Физиотерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Светолечение и гидротерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Медикаментозное лечение пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика неустойчивых психопатических личностей
Лечебная педагогика аутистов

ПСИХОГЕННЫЕ РЕАКЦИИ

Лекция 1
УЧЕНИЕ О ПСИХОГЕННЫХ РЕАКТИВНЫХ СОСТОЯНИЯХ (РЕАКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ И НЕВРОЗЫ)
Сказанное во введении о трудностях изучения «малых» форм психических расстройств подтверждается на примере психогенных реактивных состояний. Клинические наблюдения в этой области еще недостаточно систематизированы, отсутствует общепринятая классификация и номенклатура этих состояний. Нет единства мнений в понимании вопроса о сущности этой болезненной формы.
Одну из главных причин отставания развития учения о реактивных состояниях следует видеть в том, что в этой области дольше, чем в других разделах психиатрии, главенствовали идеалистические теории психофизического параллелизма, грубо противопоставляющие «психическое» «физическому». Психогенная реакция в свете идеалистической теории рассматривается как особое «душевное» проявление, не имеющее материального субстрата. Если проследить развитие дискуссии по проблеме реактивных состояний, то нетрудно будет отметить, что центральное место в этой дискуссии занимает борьба двух концепций — психологической и физиологической.
Из психологических теорий наиболее распространенной является психоаналитическая теория Фрейда. Впервые она была предложена автором для объяснения истерии. В дальнейшем Фрейд и его последователи стали применять ее для объяснения разнообразных и сложных психических явлений не только в патологии, но и в норме.
В некоторых зарубежных странах психоаналитическая теория стала господствующей в психиатрии. Поэтому мы считаем нужным коротко остановиться на некоторых основных ее положениях.
Основным в теории Фрейда является тезис, что каждый из истерических или других невротических симптомов может быть обусловлен уклонением от нормального хода развития сексуальности в самом раннем детстве (в первые 3 года жизни, не позже конца 5-го года). Сексуальные влечения ребенка проявляются очень рано, но в дальнейшем благодаря воспитанию, созданию моральных норм вытесняются в подсознательную сферу как не совместимые с более высоким уровнем сознательных стремлений личности. Но вытесненные инстинктивные влечения не исчезают совсем, стремление их удовлетворить продолжает существовать. Во всех тех случаях, когда не удается «сублимировать» это стремление к удовлетворению влечений, т. е. когда нет процесса «перенесения энергии» с вытесненного влечения на допустимую в социальном отношении полезную цель, всегда возникает конфликт. В результате конфликта между стремлением к удовлетворению сексуальных влечений и тормозом («цензурой») возникает компромисс в виде возможности искать удовлетворение в непрямых и символических средствах. Невротические симптомы, по Фрейду,— суррогаты, появляющиеся вместо вытесненного неудовлетворенного желания, это—символически осуществленное желание. Отсюда вытекает другой тезис Фрейда о «сверхобусловленности» синдромов, об единственно необходимом и специфическом факторе, обусловливающем синдром,— психосексуальном.
Из кратко приведенных положений психоаналитической теории вытекает, что теория невроза Фрейда построена на чисто умозрительном понятии и, следовательно, носит спекулятивный характер. На методологическую порочность теории Фрейда указывает и Гарри Уэлс, считая, что основным стержнем психоаналитической теории является гипотеза о «заряде психической энергии». Без этого «заряда», отвергнутый «постыдный» импульс станет совершенно «безобидным» и не вызовет невротических симптомов.
В теории Фрейда неправильно освещаются и факторы, определяющие развитие личности. Фрейд видит основу личности только в проявлениях глубинных биологических компонентов. Подчеркивая ведущую роль первичных, бессознательных влечений, он искусственно отбрасывает все специфически человеческое. Все социальные качества человека он рассматривает как сублимированное проявление животных влечений. Таким образом, совершенно игнорируется историческая эволюция человеческой психики под влиянием усложняющихся условий социальной среды и трудовой деятельности.
В теории Фрейда о сексуальном факторе как основной причине невроза ясно выступает тенденция обеднить человеческую личность, игнорировать сложность ее переживаний, сводя все к слепому инстинкту — главным образом сексуальному. Между тем содержание конфликтных переживаний даже у ребенка разнообразно и отнюдь не исчерпывается сексуальным фактором. Уже в дошкольном и школьном возрасте у ребенка могут возникнуть конфликты в связи с неблагоприятно сложившимися взаимоотношениями в семье и школе.

Положение Фрейда о неврозе не соответствует клинической правде и не отображает сложности всякой психогенной реакции вообще, в том числе и невроза. В них акцентируется один лишь момент — синдром как символическое выражение вытесненных сексуальных влечений. Совершенно не учитывается, у какой личности развился этот синдром, в какой социальной среде она воспитывается, каково ее соматическое состояние. Важно также отметить, что в своих построениях о механизмах невроза Фрейд ограничивается только рассуждениями. Патофизиологическая основа остается невыясненной. По Фрейду, невроз — это нечто, принципиально отличающееся от всякой болезни вообще. Его положения о сущности невроза не имеют ничего общего с обычными медицинскими воззрениями. Другими словами, психоаналитическая теория Фрейда остается в стороне от той дороги, по которой идет вперед современная медицина.
Адлер (Adler) — ученик Фрейда — видел основные причины неврозов в неосуществленной воле к власти. В том случае, если этой воле к власти противопоставляется чувство собственной неполноценности, неизбежно возникает конфликт. Невроз, с точки зрения Адлера, служит целям компенсации чувства недостаточности. В теории Адлера имеется положительный момент, заключающийся в том, что автор уделяет много внимания дефектам воспитания как фактору, способствующему возникновению невроза, и дает ряд указаний для профилактики этих ошибок. Однако в своих теоретических положениях о механизме развития невроза Адлер остается на той же позиции «понятных связей». Ему, так же как и Фрейду, чуждо широкое, биологическое понимание путей возникновения невроза, значение аффективного перенапряжения как фактора, нарушающего физиологические процессы в центральной нервной системе и во всем организме в целом. Проблема развития личности и роль социального фактора понимаются им очень узко — в пределах семейного воспитания. Невроз и в работах школы Адлера трактуют как «психологическое», а не как медицинское понятие.
Современные представители психоаналитической школы ревизуют ряд основных положений Фрейда и выступают прежде всего против «пансексуализма» фрейдовской теории. Основную причину неврозов многие из них видят не в сексуальных конфликтах, как Фрейд, а в «культуре», «цивилизации». По мнению этих авторов [Хорни, Кардинер, Мид (Horney, Kardinner, Mead)], культура препятствует нормальному развитию инстинктивной жизни, вследствие чего возникают конфликты, лежащие в основе неврозов. При изучении особенности среды, в которой живет данный субъект, основное внимание уделяется проблеме любви и привязанностей, взаимоотношениям матери и ребенка. Тщательно анализируются особенности развития ребенка в первые годы жизни (отнятие ребенка от груди, режим кишечника) и взаимоотношения между отцом, матерью и ребенком. Хорни на первый план выдвигает «автономное стремление к самосознанию».

По мнению автора, невроз возникает тогда, когда это стремление встречает препятствие. В современных психоаналитических теориях сохраняется основная идея Фрейда, что ведущая роль в патогенезе невроза принадлежит нарушениям инстинктивной сферы. Причина этого нарушения приписывается неправильному воспитанию ребенка в первые годы его жизни.
Фурст (Furst) также обращает внимание на то, что все· существенные аспекты теории инстинктов сохранены и в исследованиях современной психоаналитической школы в США. Он возражает против этих теорий, считая, что нельзя сводить сложную причину неврозов ни к патологии инстинктивной жизни, ни к вредоносным влияниям цивилизации и культуры. Конфликты, лежащие в основе неврозов, порождаются непрерывно меняющимися общественно-экономическими условиями. Не отрицая роли биологических потребностей, Фурст утверждает, что биологический организм становится человеческим существом только в определенном обществе. Благодаря изменению деятельности коры головного· мозга под воздействием обучения и цивилизации биологическое и социальное слались в диалектическое единство.
В зарубежных странах популярна также теория Ясперса (Jaspers). Краеугольным камнем ее является положение о непроходимой грани, разделяющей физическое и психическое. По Ясперсу, заболевания физические могут быть объяснены причинными (каузальными) связями, заболевания психогенные возникают по «понятным связям» и могут быть поняты только «изнутри», так как «душевное выводимо только из душевного». Обычные закономерности, имеющие место при соматических заболеваниях, по мнению Ясперса, неприменимы, к психогенным реакциям. Таким образом, понятие психогенной реакции и в теории Ясперса рассматривается как нечто· совершенно отличное от «болезни» в общемедицинском понимании этого слова. Этим самым отрицается и самая возможность изучения ее материального субстрата.
Неудовлетворенность идеалистическими концепциями о· сущности реактивных состояний побудила многих из более прогрессивных отечественных и зарубежных психиатров искать новые пути физиологического объяснения психогенных реакций.
Для физиологической трактовки психогенных реакций, возникающих под влиянием гнетущих эмоций, немалое значение имели экспериментальные данные о физиологической основе эмоций.

Данные Кеннона об изменении симпатико-адреналовой системы при возбуждении эмоций в настоящее время являются общепризнанными. Эксперименты на кошках показали, что при эмоциях симпатическая система включается как целое (гипергликемия, повышение содержания адреналина, пилоэрекция, возбуждение желудочно-кишечного тракта, учащение пульса и др.). Отмечаются и симптомы парасимпатического возбуждения при эмоции (урежение пульса, сокращение мочевого пузыря, дефекация и др.).
Наблюдения вегетативных реакций у людей подтверждают результаты экспериментальных исследований. Вегетативные обменные сдвиги у людей более разнообразны, зависят от характера эмоций и индивидуальных особенностей личности. По данным Гельхорна (Gellhorn), страх вызывает преимущественно симпатические реакции, чувство озлобления, вражды — парасимпатические.
Ситуация, вызывающая агрессию, дает чаще симпатические реакции. Но здесь возможны индивидуальные отклонения.
Издавна известно большое патогенное влияние эмоционального перенапряжения на сосудистую систему, на функцию эндокринных желез. Под влиянием сильных аффектов возникает базедова болезнь, нарушается деятельность гипофиза и коры надпочечника. Давно известно также влияние психогенных факторов на деятельность половых желез  — рядом авторов отмечена задержка менструаций при длительных волнениях. В течение последних лет в связи с улучшением методики эндокринологического обследования больных был накоплен ряд новых фактов, доказывающих влияние эмоциональных факторов на эндокринную систему.

Много ценных фактов для физиологической трактовки психогенных реакций было представлено в наблюдениях советских психиатров в военное время. Е. К. Краснушкин, подчеркивая «органичность действия» сильной эмоции (эмоции шока), считал, что при шоковых реакциях наступают органические изменения в вегетативных центрах головного мозга. Осуществляются эти органические изменения главным образом через сосудистую систему. Об «органичности» действия эмоции шока свидетельствуют симптомы со стороны вегетативной нервной системы: потливость, нередко ассиметричная вазомоторная лабильность, неравномерность зрачков при хорошей реакции, разница глазных щелей, пучеглазие (иногда больше с одной стороны), мышечный валик, мимический парез лицевого нерва.

В нашей работе о психогенных типах реакций военного времени были описаны клинические особенности депрессивно-бредовых состояний, развивающихся в определенной ситуации, связанной с длительным аффективным напряжением. Нами было отмечено, что в основе этих психогенных реакций лежат глубокие биологические сдвиги: падение сосудистого тонуса, функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта, падение веса, в затяжных реакциях отмечается состояние гиповитаминоза и дистрофии. Поэтому такие формы затяжных реактивных состояний с депрессивно-бредовым синдромом мы рассматривали как психогенные по этиологии, но биологические по патогенезу. Так же как и в остром эмотивном шоке, в этих затяжных депрессивно-бредовых состояниях основным является вредное действие длительного эмоционального напряжения, тяжелого отрицательного аффекта.

Еще перед второй мировой войной С. Г. Жислин, Е. А. Попов, Π. Ф. Малкин обратили внимание на роль соматогенного фактора в возникновении психогенных реактивных параноидов (перегрузка, лишение сна и др.). С. Г. Жислин, рассматривая реактивные параноиды как особую форму психогенных реакций, убедительно доказал, что психогенный фактор в этих формах приобретает патогенное значение лишь в определенных условиях, т. е. при наличии соматогенной вредности. Способствующая роль соматогенного фактора в возникновении реактивных параноидов была отмечена и рядом других авторов (А. Н. Бунеев, А. В. Снежневский, В. А. Гиляровский).

Изучение психогенных реакций у детей с более элементарными психопатологическими синдромами и более выраженными вегетативно-соматическими расстройствами убедительно доказывает, что психогенная реакция, так же как и физиогенная, имеет свой материальный субстракт (А. И. Винокурова, В. П. Кудрявцева, Е. А. Осипова, Е Έ. Сканави, Т. П. Симеон, Т. В. Строкина, Г. Е. Сухарева).
Таким образом, благодаря различным клиническим исследованиям постепенно рушится та «непроходимая» грань между психогенными и физиогенными реакциями, о которой писали авторы, исходившие из идеалистических психологических теорий.
Теоретическое обоснование патофизиологической сущности реактивных состояний — опровержение дуалистического противопоставления «психического» «телесному» — было дано в физиологическом учении И. П. Павлова о высшей нервной деятельности. Исходя из принципа материалистического монизма, И. П. Павлов призывал к тому, чтобы расстаться «со столь вкоренившимся у нас отграничением психического от соматического». Доказывая универсальность условно-рефлекторного принципа для психической деятельности, И. П. Павлов тем. самым дал новое понимание роли психического фактора в регуляции соматических функций. «Временная нервная связь,— писал он,— есть универсальное физиологическое явление в животном мире и в нас самих, и вместе с тем оно же и психическое». Идеалистическая точка зрения на сущность неврозов была подвергнута И. П. Павловым серьезной критике. Им было представлено много данных физиологического обоснования патогенеза и терапии неврозов. Большое значение для развития проблемы психогенных реактивных состояний имело то обстоятельство, что И. П. Павловым и его сотрудниками была доказана возможность вызвать у животных экспериментальные неврозы; в условиях физиологического эксперимента были вскрыты основные патогенетические механизмы неврозов и найдены способы их лечения.
Путем специально поставленных экспериментов на животных удалось вызвать те формы функциональных нарушений высшей нервной деятельности, которые И. П. Павлов счел возможным назвать «неврозом». Были вскрыты три условия возникновения неврозов: 1) применение чрезвычайно сильных раздражителей (перенапряжение раздражительного процесса); 2) перенапряжение тормозного процесса; 3) столкновение обоих процессов путем применения условных положительных и отрицательных раздражителей, непосредственно следующих один за другим.
М. К. Петровой удалось получить путем применения различных методов срыва при выработке условных рефлексов у собак состояния, напоминающие различные формы неврозов у людей (фобия высоты и глубины).

Для понимания патофизиологической сущности различных форм психогенных реактивных состояний большое значение приобретают экспериментальные исследования И. П. Павлова и его учеников, посвященные изучению подвижности нервных процессов (явления патологической лабильности и инертности раздражительного и тормозного процессов). Чрезвычайно важным является то, что удалось получить ограниченные очаги застойного возбуждения, названные И. П. Павловым «больными пунктами». Выводы экспериментальных исследований о нарушении подвижности нервных процессов и возникновении изолированных пунктов застойного возбуждения имеют большое значение для физиологического обоснования навязчивых и некоторых ипохондрических и бредовых синдромов.
В дальнейшем, по мере накопления экспериментальных данных по неврозам у животных, И. П. Павлов считал возможным обратиться к анализу невроза у людей. Ставя себе задачу обнаружить сходные механизмы в происхождении невротических состояний у людей на основании данных об экспериментальных неврозах у животных, И. П. Павлов писал о необходимости большой осторожности. Он предполагал, что такие неврозы, как истерия и психастения, возможны только у человека, ибо, по мнению И. П. Павлова, одним из главных патофизиологических механизмов этих неврозов является нарушение нормального взаимодействия двух корковых сигнальных систем — первой и второй.
Понятно, что учение о реактивных состояниях у человека, вопросы их этиологии, патогенеза представляются во много раз сложнее и многообразнее, чем область экспериментальных неврозов у животных. Однако этому совсем не противоречит тот факт, что в патофизиологической сущности тех и других лежат общие закономерности, установленные И. П. Павловым. В концепции неврозов И. П. Павлова клиницист получает естественнонаучное физиологическое обоснование клинических фактов, доказывающее, что психогенные реакции, так же как и физиогенные, имеют свой материальный субстрат в определенных функционально-динамических расстройствах корковой деятельности и всего организма в целом. Таким образом, учение о психогенных реактивных состояниях приобретает прочный теоретический фундамент.
Из этого краткого исторического очерка развития учения о психогенных реакциях можно сделать вывод, что психогенные реакции, так же как и физиогенные, развиваются по определенным физиологическим закономерностям. Однако в настоящее время эти закономерности клиницистами еще мало изучены. Самое определение психогенных реакций еще недостаточно отчетливо, не уточнены сложные причинно-следственные соотношения, имеющие здесь место. Поэтому, прежде чем приступить к изложению клиники, мы считаем целесообразным остановиться на некоторых общих вопросах в области психогенных реакций — вопросах определения понятия, их систематики.



 
« Клиническая электроэнцефалография   Клинические особенности задержки полового развития у девочек из деструктивных семей »