Начало >> Статьи >> Архивы >> Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Реакция протеста - Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Оглавление
Клинические лекции по психиатрии детского возраста
Пути развития пограничной психиатрии
Реактивные психозы и неврозы
Психическая травматизация - реактивные психозы и неврозы
Систематика реактивных состояний
Острые психогенные реакции шокового и субшокового характера
Клинические примеры психогенных реакций шокового характера
Реактивные депрессии
Реактивные параноиды
Неврастения
Течение и лечение неврастении
Невроз страха
Клиническая картина и течение невроза страха
Лечение, формы и патогенез неврозов страха
Истерия
Симптоматика истерической реакции
Течение и прогноз истерии
Лечение истерических реакций
Затяжные формы реактивных состояний
Невроз навязчивых состояний
Течение невроза навязчивых действий
Патофизиология и лечение невроза навязчивых действий
Моносимптоматические неврозы с вегетативно-соматическими расстройствами
Анорексия
Расстройства дыхания - моносимптоматические неврозы
Ночной энурез - моносимптоматические неврозы
Недержание кала - моносимптоматические неврозы
Ночной испуг
Расстройства речи - психогенные реакции
Лечение заикания
Функциональные тики - психогенные реакции
Реакция протеста
Активные реакции протеста
Течение реакции протеста
Лечение и профилактика реакции протеста
Изменение характера под влиянием неблагоприятных условий воспитания
Агрессивно-защитный тип изменения характера
Пассивно-защитный тип изменения характера
Инфантилизированный тип изменения характера
Патологические реакции в переходные возрастные периоды
Патологические реакции в первом пубертатном периоде
Патологические реакции в пубертатном периоде
Учение о психопатии
Причины психопатий
Определение понятия и диагностика психопатий
Группировка психопатий
Аномалия развития нервной системы по типу дисгармонического инфантилизма
Искаженное развитие - психопатии
Аномалия развития в связи с повреждением нервной системы на ранних этапах ее онтогенеза
Диагноз и лечение психопатий
Клиника психопатий первой группы
Возрастные различия неустойчивых психопатических личностей
Истероидные личности
Психопатические личности с ведущим синдромом псевдологии
Распознавание психопатий первой группы
Гипертимические личности
Клиническая картина гипертимической личности
Диагноз гипертимической личности
Аутичные личности
Психастенические личности
Клиника и лечение психастенических личностей
Параноики и эпилептоиды -  психастенические личности
Распознавание психопатий второй   группы
Диагноз психопатий первой и второй группы - клинические примеры
Диагноз аутичных и психопатий второй группы
Клиника психопатий третьей группы
Клиника первого варианта психопатий третьей группы
Клиника психопатий третьей группы, второй разновидности
Клиника психопатий третьей группы, третьей разновидности
Распознавание психопатий третьей группы
Распознавание психопатий третьей группы и органической психопатии с патологическим формированием характера
Психопатии третьей группы и психопатоподобные состояния при процессуальных нервно-психических заболеваниях
Психопатии третьей группы и мозговые заболевания
Клиника врожденной нервности
Патогенетическая основа врожденной нервности
Клинические проявления врожденной нервности
Диагноз врожденной нервности
Причины и профилактика врожденной нервности
Синдром неодолимых влечений и импульсивных действий
Синдром неодолимых влечений - онанизм
Пиромания
Клептомания
Дромомания
Распознавание, течение, прогноз и лечение синдромов неодолимых влечений
Психотерапия пограничных форм психических расстройств
Физиотерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Светолечение и гидротерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Медикаментозное лечение пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика неустойчивых психопатических личностей
Лечебная педагогика аутистов

Лекция 10
ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫЕ ДЛЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА ПСИХОГЕННЫЕ РЕАКЦИИ
(Продолжение)
Реакция протеста
В течение последних лет в зарубежной литературе большое внимание уделяется особой форме психогенных реакций у детей, названной реакцией оппозиции, или реакцией протеста. Под этим названием описываются разнообразные клинические проявления: различные расстройства поведения, начиная от легких форм, наблюдаемых и в поведении здорового ребенка (грубость, непослушание и недисциплинированность), и кончая более серьезными патологическими проявлениями, как острые эксплозивные вспышки гнева с разрушительными тенденциями, бродяжничество, поджоги и другие формы асоциального поведения. К реакциям протеста относят и различные формы невротических реакций с вегетативно-соматическими расстройствами (астма, икота, нарушение функций желудочно-кишечного тракта).

Многие авторы, изучавшие реакцию протеста у детей, подчеркивают, что корни возникновения этой реакции нужно искать в раннем детстве, в первые годы жизни ребенка [Кювелье (Cuvelier), Лоран (Laurent), Дебре (Debre)].
По мнению Дебре, реакция протеста начинается у ребенка уже с 6 месяцев и усиливается со 2-го года жизни в том возрасте, когда ребенок испытывает особую потребность в психомоторной активности; неудовлетворение потребности к движению вызывает у него реакцию протеста. В дальнейшем, начиная со 2-го года жизни ребенка, реакция протеста наблюдается значительно чаще. Особая «борьба» между матерью и ребенком происходит в отношении еды, что приводит к реакции протеста в форме анорексии. Чрезмерная требовательность матери при воспитания навыков опрятности также может вызвать у ребенка реакцию протеста в форме энуреза и энкопреза.
Мишо, Дюше, Флавиньи и Пелльре (Michaux, Duche, Flavigny, Paillerets) описывают реакции протеста у детей школьного возраста. Подчеркивается значение трудной ситуации в школе для ребенка с недостаточной успеваемостью.

Учитель не может уделять малоспособным детям должного внимания в связи с многочисленностью учеников в классе (50 учеников). В ответ на трудную жизненную ситуацию у ребенка или подростка может возникнуть реакция протеста. Он становится раздражительным, грубым, озлобленным, срывает школьную дисциплину. Нередко ребенок совершенно бросает школу, все время проводит на улице с дезорганизованными детьми. Реакция протеста может выразиться в антисоциальных поступках — в краже, бродяжничестве, жестоких актах.
Эйе, Дюрантон, Нарбутон и Девюльф (Duranton, Narbouton, Dewulf) приводят поучительный пример реакции протеста у подростка 16 лет, не успевающего в школе в связи с локальным дефектом (поражение левого полушария), обусловившим нарушение пространственных восприятий (в связи с чем пострадало восприятие письменных знаков). Этот дефект не был своевременно обнаружен. Мальчик находился в различных детских учреждениях, всюду отказывался от занятий в классе и был очень трудным в воспитательном отношении. После того как на основании подробного клинического и электроэнцефалографического обследования была вскрыта патогенетическая сущность его неправильного поведения и были приняты меры для жизненного устройства подростка, поведение его резко изменилось в лучшую сторону.

В приведенных литературных данных есть много интересных клинических фактов, подтверждающих значение реакции протеста в медицинской и педагогической практике. Это одна из тех форм психогенных реакций, которая наблюдается преимущественно в детском возрасте и не имеет аналогии в номенклатуре реактивных состояний в общепсихиатрической клинике. Наиболее близки к этой реакции состояния, описанные П. Б. Ганнушкиным и Б. Д. Фридманом как «эпилептоидные реактивные состояния». Однако самое понятие «реакции протеста» в исследованиях зарубежных авторов чрезмерно расширено. И как всякое неточное и расширенное понятие оно теряет свой практический смысл.
Некоторые авторы справедливо утверждают, что в такое широкое понимание реакции протеста можно вместить почти всю психопатологию детского возраста. Поэтому в такой трактовке понятие «реакция протеста» не может быть использовано для клинических целей.
Необходимо подчеркнуть, что не всякая реакция протеста у ребенка или подростка может рассматриваться как патологическая. Многие реакции протеста наблюдаются и у здоровых детей и нередко могут быть расценены как положительное явление, формирующее характер ребенка, ибо в борьбе с жизненными трудностями характер ребенка нередко становится более сильным и устойчивым. Нет сомнения в том, что реакция протеста ребенка на неправильное поведение родителей, страдающих алкоголизмом, устраивающих дома скандалы, является положительной. Нельзя рассматривать как патологическую реакцию и протестующее поведение ребенка в переходные возрастные периоды. Рост самосознания ребенка, повышение его активности неизбежно приводят к столкновению с окружающими, к борьбе со сложившимися традициями.

Для того чтобы понятие «реакция протеста» могло быть использовано для клинической практики, необходимо его значительно сузить, исключив все те формы протеста, которые могут быть расценены как положительное явление и как психологически понятное переживание здорового ребенка, находящегося в переходной фазе развития. К этой клинической форме психогенных реакций должны быть отнесены только патологические состояния, нарушающие возможность приспособления ребенка к окружающей среде.

Клинические проявления этой разновидности психогенных реакций очень разнообразны. Реакция протеста может выражаться в различных клинических синдромах. По существу большинство из описанных выше клинических синдромов психогенной реакции может служить проявлением реакций протеста.
Обычно различают две формы реакции протеста: пассивную и активную.
Одна из частых форм пассивной реакции протеста — элективный мутизм.

Девочка 8 лет. Отец и мать в разводе со дня рождения девочки Мать интеллектуально развита невысоко. О родных сведений нет. Девочка с раннего детства воспитывается в яслях, детских садах и других детских учреждениях. В анамнезе отмечается, что роды у матери были тяжелые; ребенок родился в состоянии асфиксии, вес при рождении 2,5 кг. В дальнейшем раннее развитие травильное, ходить стала с 10 месяцев, говорить — к году. В возрасте 1 года 2 месяцев перенесла дизентерию в тяжелой форме; рецидивы повторялись до 3 лет. После болезни дистрофична, не ходила в течение 6 месяцев. В течение первого года жизни· девочка жила с матерью. На 2-м году жизни девочка находилась в Доме ребенка, на свиданиях узнавала мать, ласкалась к ней. В течение последующих 3 лет девочка находилась в яслях для детей, страдающих хронической дизентерией, где посещения матери допускались лишь раз в месяц. Во время свиданий брала у матери гостинцы, спокойно сидела на руках, но ничего не говорила. Разговаривала ли девочка в это время с персоналом, мать не знает. Физически развивалась хорошо. В 4 года была переведена в санаторный детский сад, где вскоре начала отвечать на вопросы по картинкам, потом отвечала на другие вопросы, стала разговаривать с персоналом и детьми, участвовала в играх, пела, декламировала. С матерью же отказывалась разговаривать: объяснялась
жестами, мимикой. Если мать не выполняла ее требований, девочка дергала мать за платье, падала на пол, стучала ногами, плакала. С 5 лет была переведена в другой детский сад, где сразу перестала говорить. Вновь стала разговаривать через несколько дней при переводе в прежний детский сад. Разговаривала с соседкой по квартире и о ее ребенком, пела. С приходом матери умолкала. С 6 лет отказывалась ходить в детский сад, всюду стремилась бегать за матерью. С 6 до 8 лет большую часть времени проводит с тетей; к матери была привязана, ласкалась к ней, но не говорила с ней, разговаривала с тетей. После ряда замечаний перестала разговаривать и с тетей. Последние 2 года ни с кем не разговаривала. В течение дня занималась рисованием, вышивала, играла в куклы, много гуляла. С сентября по октябрь 1957 г. охотно посещала школу, самостоятельно выполняла домашние задания, но по-прежнему ни с кем не разговаривала. В октябре девочка была стационирована в больницу г. Калинина, где состояние ее в течение 2 месяцев оставалось без изменений. Сон и аппетит всегда были хорошие.
Физическое состояние: по росту отстает от своего возраста, правильного телосложения, кожа, зев чистые. Внутренние органы без отклонений от нормы. Анализы мочи, крови, рентгеноскопия грудной клетки,— норма; реакция Вассермана в крови и осадочные реакции отрицательные.
Неврологическое состояние: реакция зрачков на свет и конвергенцию живая. Легкое сходящееся косоглазие. Ослабленная иннервация глаза слева. Сухожильные рефлексы живые. Патологических рефлексов и координационных нарушений нет.
Психическое состояние: спокойно рассталась с матерью, послушно пришла в кабинет врача, выполняла все инструкции и просьбы, но не говорила, отвечала на вопросы жестами, мимикой. В дальнейшем в -отделении поведение правильное, охотно общалась с детьми. В коллективе держалась самостоятельно. Требовательна, настойчива, самолюбива, может постоять за себя. В то же время отзывчива на ласку и тянется к ней.
Охотно играла с детьми, ухаживала за животными в живом уголке, рисовала, вышивала, на прогулках была особенно оживлена, шаловлива, много бегала, смеялась.
В классе трудолюбива, внимательна, аккуратно выполняла задания, новый материал усваивала без труда, самостоятельно выполняла письменные работы, учила таблицу умножения, но на вопросы педагога не отвечала и в продолжение 40 дней ни с кем в отделении не разговаривала.
После длительной психотерапии девочка стала разговаривать: вначале повторяла слова за врачом, только шевеля губами, потом шепотом, затем стала здороваться с врачом и отвечать на вопросы одной из девочек, к которой была очень привязана. Постепенно стала отвечать на вопросы других детей и персонала, к выписке у девочки была спонтанная речь, но говорила она несколько приглушенным голосом. Сказала врачу, что дома не говорила, так как рассердилась на маму. При встрече с матерью смущалась, замолкала, по при ободрении начинала разговаривать вначале шепотом, потом громко. Выписана в хорошем состоянии.

В данном случае речь идет о пассивном протесте у самолюбивой, обидчивой девочки, воспитывавшейся в детских интернатах и тем самым лишенной внимания и ласки матери. У инфантильной девочки очень рано проявилась повышенная тормозимость речевой функции. На все «трудности» ее жизни реагировала мутизмом. Была травмирована отсутствием материнской ласки, обижалась на мать, и всякий раз ее реакция протеста проявлялась в мутизме (то полном, то избирательном).
Часто пассивная реакция протеста проявляется у детей в уходе из дому. Ребенок прячется от родителей на чердаке или в подвале, бродит целыми днями по улице, отказывается от еды. Мотивирует свой отказ: «не буду есть, умру, они меня пожалеют».
К числу редких тяжелых реакций протеста, у детей старшего возраста и подростков относятся суицидальные попытки с целью «наказать родителей».

Девочка 14 лет. Всегда была эгоцентричной, легко возбудимой, эмоционально неустойчивой. Росла в материально обеспеченной семье, пользовалась чрезмерным вниманием со стороны родителей. В школе до 7-го класса училась хорошо, занимала «командные» посты в детской коллективе. С успехом выступала в детских спектаклях. Интеллектуальное развитие было без резких отклонений от нормы, но абстрактные предметы (математику) усваивала туго. С 7-го класса стала хуже успевать в школе. Педагоги и родители бранили девочку за плохие отметки. Девочка стала манкировать школьными занятиями, уходила из дому, как будто в школу, но проводила целый день на улице. Когда обман девочки был обнаружен и родители стали ее бранить, она начала отказываться от еды, обвиняла родителей и педагогов в плохом к ней отношении. Предприняла ряд суицидальных попыток демонстративного характера, пыталась удушиться, сделала ряд надрезов на руке, мотивируя тем, что хочет «позлить» родителей. Была доставлена в клинику. Там уже в первые дни поведение правильное, охотно принимает участие в занятиях детей, общительна, настроение ровное, веселое. Свое поведение дома объясняет тем, что «очень злилась на родителей и педагогов».

Клиническим проявлением пассивного протеста являются невротические реакции с синдромом вегетативносоматических расстройств, таких, как анорексия, насильственный кашель, рвота, запоры. В этих случаях распознавание реакции протеста, отграничение ее от других клинических разновидностей психогенных реакций часто бывают очень трудными. Так, например, большие затруднения можно встретить при дифференциальном диагнозе между реакцией протеста с синдромом анорексии и депрессивной реакцией с отказом от еды в связи с отсутствием аппетита. У детей младшего возраста, у которых депрессивная реакция относительно редко протекает с выраженным аффектом тоски, диагноз может представить особенно большие трудности. Для выявления причины анорексии в этих случаях требуется тщательное изучение семейной ситуации, в которой живет и воспитывается ребенок, правильная оценка особенностей его личности. Анорексия, являющаяся реакцией протеста, чаще исчезает при перемене обстановки, чем анорексия при депрессивной реакции. Дети, у которых анорексия представляет собой проявление реакции протеста, отличаются повышенной раздражительностью, вспыльчивостью, обидчивостью. Общий фон настроения у них несколько хмурый, угрюмый.
При анорексии, связанной с депрессией, дети более вялы, подавлены, часто астеничны, плаксивы.
Пассивный протест проявляется и в форме нарушения навыков опрятности (недержание ночи и кала).

Мишо, Дюше, Флавиньи и Пелльре приводят два клинических примера реакции протеста, проявляющейся в недержании мочи и кала. В первом случае речь идет о мальчике 7 лет, страдающем недержанием мочи, в происхождении которого основную роль играет неправильное отношение к нему родителей: отец враждебен к нему и очень ласков к дочери, а мать чрезмерно нежна к мальчику. При помещении ребенка в клинику энурез ликвидировался и вновь возобновился при возвращении в семью.
В другом случае реакция протеста у девочки 13 лет проявляется в недержании кала. Девочка была удочерена в раннем детстве; узнала она об этом случайно. Внешне на эго известие девочка не реагировала. Однако, когда она через 2 месяца после этого сломала ногу и принуждена была долго лежать в постели, начало отмечаться недержание кала. Она разбрасывала экскременты на паркете в комнате матери, женщины суровой и строгой по отношению к девочке. При помещении в клинику девочка была вполне доступна (что исключает начало шизофрении с синдромом перверзных влечений). Свое неправильное поведение дома (разбрасывание экскрементов) она объясняла разногласиями с матерью, которую она не любит, хотя и признательна ей.



 
« Клиническая электроэнцефалография   Клинические особенности задержки полового развития у девочек из деструктивных семей »