Начало >> Статьи >> Архивы >> Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Систематика реактивных состояний - Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Оглавление
Клинические лекции по психиатрии детского возраста
Пути развития пограничной психиатрии
Реактивные психозы и неврозы
Психическая травматизация - реактивные психозы и неврозы
Систематика реактивных состояний
Острые психогенные реакции шокового и субшокового характера
Клинические примеры психогенных реакций шокового характера
Реактивные депрессии
Реактивные параноиды
Неврастения
Течение и лечение неврастении
Невроз страха
Клиническая картина и течение невроза страха
Лечение, формы и патогенез неврозов страха
Истерия
Симптоматика истерической реакции
Течение и прогноз истерии
Лечение истерических реакций
Затяжные формы реактивных состояний
Невроз навязчивых состояний
Течение невроза навязчивых действий
Патофизиология и лечение невроза навязчивых действий
Моносимптоматические неврозы с вегетативно-соматическими расстройствами
Анорексия
Расстройства дыхания - моносимптоматические неврозы
Ночной энурез - моносимптоматические неврозы
Недержание кала - моносимптоматические неврозы
Ночной испуг
Расстройства речи - психогенные реакции
Лечение заикания
Функциональные тики - психогенные реакции
Реакция протеста
Активные реакции протеста
Течение реакции протеста
Лечение и профилактика реакции протеста
Изменение характера под влиянием неблагоприятных условий воспитания
Агрессивно-защитный тип изменения характера
Пассивно-защитный тип изменения характера
Инфантилизированный тип изменения характера
Патологические реакции в переходные возрастные периоды
Патологические реакции в первом пубертатном периоде
Патологические реакции в пубертатном периоде
Учение о психопатии
Причины психопатий
Определение понятия и диагностика психопатий
Группировка психопатий
Аномалия развития нервной системы по типу дисгармонического инфантилизма
Искаженное развитие - психопатии
Аномалия развития в связи с повреждением нервной системы на ранних этапах ее онтогенеза
Диагноз и лечение психопатий
Клиника психопатий первой группы
Возрастные различия неустойчивых психопатических личностей
Истероидные личности
Психопатические личности с ведущим синдромом псевдологии
Распознавание психопатий первой группы
Гипертимические личности
Клиническая картина гипертимической личности
Диагноз гипертимической личности
Аутичные личности
Психастенические личности
Клиника и лечение психастенических личностей
Параноики и эпилептоиды -  психастенические личности
Распознавание психопатий второй   группы
Диагноз психопатий первой и второй группы - клинические примеры
Диагноз аутичных и психопатий второй группы
Клиника психопатий третьей группы
Клиника первого варианта психопатий третьей группы
Клиника психопатий третьей группы, второй разновидности
Клиника психопатий третьей группы, третьей разновидности
Распознавание психопатий третьей группы
Распознавание психопатий третьей группы и органической психопатии с патологическим формированием характера
Психопатии третьей группы и психопатоподобные состояния при процессуальных нервно-психических заболеваниях
Психопатии третьей группы и мозговые заболевания
Клиника врожденной нервности
Патогенетическая основа врожденной нервности
Клинические проявления врожденной нервности
Диагноз врожденной нервности
Причины и профилактика врожденной нервности
Синдром неодолимых влечений и импульсивных действий
Синдром неодолимых влечений - онанизм
Пиромания
Клептомания
Дромомания
Распознавание, течение, прогноз и лечение синдромов неодолимых влечений
Психотерапия пограничных форм психических расстройств
Физиотерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Светолечение и гидротерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Медикаментозное лечение пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика неустойчивых психопатических личностей
Лечебная педагогика аутистов

Вопросы систематики психогенных реакций (реактивных состояний) разработаны недостаточно. В различных руководствах предлагаются различные схемы группировки. Отдельные авторы пытались построить классификацию реактивных состояний на основе какого-либо единого критерия. Так, Крепелин (Kraepelin) предлагал в основу классификации положить этиологический критерий. Всю группу психогенных реакций он разделяет на понопатии (реакции, развившиеся в связи с деятельностью), гомилопатии (реакции, связанные с взаимоотношениями людей), симбантопатии (реакции, возникающие на почве «ударов судьбы»). Однако этиологический принцип, представляющийся всегда очень важным для группировки болезней, в отношении психогенных реактивных состояний трудно осуществим. Причины этих затруднений вполне понятны, если учесть все сказанное выше о роли индивидуальных особенностей личности в возникновении психогенной реакции и формировании ее клинической картины. При некоторых формах психогенных реакций, главным образом при неврозах, роль личностных особенностей имеет иногда решающее значение. Некоторые формы неврозов развиваются преимущественно на фоне врожденной или рано приобретенной нервности.
Развитие невроза навязчивых состояний тесно связано с психастеническим складом личности, тревожно-мнительным характером.
Исходя из клинических данных о большой роли индивидуальных особенностей в происхождении психогенных реакций, некоторые авторы предлагали их делить на две группы в зависимости от того, какому фактору принадлежит преобладающая роль: а) ситуационные (когда реакция определяется только особенностями травмирующей ситуации) и б) личностные.
И этот принцип группировки оказался трудно осуществимым в клинике психогенных реактивных состояний, так как точно разграничить роль ситуации и личности в происхождении реакции иногда чрезвычайно трудно. Эти затруднения объясняются тем, что понятие «личность» является очень широким. Оно включает весь фонд врожденных и приобретенных свойств, уровень развития, жизненно-трудовую установку, сложные общественные взаимоотношения. Другими словами, трудно отделить личность от тех социальных условий, в которых она живет, поэтому «личностное» и «ситуационное» неотделимо, интимно связано друг с другом.

Были сделаны попытки группировать психогенные реакции по патогенетическому принципу [Е. К. Краспушкин, Браун (Braun)]. Так, Браун выделяет три группы. В первой психогенные реакции реализуются в высших уровнях интеллектуальной и волевой деятельности и подвергаются интеллектуальной, сознательной переработке. Во второй — в реализации реакции участвуют более древние виды деятельности: инстинкты, влечения и примитивные эмоции.
В третьей группе реакция формируется путем еще более древних, биологически преформированных механизмов (выразительные движения, сосудистые и вегетативные реакции) и не осознается больным.
Е. К. Краснушкин считал, что классифицировать психогенные реакции следует не по синдромам, а по «этажам» личности, с одной стороны, и по биологическим и психопатическим типам личностей — с другой. В соответствии с этим классификационным принципом все психогенные реакции им были разделены на следующие три группы: а) психогенные реакции «глубинной личности» с возможным неблагополучным исходом (изменение темперамента или упадочность личности);
б)  истерические реакции, занимающие промежуточные место;
в)  истинные характерогенные реакции.

При группировке психогенных реакций у детей мы не считали возможным ограничиться клинико-описательной характеристикой и стремились найти такой принцип деления, который бы более четко отображал общие патофизиологические закономерности возникновения и развития реакции, ибо при изучении психогенных реакций в детской клинике легче убедиться, что картина их представляет собой не случайный комплекс признаков, поддающихся только психологическому анализу, а закономерное сочетание симптомов, подчиняющихся в своем развитии патофизиологическим закономерностям.
К числу таких общих патофизиологических закономерностей относится зависимость клинических проявлений не только or качества вредности (содержания психической травмы), но и от ее остроты, интенсивности и длительности воздействия, и также от функционального состояния организма (его нервной системы) в данный момент.
Как показали наши наблюдения в области реактивных состояний у детей, эта общая закономерность встречается и клинике психогенных реакций, так же как и физиогенных. Патогенная значимость психической травмы и ее клинические проявления могут быть различными в зависимости от того, действует ли она внезапно и остро или постепенно и длительно. Поэтому мы считали возможным этот общий принцип — влияние интенсивности воздействия — применить как критерий предварительной группировки психогенных реакций у детеЙ.
Прежде чем приступить к дифференциации реактивных состояний по клиническим симптомокомлексам,  мы разделили их на три группы в зависимости от остроты и интенсивности воздействия психической травмы.
Первая группа — острые шоковые (и субшоковые) реакции. Они возникают при наличии остро и внезапно действующей психической травмы и протекают часто на фоне неясного сознания.
Вторая группа  — подострые психогенные реакции (психическая травма в этой группе действует не так внезапно, как в первой, чаще подостро). Причиной психогенной реакции является трудная жизненная ситуация, конфликтные переживания. Содержание психической травмы осознается больным и подвергается интеллектуальной переработке. К этой группе относятся основные клинические формы психогенных реакций (как «ситуационные», так и «личностные», по терминологии различных авторов). Их можно назвать «истинной», «ядерной» формой психогенных реакций.
В третьей группе психогенные реактивные состояния возникают постепенно, под влиянием длительной травмирующей ситуации (неразрешимые конфликты, длительная травматизация в связи с неправильным воспитанием) или при повторяющихся психогенных травмах. Клинические проявления в этих случаях нарастают медленно и постепенно, возникают затяжные реактивные состояния, иногда и неправильное формирование характера ребенка.
Между этими тремя группами психогенных реакций нет резкой грани. При изучении динамики клинических проявлений патологической реакции можно убедиться, что на определенных этапах шоковая реакция переходит в «истинную», так как по окончании острого периода травмированный субъект осознает содержание психической травмы и дает на это соответствующую реакцию. Кроме того, в течении каждой подострой реакции может наступить период резкого обострения, в котором всегда можно обнаружить элементы шокового характера.
Нет резкой грани между первыми двумя группами психогенной реакции и третьей, ибо как острые, так и подострые реакции не всегда заканчиваются полным выздоровлением. Возможны остаточные явления, которые служат исходным пунктом для формирования затяжных реактивных состояний или патологического развития личности.
Дифференциация психогенных реакций в зависимости от остроты воздействия психической травмы находит свое научное обоснование в учении И. П. Павлова об экспериментальных неврозах. Как известно, И. П. Павлов выделил две различные группы причин неврозов: 1) чрезвычайный раздражитель, непосильный для данной нервной системы, и 2) «трудные задачи». Чрезвычайный раздражитель соответствует острому внезапному шоковому воздействию, и быстро наступает более или менее интенсивное и экстенсивное торможение корковой деятельности. Реакция остается неосознанной. Патогенный фактор, называемый И. П. Павловым «трудные задачи», не оказывает такого бурного, внезапного действия. Перенапряжение нервных процессов (особенно тормозного) нарастает

постепенно. Здесь нет такого острого срыва нервной деятельности. Содержание психической травмы осознается.
Деление психогенных реактивных состояний на три группы по остроте интенсивности и длительности воздействия вредности ни в коей мере не может рассматриваться как классификация; это — лишь предварительный этап для дальнейшей систематики реактивных состояний. Каждая психогенная реакция имеет свое качественное своеобразие в зависимости от характера и содержания психической травмы и от индивидуальных свойств данного субъекта. Поэтому внутри каждой из этих трех групп должна быть проведена дальнейшая дифференциация психогенных реакций по принципу ведущих клинических симптомокомплексов.
Так, в первой группе психогенных шоковых (и субшоковых) реакций следует различать: а) состояние страха с двигательным возбуждением при суженном состоянии сознания (психогенные сумеречные состояния); б) психогенный (эмоциогенный) ступор; в) более элементарные реакции, выражающиеся лишь в отдельных симптомах или синдромах (моносимптоматические формы), очень часто встречающиеся у детей и подростков наряду с выраженными, клинически очерченными формами психогенных шоковых реакций. К ним относятся: расстройства речи (мутизм, заикание), параличи и парезы отдельных двигательных функций, гиперкинезы (дрожание, тики, хореиформные движения), функциональные нарушения внутренних органов, потеря навыков опрятности (энурез), расстройство сна (ночные страхи и снохождения).
Во второй группе психогенных реакций (где содержание психической травмы подвергается дальнейшей переработке) наблюдаются более разнообразные клинически очерченные симптомокомплексы.
Реактивные состояния могут проявляться в форме: депрессии — реактивная депрессия; параноида — реактивные параноиды; астении — неврастения; страха и тревожного ожидания — невроз страха; истерических реакций — истерический невроз.
В связи с возрастными особенностями высшей нервной деятельности ребенка в этой группе реактивных состояний наблюдаются особые формы психогенных реакций, встречающиеся преимущественно у детей и подростков. К ним относятся так называемые реакции протеста и различные формы моносимптоматических неврозов с вегетативно-соматическими расстройствами, двигательными и речевыми нарушениями (психогенная анорексия, привычная рвота, ночные страхи, энурез, насильственный кашель, заикание, тик и др.).

В третьей группе реактивные состояния, возникающие под влиянием длительных и повторных психических травм, принимают затяжное течение — так называемые пролонгированные неврозы — невроз навязчивых состояний, ипохондрическое развитие, астеническое и истерическое развитие. У детей при длительной психической травматизации наблюдаются различные типы неправильного формирования характера.
При систематике отдельных клинических разновидностей внутри каждой из трех групп психогенных реактивных состояний мы исходили главным образом из клинико-описательных данных. Однако есть все основания предполагать, что в дальнейшем по мере все большего внедрения в клинику пограничных форм патофизиологических методик обследования удастся провести дифференциацию отдельных форм внутри каждой группы по патогенетическому признаку. И в настоящее время некоторые из перечисленных выше клинических вариантов могут рассматриваться как структурное целое, характеризующееся не только единством клинических проявлений, но и общностью патофизиологической основы. Патофизиологическое обоснование структурного единства каждой из таких форм, как неврастения, истерия, невроз навязчивых состояний, невроз страха, было представлено в учении И. П. Павлова о неврозах у животных и человека.
Клиническое единство той или другой разновидности психогенных реакций — той или другой формы невроза — определяется еще и тем, что каждая из них, во-первых, чаще встречается у определенного типа личностей и, во-вторых, возникает под влиянием более или менее типичной травмирующей ситуации.
Предварительная группировка реактивных состояний на основе критерия остроты воздействия психической травмы нам представляется рациональной еще и потому, что этот принцип деления хорошо коррелирует с другими классификационными схемами.
В. Н. Мясищев также выделяет различные формы невроза в зависимости от остроты их возникновения. По его мнению, психическая травма может вызвать острое нарушение высшей нервной деятельности, острый срыв, который автор называет «реактивным неврозом». Вторая форма характеризуется им как «невроз развития» — образование патологических стереотипов в неблагоприятных условиях перераздражения, подавления или изнеживания.
Разграничение психогенных реакций по принципу степени остроты и интенсивности совпадает с группировкой реактивных состояний в зависимости от участия различных функциональных уровней нервной системы в реализации психогенной реакции. При остром внезапном воздействии в оформлении реакции участвуют обычно более древние функциональные уровни нервной системы. По мере уменьшения интенсивности психической травмы для реализации психогенной реакции вовлекаются все более высокие уровни нервной системы.
Реакция становится осознанной, «характерогенной», по Е. К. Краснушкину.
Группировка психогенных реакций по принципу степени остроты и интенсивности совпадает также с теми критериями, в основу которых положено соотношение ситуационных и личностных моментов. Чем острее и внезапнее действует психическая травма, тем меньшую роль играют специфичность ситуации и личностные особенности. При уменьшении массивности и остроты психической травмы особенности травмирующей ситуации и индивидуальный склад личности приобретают все большую роль в формировании клинической картины реакции.
Преимущество такой предварительной группировки реактивных состояний мы видим и в том, что она облегчает понимание не только различий, но и единства всей группы реактивных состояний. Несмотря на существенные качественные различия, все три клинические разновидности имеют общее ядро. Красной нитью, связывающей все разновидности психогенных реактивных состояний, является тяжелая, гнетущая эмоция, вызывающая перенапряжение нервных процессов и нарушение их подвижности. Тем самым старый спор о том, можно ли включать в группу психогенных реактивных состояний острые психические шоковые реакции, разрешается положительно. Характерный для эмоциональной шоковой реакции элемент «эмоционального потрясения» в большей или меньшей степени выражен во всякой психогенной реакции.
Необходимость такого предварительного этапа группировки психогенных реактивных состояний диктуется и практическими соображениями. При предварительной группировке реактивных состояний на основе физиологического критерия (степени остроты и интенсивности воздействия патогенного раздражителя) не только легче подойти к пониманию патофизиологической сущности клинических различий реактивных состояний, но и выбрать более рациональные методы их лечения. В пользу этого говорят клинические факты, доказывающие, что одни и те же клинические симптомокомплексы могут отмечаться и в картине шоковой реакции, возникшей под влиянием массивной и внезапной психической травмы и при истерической реакции, обусловленной трудной жизненной ситуацией. При той и другой клинических формах психогенных реакций наблюдаются ступорозные и сумеречные состояния, функциональные параличи, глухонемота, судорожные припадки, гиперкинезы и др. Однако лечебное воздействие должно быть совершенно различным в зависимости от того, наблюдаются ли эти синдромы при шоковой или истерической реакции. При шоковой реакции необходим покой, иногда лечение сном.

При истерической реакции основным является постепенное включение в деятельность, перевоспитание личности, изменение жизненных установок, иногда лечение гипнозом.
Подчеркивая значение физиологических закономерностей в развитии психогенных реактивных состояний, мы в то же время считаем необходимым указать на важность тщательного психопатологического анализа в каждом конкретном случае. Для того чтобы правильно оценить клинические проявления реактивного состояния и назначить правильное лечение, нужно установить, в чем основное звено болезненного переживания больного. Поэтому необходимо хорошо изучить особенности травмирующей ситуации, собрать подробные сведения о прошлой жизни больного, об окружающей его среде, об условиях воспитания, его общественной и трудовой направленности. В отдельных случаях данные о социальной характеристике больного являются решающими для понимания сущности реактивного состояния и его лечения. В конечном счете терапевтический прогноз очень тесно связан со степенью развития общественного сознания данного больного. Чем больше он связан с коллективом, тем легче перевоспитание личности.
В лекциях, посвященных клинике и терапии реактивных состояний у детей и подростков, мы ставили следующие задачи. Во-первых, показать, что, несмотря на большое разнообразие клинических проявлений психогенных реакций и множественность факторов, участвующих в их формировании, каждая клиническая разновидность представляет собой не случайный комплекс отдельных признаков, а закономерное сочетание определенных симптомов. Во-вторых, мы стремились подчеркнуть, какое большое значение имеют возрастные особенности ребенка и подростка в возникновении той или иной формы психогенной реакции и в ее клинической картине.
Соответственно этим двум задачам курс клинических лекций о реактивных состояниях делится на две части. В первой части описываются клинические разновидности реактивных состояний, которые наблюдаются как у детей, так и у взрослых. Вторая часть посвящена изложению клиники преимущественных форм психогенных реакций у детей и подростков.



 
« Клиническая электроэнцефалография   Клинические особенности задержки полового развития у девочек из деструктивных семей »