Начало >> Статьи >> Архивы >> Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Возрастные различия неустойчивых психопатических личностей - Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Оглавление
Клинические лекции по психиатрии детского возраста
Пути развития пограничной психиатрии
Реактивные психозы и неврозы
Психическая травматизация - реактивные психозы и неврозы
Систематика реактивных состояний
Острые психогенные реакции шокового и субшокового характера
Клинические примеры психогенных реакций шокового характера
Реактивные депрессии
Реактивные параноиды
Неврастения
Течение и лечение неврастении
Невроз страха
Клиническая картина и течение невроза страха
Лечение, формы и патогенез неврозов страха
Истерия
Симптоматика истерической реакции
Течение и прогноз истерии
Лечение истерических реакций
Затяжные формы реактивных состояний
Невроз навязчивых состояний
Течение невроза навязчивых действий
Патофизиология и лечение невроза навязчивых действий
Моносимптоматические неврозы с вегетативно-соматическими расстройствами
Анорексия
Расстройства дыхания - моносимптоматические неврозы
Ночной энурез - моносимптоматические неврозы
Недержание кала - моносимптоматические неврозы
Ночной испуг
Расстройства речи - психогенные реакции
Лечение заикания
Функциональные тики - психогенные реакции
Реакция протеста
Активные реакции протеста
Течение реакции протеста
Лечение и профилактика реакции протеста
Изменение характера под влиянием неблагоприятных условий воспитания
Агрессивно-защитный тип изменения характера
Пассивно-защитный тип изменения характера
Инфантилизированный тип изменения характера
Патологические реакции в переходные возрастные периоды
Патологические реакции в первом пубертатном периоде
Патологические реакции в пубертатном периоде
Учение о психопатии
Причины психопатий
Определение понятия и диагностика психопатий
Группировка психопатий
Аномалия развития нервной системы по типу дисгармонического инфантилизма
Искаженное развитие - психопатии
Аномалия развития в связи с повреждением нервной системы на ранних этапах ее онтогенеза
Диагноз и лечение психопатий
Клиника психопатий первой группы
Возрастные различия неустойчивых психопатических личностей
Истероидные личности
Психопатические личности с ведущим синдромом псевдологии
Распознавание психопатий первой группы
Гипертимические личности
Клиническая картина гипертимической личности
Диагноз гипертимической личности
Аутичные личности
Психастенические личности
Клиника и лечение психастенических личностей
Параноики и эпилептоиды -  психастенические личности
Распознавание психопатий второй   группы
Диагноз психопатий первой и второй группы - клинические примеры
Диагноз аутичных и психопатий второй группы
Клиника психопатий третьей группы
Клиника первого варианта психопатий третьей группы
Клиника психопатий третьей группы, второй разновидности
Клиника психопатий третьей группы, третьей разновидности
Распознавание психопатий третьей группы
Распознавание психопатий третьей группы и органической психопатии с патологическим формированием характера
Психопатии третьей группы и психопатоподобные состояния при процессуальных нервно-психических заболеваниях
Психопатии третьей группы и мозговые заболевания
Клиника врожденной нервности
Патогенетическая основа врожденной нервности
Клинические проявления врожденной нервности
Диагноз врожденной нервности
Причины и профилактика врожденной нервности
Синдром неодолимых влечений и импульсивных действий
Синдром неодолимых влечений - онанизм
Пиромания
Клептомания
Дромомания
Распознавание, течение, прогноз и лечение синдромов неодолимых влечений
Психотерапия пограничных форм психических расстройств
Физиотерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Светолечение и гидротерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Медикаментозное лечение пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика неустойчивых психопатических личностей
Лечебная педагогика аутистов

Понятно, что в каждом возрасте проявления недоразвития волевой деятельности и неустойчивости различны. В младшем возрасте (дошкольном) у этих детей на первый план выступает повышенное двигательное беспокойство, непоседливость, суетливость, болтливость. В воспитательном отношении они представляют большие трудности в связи с легкой возбудимостью раздражительностью, капризностью и выраженным эгоцентризмом. Среди этих детей нередко наблюдаются достаточно инициативные, любители командовать. Но их деятельность недостаточно устойчива, они легко вовлекаются в озорство и грубые шалости.
В качестве иллюстрации начальных признаков психопатии с чертами неустойчивости приведем следующее наблюдение (из работы А. Ф. Мельниковой).

Мальчик 6 лет 4 месяцев, из культурной семьи. В санатории находился дважды. В первый раз поступил, когда ему было 5 лет 7 месяцев. Через 3 месяца после выписки поступил вновь.
Отцу 28 лет. Небольшого роста, несколько инфантилен. Матери 32 года, ниже среднего роста. В отношении близких тревожна, мнительна. Одна тетка инфантильного сложения. Мальчик от первой беременности. Роды преждевременные — 7 месяцев. Вес ребёнка 2 кг. Раннее физическое развитие нормальное. С 2 месяцев воспитывался в яслях (отмечалась повышенная возбудимость), с 3 лет — в детском саду; были жалобы, что мальчик чрезмерно суетлив, раздражителен, часто плачет. Из детского сада его возвращали матери через 2—3 недели как трудного в воспитательном отношении. В домашних условиях ни одна няня не могла справиться с мальчиком. Был направлен в санаторий.
Физическое состояние· по росто-весовым показателям соответствует своему возрасту; внутренние органы без отклонений от нормы. Нервная система без патологии.
Психическое состояние: крайне непоседлив, движения выразительны, эмоционально насыщены. Мимика подвижная, часто гримасничает, начиная впадать в детский тон речи, складывает губы, поднимает брови, как капризный 3-летний ребенок. Настроение неустойчиво. Периодами в течение дня, а иногда и в течение нескольких дней бывает спокоен, организован, ласков, но чаще резко возбужден, кричит, гримасничает, вносит много шума, неорганизованности. Вступает в конфликты с детьми, требователен, капризен. Среди детей держится независимо, но перед сильными заискивает. Со взрослыми непринужден, развязен и подчеркнуто инфантилен. Болтлив, речь с достаточным запасом слов. Нередко рассказывает о себе небылицы, преувеличивая свои возможности, знания, умения. Детям хвастается, что дома у него есть живой лев, медведь и т. д. Инициатор интересных творческих игр, но активность его быстро преходяща, не умеет задуманного довести до конца, перескакивает с одного на другое, чем вызывает только раздражение детей. При вопросе, кем он хочет быть, выбирает много профессий, но все, что полегче. В конце концов говорит: «Хочу быть лентяем». В занятиях тоже не организован, всегда «выскакивает», отвечает раньше всех, но при углубленных расспросах обнаруживает свою несостоятельность. Изворотлив, находчив, ассоциации богаты, легко усваивает навыки чтения и письма, рисунки красочны и оригинальны.
За время пребывания в санатории мальчик стал значительно спокойнее и организованнее в играх и занятиях.
После выписки уехал с родителями в другой город. Катамнестические данных нет.

Из представленной краткой выдержки из истории болезни явствует, что у мальчика очень рано обнаружились трудности в воспитательном отношении. Уже в ясельном возрасте наблюдалась повышенная возбудимость, двигательное беспокойство. В дошкольном возрасте в поведении мальчика отмечается ряд патологических черт (резкая неустойчивость, неорганизованность в играх и занятиях, чрезмерное фантазирование, колебания настроения и др.). В неправильном поведении ребенка имеется ряд черт, характерных для детей более младшего возраста. Такая несоответствующая возрасту «детскость» проявляется не только в психическом статусе ребенка, но и в особенностях его развития на предыдущих этапах.
Для этих детей характерен относительно медленный темп созревания, они надолго застревают на более ранней стадии развития.
В данном случае причину нарушения развития следует видеть в патологии внутриутробного периода, недоношенности. В клинической картине имеются некоторые особенности, дающие основания подозревать начальные проявления психопатий с чертами дисгармонического психического  инфантилизма: неспособность к организованной игровой деятельности, выраженная неохота к труду, чрезмерное фантазирование, наклонность к хвастовству, к выдумкам и лжи с целью приукрашивания себя. Однако все эти патологические особенности поведения ребенка являются лишь «зачатками» психопатии. Дальнейшее их развитие зависит от условий, в которых будет воспитываться ребенок. В подобных случаях основное значение приобретает правильное воспитание. Если этого невозможно достигнуть в семье, то необходимо своевременно поместить ребенка в хорошо организованное лечебно-педагогическое учреждение. При правильно налаженном режиме и соответствующих данному возрасту играх постепенно удается воспитать у ребенка навык к труду и развить у него способность сдерживаться, подчинять свое поведение требованиям режима и детского коллектива. Для лечения этих детей, кроме медикаментозной терапии (бром, препараты кальция) и гидротерапии (теплые ванны), большое значение имеет лечебная ритмика и физическая культура.

При отсутствии своевременно принятых педагогических мероприятий неправильное поведение ребенка может зафиксироваться и усложниться. На последующем возрастном этапе, в школьном периоде, могут возникнуть новые проявления неустойчивости и слабости волевых задержек. При поступлении в школу жизненная ситуация значительно усложняется для ребенка. Перед ним встает новая и нелегкая для него задача приспособиться к требованиям дисциплины и школьного режима. Как и у детей дошкольного возраста, все привлекает внимание этих детей, но ни на чем оно долго не задерживается. Быстро переключаясь с одного вида деятельности на другой, они сразу отвергают все, что требует длительного усилия. В своем поведении, как и дошкольники, руководствуются главным образом желанием данного момента — эмоцией удовольствия.
Для этих детей приемлемы лишь те виды деятельности в школе, которые вызывают у них приятные эмоции и в какой- то мере носят игровой характер. В противном случае они легко бросают работу, становятся суетливыми, двигательнобеспокойными, иногда раздражительными, драчливыми. Отмечается повышенная внушаемость, они легко заражаются примером, поддаются влиянию других детей.

К самостоятельной целенаправленной деятельности они еще неспособны. При всякой деятельности они нуждаются в постоянном напоминании, подбадривании, так как интерес к работе быстро теряется, и они ее бросают. В связи с неусидчивостью и быстрой отвлекаемостью внимания их работоспособность в школе снижена. Даже при хорошей сообразительности, быстроте понимания они не  способны к систематической работе, легко пресыщаются, не доводят до конца начатое. По этому их знания отрывочны, поверхностны. В школе они нередко числятся в группе неуспевающих учеников.
Будучи неспособными преодолевать затруднения, эти школьники идут по пути наименьшего сопротивления, отказываются посещать школу, пропускают занятия, «прогуливают», попадают в компанию безнадзорных. В подобных случаях правильными педагогическими мероприятиями можно достигнуть значительных успехов. В противном случае картина патологического поведения ребенка осложняется рядом вторичных образований.
Для этих детей решающее значение имеют условия воспитания. При отсутствии домашнего надзора могут возникнуть и антисоциальные проявления.
В качестве примера приведем следующее наблюдение.

Мальчик 13 лет. В семейном анамнезе ничего патологического. Из болезней перенес тяжелый рахит в раннем возрасте и корь в возрасте 5 лет. С раннего детства обращал на себя внимание чрезвычайной подвижностью, шаловливостью, непослушанием. В школе начал учиться с 7 лет. Были жалобы на чрезмерную подвижность, неустойчивость, драчливость. На 3-м году обучения оставил занятия в школе, много времени проводил вне дома. Надзор за ним со стороны семьи был недостаточным. В последующем мальчик был помещен в школу-санаторий.
Физическое состояние: рост не соответствует возрасту; плоская грудная клетка, следы рахита на конечностях и грудной клетке. Голова большая, череп круглый с большими теменными буграми. Кожа тонкая с просвечивающимися венами. Мускулатура слабо очерчена, подкожножировой слой удовлетворителен. Поверхностные лимфатические узлы увеличены. Со стороны внутренних органов систолический шум на верхушке сердца и на легочной артерии. Границы сердца в норме. Со стороны мочеполовой системы односторонний крипторхизм. Со стороны нервной системы органических симптомов нет. Моторная сфера развита хорошо, движения пластичны и ловки, хорошо делает упражнения по лечебной ритмике. Мимика живая, подвижная, всегда адекватна переживаниям. Моча имеет высокий удельный вес (1030), в осадке кристаллы мочевой кислоты. Реакция Вассермана в крови отрицательная.
Психическое состояние: при исследовании много болтает, беспрестанно двигается. Внимание легко привлекается (но не распределено) и легко отвлекается. Установка в работе быстрая, сразу понимает задание, но быстро теряет интерес к работе и в конечном счете ответ часто неправилен. Мышление конкретного типа. Ассоциации быстры, но поверхностны. Характерным является особое «неудержимое любопытство» — всем интересуется, увлекается всем новым, но быстро остывает, за все берется, но не доводит до конца. На занятиях активен, но его чрезмерная подвижность, легкая отвлекаемость, мешающая ему подолгу сосредоточивать внимание, тормозят его продуктивность. Работы его всегда отрывочные, недостаточно систематичны. Настроение неустойчивое: обычно резвый, веселый, он иногда делается раздражительным, вступает в драки с детьми. Временами бывает грубым и циничным по отношению к педагогам, плохо подчиняется режиму. Внушаем, легко поддается влиянию, всегда заражается настроением окружающей его обстановки. Отмечается лабильность эмоций, часто плачет по пустякам, но быстро успокаивается. Со всеми детьми одинаково хорошо сходится, нет избранных товарищей. По своим родным не скучает, в праздники остается в санатории, отказывается идти домой. В школьных занятиях всем одинаково интересуется, но отказывается от любой работы, требующей усилия.

Педагоги характеризуют его как ленивого, неаккуратного, небрежного. Охотно работает только в столярной мастерской, но темп работы неровный, требуется подбадривание педагога.

В данном случае речь идет о мальчике с патологическими чертами характера, проявляющимися в недоразвитии высших форм волевой деятельности (частичный психический инфантилизм с остановкой развития на более ранней стадии). Несмотря на хороший интеллект, мальчик не успевает в школе и не может приспособиться к детскому коллективу. Можно предположить, что причиной остановки развития является тяжелый рахит. Большую роль в задержке развития волевой деятельности мальчика сыграли безнадзорность, отсутствие правильного воспитания.
В результате правильного режима, хорошо налаженной педагогической работы мальчик исправился. Он постепенно научился любить труд, стал организованно, работать, доводить до конца начатое.
После двухлетнего пребывания в школе-санатории мальчик стал значительно более работоспособным, с большой охотой и усердием работал в столярной мастерской. Его отношения с детьми стали более ровными и дружелюбными. Антисоциальные поступки больше не повторялись. После выписки из школы-санатория окончил семилетнюю школу, поступил в техникум. По окончании техникума был направлен на работу. Дальнейшие катамнестические сведения отсутствуют.
На основании данного наблюдения можно сделать вывод, что черты неустойчивости, лабильности настроения, внушаемости нельзя расценивать как нечто фатально приводящее в дальнейшем к развитию психопатической личности. Как видно из приведенного примера, эти патологические особенности могут постепенно сгладиться, если ребенок будет воспитываться в благоприятной для него среде, в условиях организованного режима труда и достаточного надзора. При неблагоприятных же условиях воспитания может развиться психопатическая личность с чертами неустойчивости.
Для стимуляции развития таких детей и коррекции недочетов в их поведении и работоспособности должен быть предпринят ряд лечебно-воспитательных мер. Учитывая, что основным недочетом является недоразвитие высших форм волевой деятельности, проявляющееся в отрицательном отношении к труду, в неустойчивости стремлений и поступков, в двигательном беспокойстве, основное внимание должно быть уделено воспитанию навыков к систематическому труду. Для снижения двигательного беспокойства используются медикаментозные средства (бром, кальций), гидротерапия (теплые ванны и души), лечебная физкультура и ритмика.
Большое лечебное значение имеет правильный режим, построенный на регулярном чередовании труда и отдыха, и  рациональная постановка педагогической работы, прививающая не только интерес к интеллектуальной работе, но и умение самостоятельно ее выполнять.
Для воспитания правильных социальных навыков ребенка, для борьбы с его эгоцентрическими установками, с его неумением подчинить свое поведение требованиям коллектива большое значение имеет его включение в коллективные формы деятельности.
Динамика клинических проявлений этой формы психопатий зависит также от возрастной фазы. Ухудшение работоспособности и поведения нередко связано с началом пубертатного периода. При отсутствии организованной среды и правильного воспитания в отдельных случаях наблюдается ухудшение состояния в пубертатном периоде. С началом полового созревания, с повышением сексуальных влечений подростки становятся более грубыми, циничными, раздражительными. У девочек усиливаются колебания настроения. В связи с повышенной жаждой удовольствий и приключений они легко соскальзывают на антисоциальный путь. Но и в пубертатном периоде динамика патологических сдвигов в характере подростка находится в большой зависимости от жизненных условий. При включении в трудовую деятельность, соответствующую интересам подростка, они делаются более спокойными и целеустремленными. Большое положительное значение приобретает организованная воспитательная работа с подростками, так как в этом возрасте особенно большое значение приобретает влияние коллектива. Под влиянием примера хороших товарищей подростки охотнее включаются в общественно полезную деятельность, в то же время способность сдерживаться у подростка лучше всего вырабатывается в труде. Благодаря положительному влиянию пионерской и комсомольской организации у подростка развивается общественное сознание. Наоборот, в плохой компании они легко становятся сексуально-распущенными, начинают приучаться к алкоголю. В связи с последним постепенно нарастает огрубение эмоций, еще более ослабляется способность сдерживаться, возникает выраженная картина психопатий типа «неустойчивых».
Патологические реакции на неблагоприятную ситуацию у детей и подростков с чертами неустойчивости возникают сравнительно часто и проявляются обычно в ухудшении поведения. Дети и подростки становятся более грубыми, озлобленными, раздражительными; наблюдаются резкие аффективные вспышки, иногда с агрессией в отношении к окружающим. Значительно реже возникают астенические и депрессивные состояния с суицидальными мыслями. Последние чаще наблюдаются у девочек. Одной из форм патологических реакций, особенно характерной для неустойчивых личностей, является уход из трудной для ребенка жизненной ситуации — побег из дому или школы. При неудаче в школе (плохая успеваемость), при наказаниях дома за плохие отметки ребенок убегает из дому, проводит все дни на улице, ночует на чердаках, через несколько дней возвращается самостоятельно или приводится милицией. В дальнейшем эти побеги повторяются иногда и без достаточного повода. Иногда стимулом к побегам служит повышенный интерес к новым впечатлениям, жажда приключений. В дальнейшем наклонность к побегам закрепляется по механизму патологически упрочившейся условной связи. Побеги приобретают характер неодолимого влечения к бродяжничеству.
Реакции у неустойчивых детей могут проявляться и в форме патологического фантазирования, лживости. Под влиянием устрашающих рассказов у этих детей легко возникают страхи (чаще ночные). Такие дети часто невыносливы к физической боли и во время лечебных процедур (внутривенные вливания, другие инъекции) впадают в обморочное состояние. Под влиянием трудной жизненной ситуации в отдельных случаях наблюдались сумеречные состояния (чаще у девочек).
У детей младшего возраста патологические реакции проявляются в элективном мутизме, заикании, энурезе, привычной рвоте.
Длительное наблюдение за детьми, обнаруживающими предвестники психопатии с чертами неустойчивости, показывает, что в громадном большинстве случаев эти патологические черты могут быть корригируемы при наличии хорошо налаженной педагогической и воспитательной работы. По нашим клиническим наблюдениям, собранным в специальной школе-санатории, у большей части детей, обнаруживающих черты неустойчивости, в дальнейшем отмечается улучшение.
Омрачает прогноз лишь возможность рецидивов. Поэтому для таких детей требуется длительное лечебно-воспитательное воздействие. В тех случаях, когда не удается добиться положительных результатов в условиях семьи, необходимо поместить ребенка в специальную школу-интернат. Эффект лечебно-педагогического воздействия зависит и от своевременности лечения. Чем раньше обращено внимание на проявления неустойчивости и неспособности к организованной деятельности, тем выше положительные результаты лечебно-воспитательной работы. Привитие навыков трудовой активности уже в первые годы жизни является одним из основных путей рационального воспитания личности и у здоровых детей. При наличии признаков неустойчивости и недоразвития высших форм волевой деятельности такой метод воспитания приобретает особенно большое значение, а в отдельных случаях он является решающим.

Для того чтобы выбрать наиболее рациональный для данного больного метод лечебно-педагогического воздействия, очень важно выяснить причины патологического поведения ребенка и помочь семье в организации правильного режима для ребенка. Врач, курирующий ребенка, должен разъяснить педагогическому и медицинскому персоналу лечебно-педагогического учреждения, что лежит в основе патологического поведения ребенка в каждом конкретном случае.
Вопросы дифференциального диагноза и терапии этих детей будут освещены в последующих лекциях после того, как будут представлены клинические особенности других вариантов психопатий этой группы.



 
« Клиническая электроэнцефалография   Клинические особенности задержки полового развития у девочек из деструктивных семей »