Начало >> Статьи >> Архивы >> Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Распознавание психопатий первой группы - Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Оглавление
Клинические лекции по психиатрии детского возраста
Пути развития пограничной психиатрии
Реактивные психозы и неврозы
Психическая травматизация - реактивные психозы и неврозы
Систематика реактивных состояний
Острые психогенные реакции шокового и субшокового характера
Клинические примеры психогенных реакций шокового характера
Реактивные депрессии
Реактивные параноиды
Неврастения
Течение и лечение неврастении
Невроз страха
Клиническая картина и течение невроза страха
Лечение, формы и патогенез неврозов страха
Истерия
Симптоматика истерической реакции
Течение и прогноз истерии
Лечение истерических реакций
Затяжные формы реактивных состояний
Невроз навязчивых состояний
Течение невроза навязчивых действий
Патофизиология и лечение невроза навязчивых действий
Моносимптоматические неврозы с вегетативно-соматическими расстройствами
Анорексия
Расстройства дыхания - моносимптоматические неврозы
Ночной энурез - моносимптоматические неврозы
Недержание кала - моносимптоматические неврозы
Ночной испуг
Расстройства речи - психогенные реакции
Лечение заикания
Функциональные тики - психогенные реакции
Реакция протеста
Активные реакции протеста
Течение реакции протеста
Лечение и профилактика реакции протеста
Изменение характера под влиянием неблагоприятных условий воспитания
Агрессивно-защитный тип изменения характера
Пассивно-защитный тип изменения характера
Инфантилизированный тип изменения характера
Патологические реакции в переходные возрастные периоды
Патологические реакции в первом пубертатном периоде
Патологические реакции в пубертатном периоде
Учение о психопатии
Причины психопатий
Определение понятия и диагностика психопатий
Группировка психопатий
Аномалия развития нервной системы по типу дисгармонического инфантилизма
Искаженное развитие - психопатии
Аномалия развития в связи с повреждением нервной системы на ранних этапах ее онтогенеза
Диагноз и лечение психопатий
Клиника психопатий первой группы
Возрастные различия неустойчивых психопатических личностей
Истероидные личности
Психопатические личности с ведущим синдромом псевдологии
Распознавание психопатий первой группы
Гипертимические личности
Клиническая картина гипертимической личности
Диагноз гипертимической личности
Аутичные личности
Психастенические личности
Клиника и лечение психастенических личностей
Параноики и эпилептоиды -  психастенические личности
Распознавание психопатий второй   группы
Диагноз психопатий первой и второй группы - клинические примеры
Диагноз аутичных и психопатий второй группы
Клиника психопатий третьей группы
Клиника первого варианта психопатий третьей группы
Клиника психопатий третьей группы, второй разновидности
Клиника психопатий третьей группы, третьей разновидности
Распознавание психопатий третьей группы
Распознавание психопатий третьей группы и органической психопатии с патологическим формированием характера
Психопатии третьей группы и психопатоподобные состояния при процессуальных нервно-психических заболеваниях
Психопатии третьей группы и мозговые заболевания
Клиника врожденной нервности
Патогенетическая основа врожденной нервности
Клинические проявления врожденной нервности
Диагноз врожденной нервности
Причины и профилактика врожденной нервности
Синдром неодолимых влечений и импульсивных действий
Синдром неодолимых влечений - онанизм
Пиромания
Клептомания
Дромомания
Распознавание, течение, прогноз и лечение синдромов неодолимых влечений
Психотерапия пограничных форм психических расстройств
Физиотерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Светолечение и гидротерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Медикаментозное лечение пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика неустойчивых психопатических личностей
Лечебная педагогика аутистов

Лекция 17
РАСПОЗНАВАНИЕ ПСИХОПАТИЙ ПЕРВОЙ ГРУППЫ
Дифференциальный диагноз с другими формами инфантилизма
Как было указано в предыдущих лекциях, диагноз психопатии с чертами дисгармонического инфантилизма (неустойчивости, «жажды признания» или псевдологической фантастики) с большой достоверностью может быть поставлен только по окончании периода полового созревания. До этого времени при распознавании этой группы психопатий требуется большая осторожность, так как очень часто речь идет не об остановке развития на более ранней возрастной ступени, а только о замедленном темпе созревания в связи с неблагоприятными условиями воспитания или соматическими заболеваниями.
Диагностические трудности объясняются еще и тем, что характерные для этой группы психопатии признаки, проявляющиеся в не свойственной данному возрасту детскости, психической незрелости, могут наблюдаться при самых разнообразных формах инфантилизма. Поэтому так важно уточнить признаки, отличающие психопатии от других форм инфантилизма с психическими нарушениями.
За последние годы в связи с уточнением методик эндокринологического обследования изучение инфантилизма и его клинических особенностей значительно продвинулось вперед. Появился и ряд новых исследований, посвященных изучению психических нарушений при различных формах инфантилизма. М. Блейлер указывал, что черты инфантилизма, как и преждевременной старости, наблюдаются при дисфункции различных эндокринных желез. В клинической картине описанного им эндокринного психосиндрома имеется ряд признаков, характерных для инфантилизма: эгоцентризм, стремление к признанию, расстройство настроения. На основании изучения семейного анамнеза автор устанавливает, что большинство случаев инфантилизма, встречающихся в психиатрической практике, может наблюдаться в одних и тех же семьях.

В семьях лиц с общим инфантилизмом отмечаются иногда и проявления частичного инфантилизма позднего полового созревания.
При изучении психических нарушений у детей, страдающих эндокринными заболеваниями, удалось установить ряд специфических особенностей в зависимости от дисфункции той или другой железы. Из советских психиатров, уделявших большое внимание изучению этого вопроса, в первую очередь следует назвать М. Я. Серейского и Е. Н. Крылову, Л. И. Воеводу, Л. С. Юсевич, А. Ф. Мельникову. Ими были описаны клинические особенности детей и подростков с явлениями:
а)   общего инфантилизма; б) гипогенитализма; в) гипофизарного субнанизма. Черты детскости наблюдаются также у детей в постинфекционном периоде (как преходящее явление) и у подростков, развивающихся в условиях неправильного изнеживающего воспитания,— так называемая искусственная инфантилизация.
Остановимся на каждой из этих форм инфантилизма, чтобы отграничить их от психопатий, развившихся на почве дисгармонического инфантилизма.

Клиническая картина общего инфантилизма у детей характеризуется чертами не свойственной данному возрасту детскости в соматическом и физическом складе ребенка или подростка. При общем инфантилизме чаще, чем при других формах его, сохраняются более или менее выраженные признаки детской гармоничности, тогда как при частичном психическом инфантилизме отчетливо выступают проявления дисгармоничности.
Спорным считается вопрос, с какого возраста можно ставить диагноз инфантилизма. Учитывая тот факт, что инфантилизм становится очевидным только в пубертатном возрасте, многие авторы относят к инфантилизму лишь те случаи, в которых черты детскости сохраняются после пубертатного периода. Другие авторы, как Гомбургер, справедливо подчеркивают, что каждая возрастная фаза имеет свои проявления инфантилизма. Гефтер указывает, что уже в 6—7-летнем возрасте инфантилизм проявляется с достаточной определенностью. Эта точка зрения подтверждается наблюдениями нашей клиники. А. Ф. Мельникова, изучая клинические особенности инфантилизма у детей в дошкольном периоде, пришла к выводу, что уже к концу дошкольного возраста можно установить признаки задержки развития. В клинической картине общего инфантилизма оба компонента незрелости — физический и психический — гармонически сочетаются. У этих детей имеется не только отставание в росте; пропорции тела у них также свойственны более раннему возрасту. Для этих детей характерна также живая мимика, яркость и выразительность жестикуляции, быстрые, суетливые, порывистые движения при недостаточной соразмерности и последовательности их. У большинства детей на первый план выступает неутомимость в игровых действиях и быстрая утомляемость при выполнении практических заданий. При полноценном интеллекте отмечаются недостаточные интересы, слабая способность к напряжению, повышенная подражательность. У инфантильных детей нет той самостоятельности, которая свойственна детям данного возраста. Доминирующим является влечение к забаве и удовольствиям. Характерна повышенная эмоциональная лабильность: они легко плачут и легко успокаиваются. Дети стремятся к обществу более младших; ищут поддержки у более сильных. К родителям привязаны и ласковы. По своей качественной структуре все эти особенности психики ни в коей мере нельзя расценить как патологические. Отличие ее от психики других детей этого возраста лишь в несоответствии психической структуры данному возрастному уровню. Темп развития детей медленнее, чем у их сверстников. В санатории они обычно направляются в связи с теми или другими невротическими явлениями, повышенной впечатлительностью, обидчивостью, неустойчивостью, нестойкостью внимания. За время пребывания в санатории они становятся более активными, конфликты с детьми прекращаются.
В нашей совместной с И. Б. Шенфиль работе в 1928 г. была описана своеобразная форма общего инфантилизма у девочек в школьном и пубертатном возрасте. Были отмечены следующие характерные соматические и психические особенности этих детей. Дети обращают на себя внимание не столько низким ростом, сколько общей детскостью, округлостью частей тела. Они стройны, пропорционально сложены. Череп овально-округлой формы, небольшой по окружности. Черты лица мелкие, правильные, профиль не оформлен. Плечи округлы, скорее широкие, прямые. Грудная клетка конической формы или ближе к цилиндрической, широка. Кожа нежная, тонкая, прозрачная, эластичная, достаточного тургора. Подкожножировой слой достаточно развит. Мускулатура развита удовлетворительно, но контуры мышц сглажены. Кости нежны, хрупки, конечности пропорциональны туловищу. Если принять во внимание, что часть наблюдавшихся нами детей в течение 2 лет жила в условиях санаторного режима и питания, а другая — в хороших материальных условиях дома, то данные о снижении роста станут еще более демонстративными.
Мимика у них живая, адекватная переживаниям, но малодифференцированная, не выражает многих тонких оттенков эмоций. Выражение лица детски миловидное, чаще приветливое. Звонкий голос, прямая осанка. Плавная походка. Движения многочисленны, быстры, с характером, с одной
стороны, порывистости, с другой — плавности, мягкости. Дети легко и ловко ловят мяч, хорошо прыгают в высоту, быстро бегают, но не на далекое расстояние. Им не удается попадание мячом в цель, где требуется точность, соразмерность движений. Их двигательные особенности, как указывает М. О. Гуревич, обусловлены преобладанием экстрапирамидных компонентов над корковыми, что выражается в отсутствии точности, последовательности, экономии движений.
Эти дети более болтливы, чем это свойственно их возрасту, поверхностны, интересы их примитивны. Однако наряду с интересами детей раннего возраста (игра в куклы и др.) они часто проявляют известную зрелость в житейских вопросах. Мышление таких детей характеризуется конкретностью. Они неспособны к отвлеченному мышлению, суждения их всегда эмоционально окрашены. Восприятия их поверхностны, неточны. Ассоциации в большинстве случаев также поверхностны. В ответах на вопросы, доступные их пониманию, они словоохотливы и радостны, но становятся негативистичными и слезливыми, когда требования превышают их умственный багаж. Эти дети неспособны к напряжению, внимание их отвлекаемо, не распределено. С энтузиазмом они берутся за всякую новую работу, но не доводят ее до конца. В их поступках обращает на себя внимание резкая внушаемость, непоследовательность.
Характерной особенностью детей данного типа является лабильность и поверхностность их эмоциональной жизни. Эта лабильность выражается в быстрой смене веселья и горя, смеха и слез, аффективные вспышки их отличаются своей нестойкостью: выраженных аффектов не бывает. Они эгоцентричны, любят обращать на себя внимание, трусливы, маловыносливы к холоду, физической боли.
Клиническим примером общего инфантилизма может служить следующая история болезни.

Девочка 12 лет. Материальные условия удовлетворительные. Семейный анамнез: отец 33 лет страдает неврастенией, дядя и тетя страдали истерией. Мать 33 лет страдает истерией, бывают обморочные состояния длительностью от 30 до 40 минут, плачет по пустякам. Очень малого роста, худенькая, молодо выглядит, грацильна. Дед по линии матери умер 49 лет от несчастного случая. По характеру беспечный, веселый, добродушный, среднего роста, худой. Бабка умерла 48 лет от воспаления легких, по характеру властная, деспотичная. Три тетки со стороны матери низкорослые, одна страдает обмороками, остальные — нервные. Дядя 32 лет неврастеник, лечится в санатории для нервных больных, бывают обмороки.
Во время беременности мать по совету врача мало ела, чтобы родить без осложнений. Роды в срок, вес ребенка 2,2 кг. Вскармливание искусственное. Физическое развитие правильное. Зубы прорезались с 8 месяцев, ходить девочка стала с 9 месяцев, говорить — к году. Перенесла корь, коклюш, фурункулез. С раннего детства была очень подвижна, неусидчива, ласкова, добродушна. Учиться начала с 8 лет, училась неохотно. В школе и в пионерском лагере часто выступала на сцене; ее считали хорошей исполнительницей и поручали большие роли.

Физическое состояние: голова пропорциональна туловищу. Череп небольшой, округлой формы. Лицо небольшое, черты лица мелкие, правильные. Скуловые дуги и нижняя челюсть не выдаются, сглажены общей округлостью лица. Небо высокое, плоское. Плечи округлые, Прямые. Грудная клетка цилиндрической формы. Лопатки слегка отстают. Таз по отношению к плечам узкий. Конечности пропорциональны туловищу, кисти рук малы, пальцы коротки. Мускулатура слабо развита. Кожа и слизистые бледно-розовой окраски. Кожа гладкая, эластичная, тургор нормальный. Подкожножировой слой достаточно развит. Вторичные половые признаки не выражены. Поверхностные лимфатические узлы не увеличены. Внутренние органы — норма. Движения координированы, быстры, ловки. Походка плавная, осанка грациозная. Легкий тремор пальцев вытянутых рук, век. Мимика живая, речь хорошо модулирована. Боится укола и чувствует резкую болезненность при нем. Органы чувств в норме. Дермографизм красный, стойкий, небольшая синюшность кистей рук. Рефлексы сухожильные и кожные живые, со слизистых — нормальные. Реакции зрачков на свет живые. Патологических рефлексов нет.
Психическое состояние: доступна, контакт устанавливается легко и быстро. За эксперимент при психологическом исследовании принимается с увлечением, но быстро отвлекается. Ответы не продумывает. К длительному напряжению неспособна. Запас общежитейских сведений достаточен для ее возраста. Логическое мышление конкретного типа. Ассоциации: среднее реактивное время 2 секунды; небольшие задержки от 5 до 8 секунд на словах: «гулять», «играть», «школа», «папа», «красота». Интеллект нормален. Воображение живое. Эмоции поверхностные, настроение очень лабильное, резкие перемены от бодрого, веселого настроения к плаксивому. Плачет по самым незначительным поводам, иногда просто за компанию с другими девочками. Плачет, когда надо идти в лабораторию исследовать кровь; плачет при исследовании глоточных и корнеальных рефлексов. Аффекты неглубоки, быстрый переход к капризному, ворчливому тону. Внушаема, при строгом обращении совсем успокаивается.
Легко воспринимает настроение окружающих; обидчива, болтлива. Любит лакомства.
За время пребывания в школе-санатории (полгода) стала значительно ровнее, спокойнее. Была выписана с диагнозом: «общий инфантилизм,
реактивная лабильность».
После выписки поступила в массовую школу. Жалоб на поведение  девочки не было.

В приведенном примере обращает на себя внимание не соответствующая возрасту детскость, обнаруживающаяся не только в психике девочки, но и в соматических особенностях, в отсталости роста, в детских пропорциях телосложения, в своеобразии движений. В семейном анамнезе девочки отмечаются различные проявления инфантилизма у многих членов семьи.
Изучая дальнейшую динамику развития детей и подростков, обнаруживших черты общего инфантилизма, мы могли установить, что при достаточном приросте длины и весе тела отдельные особенности инфантильного склада у подростков остаются более или менее стойкими. Сохраняются детские пропорции соотношений туловища и конечностей, особенности моторики и мимики. Развитие вторичных половых признаков у них своевременное, у некоторых даже наблюдается раннее половое созревание (у девочек менструации начинаются с 11 или 12 лет).

Что касается особенностей психики, то у большинства из них ряд проявлений инфантилизма с возрастом сглаживается, но нередко остается реактивная лабильность, повышенная внушаемость, повышенная податливость внешним влияниям. На жизненные неудачи эти подростки реагируют невротическими реакциями. В одном случае мы наблюдали у девочки 13 лет реактивное состояние после вторичного замужества матери. Отмечалась бессонница, ночные страхи, зрительные псевдогаллюцинации. Все эти явления быстро исчезли при перемене обстановки. У девочки 14 лет под влиянием жизненных затруднений проявлялась склонность к повышенной фантастике, окрашенной в болезненно мрачные тона, которые также сгладились при перемене обстановки.
Большинство наблюдавшихся нами подростков при благоприятных жизненных условиях с годами становились более выдержанными и работоспособными. Ухудшения поведения с чертами психопатического мы не наблюдали.
Следовательно, катамнестическими данными подтверждается наличие большой разницы между психикой детей с явлениями общего инфантилизма и клиническими проявлениями психопатии с чертами дисгармонического инфантилизма. При анализе клинической картины всегда удается установить, что при общем инфантилизме отсутствует характерная для психопатии дисгармоничность развития личности: противоречивость отдельных проявлений, измененная структура влечений и ряд других патологических особенностей, характерных для психопатии.
Поэтому наличие незрелости, инфантильности психики не может быть расценено как признак развивающейся психопатии. Психопатия может развиться лишь у тех детей, у которых очень рано обнаружилась дисгармоничность в развитии отдельных сторон личности и наряду с детскостью наблюдается ряд патологических черт характера, не свойственных детскому возрасту.
Для диагноза психопатии с чертами дисгармонического инфантилизма важно установить качественную структуру синдрома. Так, например, характерная для инфантильной психики наклонность к выдумкам не может быть расценена как лживость в обычном смысле слова и не является патологическим симптомом. Многие неправильные высказывания детей объясняются неотчетливостью восприятий, недостаточной способностью к самоотчету.
Более серьезное значение, говорящее в пользу ранних признаков психопатии, имеет наблюдающаяся у детей с чрезмерно возбудимым воображением наклонность к так называемой косметической лжи (направленной на приукрашение своей личности). Однако и это проявление еще не говорит о психопатии, если оно развивается в дошкольном возрасте. Более серьезное значение как патологический признак, характерный для психопатии, имеет лживость, сочетающаяся с богатыми фантастическими вымыслами, со стремлениями реализовать свои фантастические построения в жизни.
Другим примером качественного своеобразия одного и того же синдрома при инфантильности и психопатии может служить особая жадность к впечатлениям (так называемая сенсорная жадность). Она наблюдается и при инфантилизме, и при психопатии. Однако для психопатии характерно лишь избирательное влечение к особым впечатлениям: к скандалам, интригам, сплетням.
Большое значение в пользу диагноза начальных признаков психопатии имеет нарушение сферы инстинктов, влечений (повышение или извращение влечений). Таким образом, основным различием между инфантильной психикой и психопатией является дисгармоничность развития отдельных сторон личности, сочетание черт детскости с такими патологическими чертами характера, которые не свойственны детской психике.
К таким же выводам о наличии важных отличительных признаков между общим инфантилизмом и частичным психическим инфантилизмом приходит и А. Ф. Мельникова. Автор устанавливает, что у детей с явлениями частичного  психического инфантилизма нет такой отсталости в росте, как при общем инфантилизме. У них отмечаются лишь небольшие отклонения, задержка окостенения мелких костей запястья, сохранность детского профиля, иногда — частичная недостаточность половой сферы. В то же время в отличие от общего инфантилизма у них явно преобладает психомоторное возбуждение, раздражительность, грубость, склонность к ярким и резким аффективным вспышкам, требовательность, капризность, наивная приукрашивающая ложь, резкий, малокорригируемый эгоцентризм. В этом сочетании черт детскости психики с признаками чрезмерной раздражительности, психомоторной расторможенности и выражается характерная для психопатии дисгармоничность психики.
В работе Л. С. Юсевич об инфантилизме у подростков также приводятся клинические признаки, отличающие картину общего инфантилизма от частичного психического инфантилизма. Вторую группу автор называет психическим «псевдоинфантилизмом», так как наряду с детскостью этих детей имеется ряд патологических признаков, не свойственных детям. Так же как и дети, эти лица веселы, беспечны, эмоционально неустойчивы, непостоянны в своих интересах. В то же время эти черты детскости сочетаются у них с пристрастием к азартным играм, алкоголю, иногда с сексуальной распущенностью. В то время как у гармонично инфантильных доминирует игровая установка и все формы их деятельности пронизаны элементом игры, здесь на первый план выступает не игра, а стремление к беспрерывной смене новых внешних впечатлений, которые приводят к постоянному шатанию по улицам в поисках приключений, бесконечным посещениям кино. При этом подросток остается бездеятельным и лишь пассивно поглощает новые впечатления. Такие дети любят сенсации определенного характера: уличные скандалы, происшествия. Их общительность с другими избирательна. Они стремятся к безнадзорным детям, слепо подражая их манерам и выражениям. У них больше расторможенности, элементов позерства и самопоказа. Вместо наивных детских вымыслов здесь встречается более или менее яркая псевдологическая продукция со стремлением к самоукрашению, хвастовству. Их выходки имеют характер не детских шалостей, а озорства.
Другими словами, Л. С. Юсевич приходит к таким же выводам, как и А. Ф. Мельникова: в картине частичного психического инфантилизма имеются признаки дисгармоничности психики, налицо психопатологические симптомы, тогда как при общем инфантилизме патологична лишь фиксация психических особенностей, свойственных более раннему возрасту.
Тщательная дифференциация между инфантильной психикой и психопатией приобретает особенно большое значение при установлении начальных признаков истероидных форм психопатии. Крепелин выделил две формы истерического характера. Первая форма — «истерия развития», вторая — «дегенеративная истерия». В первой истерические черты характера представляют собой лишь возрастную фазу развития; во второй — истерические черты характеризуются относительной стойкостью, имеют своей основой врожденную недостаточность. В клинической картине дегенеративной истерии Крепелин отмечает своеобразное сочетание детскости с патологическими чертами.
Данные детской клиники подтверждают это предположение Крепелина о двух различных формах истерического характера. В картине истероидной психопатии проявления детской импульсивности и непостоянства, поверхностности эмоций, повышенной внушаемости и упрямства сочетаются с наклонностью к лживости, сексуальной распущенности, а иногда и с извращенностью инстинктов.
Таким образом, дифференциальный диагноз между психопатией с чертами дисгармонического психического инфантилизма и общим инфантилизмом хотя и труден в отдельных случаях, но все же вполне возможен.
Отграничение психопатий с чертами дисгармонического инфантилизма должно проводиться также с некоторыми формами инфантилизма эндокринной природы. Для детской клиники наибольший интерес представляют патологические формы поведения, наблюдающиеся при гипогенитализме.

На основании наблюдений, собранных в школе-санатории, М. Я. Серейский и Е. Н. Крылова установили характерный клинический симптомокомплекс соматических и психических нарушений при гипогенитализме у детей и подростков.

К соматическим признакам гипогенитализма относятся: недоразвитие половых органов, элективное отложение жира, евнухоидные диспропорции скелета (превалирование длины конечностей по сравнению с туловищем, превалирование размаха рук над ростом, женский тип отношения ширины плеч к ширине таза, женский тип таза у мальчиков). К этим же признакам относится рудиментарное развитие латеральных резцов, синюшность конечностей, мраморность кожи. Нередко отмечается отсутствие нижних брюшных рефлексов и рефлекса кремастера, понижение содержания гемоглобина и лимфоцитоз. У большинства таких лиц инфантильный профиль лица. Выражение лица не соответствует возрасту, субъекты выглядят моложе своих лет.

Наиболее характерной особенностью психики этих подростков является неспособность к длительному волевому усилию, эмоциональная неустойчивость, лабильность настроения при общем благодушном его фоне. К своим близким родным дети проявляют сильную привязанность. Они доступны, общительны, испытывают потребность быть в обществе детей, хотя и не умеют приспособляться к ним в связи с повышенной робостью, застенчивостью, трусливостью. Многие из них плохо уживаются с детским коллективом, надоедают товарищам, нередко являются предметом насмешек, получают обидные прозвища: «жирный», «каракатица». В связи с этим у многих подростков легко развивается чувство неполноценности, сознание своего физического бессилия. В то же время некоторые из них склонны к повышенной самооценке, любят хвастать, чтобы показаться лучше. В своем поведении они обнаруживают повышенную внушаемость, несамостоятельность, ищут всегда защиты у более сильных и старших. Обращает на себя внимание их большая рассеянность, недостаточная собранность, медлительность в работе, вялость, отсутствие инициативы. Педагоги их считают ленивыми, не по возрасту наивными. Для этих подростков характерно своеобразное сочетание не только детскости, но и черт пубертатной психики. Последняя проявляется в выраженной склонности к резонерству, «умничанию», мудрствованию. Они часто много рассуждают, но мало делают. Их двигательная сфера также имеет ряд характерных особенностей: движения неуклюжи, неловки, неуверенны, угловаты. Особенно страдает последовательность и соразмерность движений.
Как явствует из приведенных данных, в психике подростков с явлением гипогенитализма имеются черты сходства с психопатией, развивающейся на почве дисгармонического инфантилизма.
Клиническим примером может служить следующая история болезни.

Мальчик 11 лет. Беременность им третья по счету. С первых дней жизни тучный (вес при рождении 4,8 кг); страдал экземами. Вскармливался грудью до года. В возрасте 3 лет перенес подострый энтероколит, сильно похудел. Однако с 3-летнего возраста стал вновь поправляться, возвратилась прежняя упитанность. Зубы появились в 6 месяцев, ходить и говорить стал к году. От 3 до 5 лет страдал периодическими приступами малярии. В возрасте 6 лет перенес корь и скарлатину. С самого раннего детства отмечалась повышенная жажда. Выпивает 6—7 стаканов воды в день, кроме жидкости, входящей в пищу. Головные боли бывают изредка, но довольно сильные. Сон и аппетит всегда хорошие.
С 4 лет ходил в детский сад, где стали отмечать трудности в характере, капризы, плаксивость. Физически был крупным ребенком, хорошо развивался психически, рано научился писать и читать. В школу пошел 8 лет, однако через 2 года был взят из нее родителями, так как плохо уживался с детьми, дрался; школьники часто били его. Был направлен в школу-санаторий.
Рост и вес превышают его возраст на полгода. Голова пропорциональна туловищу, круглая со срезанным затылком. Пропорции тела евнухоидные. Скелет тонкий, конечности стройные. Кисти и стопы коротковаты, пальцы заострены к концам. Суставы несколько гипотоничны, мускулатура мало тонизирована. Кожа чистая, эластичная, тонкая. Потливость и синюшность конечностей; мраморность кожи на бедрах. Волосы на голове темные, жестковатые, густые, их граница резко выражена. Пушок на теле мало выражен. Вторичные половые признаки отсутствуют. Элективное отложение жира в области грудей, бедер и лобка. Таз женского типа, хорошо выражен ромб Михаэлиса. Со стороны кровеносной системы: невысокое артериальное давление, пульс мягкий, нечастый. Со стороны крови: невысокое содержание гемоглобина при хороших качественных соотношениях. Лимфоцитов не выражен. Со стороны диуреза несколько увеличенное суточное количество мочи при нормальных функциональных пробах. Солевая нагрузка дала нормальную концентрацию. Рентгеноскопия турецкого седла не обнаружила отклонений. Кисти рук: островки окостенения соответствуют возрасту. Со стороны нервной системы: отсутствие средних и нижних брюшных рефлексов и вялый рефлекс кремастера.
Психическое состояние: мимика однообразна и маловыразительна. Застенчив, но старается держаться развязно. Труслив по отношению к товарищам, но навязчив, забияка. Резко обидчив, впадает при этом в состояние патологического аффекта: кричит, плюется, кусается, бросает в окружающих все, что попадается под руку. Речь правильная, культурная. Легко доступен, доверчив. Часто отвлекается в беседе, увидел кляксу на бумаге — описывает ее форму, часы на стене — рассказывает, какие у него дома часы и т. д. Склонен к резонерству: на /простые вопросы отвечает длинной, сложной фразой. Например, на вопрос: «Что сделаешь, если увидишь, что опаздываешь?», отвечает: «Нельзя же все время думать о том, что надо сделать, а если придумаешь, то уж хорошо. И вот что я скажу: нужно поспешить— ведь это очень просто, может быть, и успеешь». Любит говорить пословицами. На вопрос: «Кто твой товарищ?», отвечает: «Скажите мне, кто ваши товарищи, и я скажу, какой вы человек». Любит острить.
Имеется потребность в обществе детей, но не может к ним приспособиться. Часты нелепые сцены с неуклюжими нападениями на обидчика: с воплями, катанием по полу, бессмысленной яростью. Иногда в состоянии аффекта цинично ругается. Рассеян, забывчив, часто ищет носовой платок, который у него в кармане, шапку, которая у него на голове, и т. д.
Настроение большей частью неустойчивое: то слишком весел, то плаксив. Однажды целый час плакал по поводу того, что не умеет писать так мелко, как другие товарищи. Эмоционален, очень привязан к родителям, тоскует по дому. Чрезвычайно внушаем: из самой тяжелой вспышки раздражения может быть выведен в спокойное, веселое состояние одним лишь строгим приказам. Запас сведений соответствует возрасту. Интересы детские, ниже его возраста. Очень любит игрушки, охотнее проводит время с детьми младшего возраста. В школе подчиняется режиму с трудам. Вначале был добродушен, стремился сдружиться с товарищами, но на первых же парах потерпел неудачу: заслужил прозвище «пузана». Легко впадает в аффективное состояние. Неряшлив, часто ходит с измазанными чернилами лицом и руками, развязанными ботинками. В последнее время школьными занятиями интересуется, обнаруживается нормальная успеваемость; при занятиях трудом отмечается резкая моторная отсталость. Интереса к другому полу нет. В течение 3 месяцев принимал по 0,05 г тиреоидина 2 раза в день с перерывами, потерял 4 нг в весе при хорошем общем самочувствии. В последнее время стал спокойнее, успевает в классе, более дисциплинирован, аффективные вспышки отмечаются реже.
Катамнез: после выписки из школы-санатория мальчик поступил в массовую школу. По словам матери, в первые годы обучения мальчика были жалобы педагогов на его рассеянность и плохую уживчивость с товарищами. Последние годы обучения были более благополучными. Школу закончил удовлетворительно, поступил в высшее учебное заведение (институт иностранных языков).
При физическом осмотре врачом, собиравшим катамнез, когда подростку было 18 лет, обнаружено, что симптомы гипогенитализма сгладились. Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту. Сильно похудел. Движения остались неловкими, неуклюжими, мешковатыми.

Как видно из приведенного примера, в клинической картине психических расстройств при гипогенитализме имеется очень много признаков, характерных для психопатий с чертами дисгармонического инфантилизма. Как и у инфантильных психопатических личностей, у этих подростков отмечается недоразвитие высших форм волевой деятельности, неспособность к напряжению, лабильность настроения, повышенная внушаемость. Интересы таких подростков не соответствуют возрасту: они любят игрушки, охотно проводят время с детьми младшего возраста. Несмотря на хороший интеллект, нередко плохо успевают в школе в связи с повышенной отвлекаемостью. Они также являются часто трудновоспитуемыми в связи с повышенной раздражительностью, драчливостью.
Однако наряду со сходством с инфантильными психопатическими личностями у этих детей имеются и отличия.
а)  Их эмоциональная жизнь характеризуется гораздо большей сложностью и глубиной. Они сильно привязаны к своим родным и близким, чувство товарищества и ответственности перед коллективом у них обычно достаточно развито. Многие из них испытывают сильное чувство собственной неполноценности, неуверенности в себе. Насмешки ребят вызывают у них горькое чувство обиды, приводят нередко к вторичным невротическим образованиям.
б)  Нарушения умственной работоспособности у подростков с синдромом гипогенитализма также носят иной характер, чем у инфантильных психопатических личностей, хотя и у тех и у других отмечается неспособность к волевому усилию и большая отвлекаемость. В то время как для инфантильных психопатических личностей характерна большая живость, умение быстро ориентироваться в новой ситуации, дети и подростки с явлениями гипогенитализма, наоборот, медлительны, плохо приспосабливаются ко всякой новой работе, очень рассеяны и забывчивы. Имеются отдельные черты сходства в мышлении тех и других детей, это — богатый запас слов при конкретности мышления. Но у инфантильных психопатических личностей нет наклонности к резонерству, к мудрствованию и нелепым шуткам, часто отмечающимся при эндокринном инфантилизме.
в)  Во всем своем поведении эти подростки отличаются от инфантильных психопатических личностей. Они более робки и застенчивы. При всем своем благожелательном отношении к окружающим они хуже приспосабливаются к коллективу и плохо уживаются с детьми. Будучи трусливы, неуверены в своих силах, они все же любят дразнить других детей, пристают к ним. Не умея самостоятельно дать отпор в драках с ребятами, они жалуются старшим и ищут у них защиты. Это часто вызывает недружелюбное отношение к ним и является лишним поводом для насмешек.

Для дифференциального диагноза имеют значение и характерные соматические особенности детей и подростков с эндокринной формой инфантилизма (евнухоидные диспропорции телосложения, избирательное отложение жира, недоразвитие вторичных половых признаков и др.), повышенная жажда и нарушение психомоторики (неловкость, угловатость движений).
Дальнейшая динамика клинических проявлений при гипогенитализме также имеет свои особенности. Как показали катамнестические данные, собранные после периода полового созревания, симптомокомплекс гипогенитализма постепенно сглаживается. Из 17 юношей в возрасте 15—20 лет этот симптомокомплекс остался только у двух. С возрастом сглаживаются также нарушения со стороны психики. Лишь у некоторых подростков и юношей отмечалась неустойчивость эмоциональной сферы, внушаемость, несамостоятельность. Исчезло чувство собственной неполноценности. Повысилась способность к самообладанию. Социальная установка у всех этих подростков была правильной. Все эти юноши и подростки приспособлены к жизни и здоровы.
Катамнестические данные подтверждают необходимость четкой дифференциации инфантилизма с синдромом гипогенитализма от психопатии, так как патогенетическая основа здесь глубоко различна.
М. Блейлер также указывает, что, несмотря на сходство эндокринного психосиндрома с психопатией, в клиническом анализе удается установить ряд существенных отличий. При эндокринном психосиндроме больше страдают элементарные влечения (голод, жажда), тогда как при психопатии расстройства элементарных влечений не занимают ведущего места. В основном нарушаются специфические человеческие особенности, общественные взаимоотношения. Барюк (Baruk) также указывает, что у эндокринопатов больше страдает деятельность, у психопатов — моральная сторона личности.
Отграничение психических нарушений при эндокринных формах инфантилизма от психопатий тем более необходимо, что течение той и другой формы различно, психические нарушения при эндокринных формах имеют более определенное начало, менее длительны, прогноз их в большинстве случаев более благоприятен.
При распознавании психопатий с чертами дисгармонического инфантилизма необходимо учесть, что сходные клинические проявления могут иногда наблюдаться и при гипофизарном субнанизме. В исследованиях, посвященных изучению психических отклонений при гипофизарных расстройствах в детском возрасте, особое внимание уделяется адипозо-генитальной дистрофии. При этой форме отмечается пассивность, безучастность, сменяющиеся состоянием двигательного беспокойства; иногда наблюдается расстройство интеллектуальной деятельности [эретическое слабоумие по Вейгандту (Weygandt)]. При гипофизарных нарушениях различной природы бывают также расстройства настроения, депрессии, смена депрессивных и эйфорических состояний.
Психические особенности детей, страдающих гипофизарным инфантилизмом, сравнительно мало изучены. Исследования, посвященные этому вопросу, не вскрывают грубых нарушений со стороны психики. Интеллектуальная деятельность не страдает. Работоспособность хорошая. Дети усердны, старательны, прилежны; у некоторых детей отмечается не соответствующая возрасту солидность. Они проявляют большую любовь к порядку, бережливость, хозяйственность. Некоторые из них отличаются скрытностью и недоверчивостью. Наряду с этими чертами преждевременной зрелости (почему их называют обычно «маленькими старичками») у них имеются черты детскости, проявляющиеся в повышенной внушаемости, недостаточной самостоятельности, неустойчивости поведения. Отмечается повышенная лабильность настроения, плаксивость, наклонность к депрессии.
М. Блейлер, описывая особенности психики при гипофизарном карликовом росте, также отмечал, что грубых психических расстройств в таких случаях нет. В поведении этих лиц наблюдается повышенная впечатлительность, скрытность, недоверчивость, наклонность к колебаниям настроения. В патогенезе этой формы инфантилизма основным является недостаточность гормона роста. Наряду с этим здесь имеется недостаточность гонадотропных, тиреотропных и адренокортикотропных гормонов. Гангарт (Hanhart) считает, что в основе соматических и психических особенностей этих больных лежит не только дисфункция передней доли гипофиза, но и диэнцефальные нарушения.
Приведем наблюдение подростка с нанизмом гипофизарного происхождения (наблюдение Е. Н. Крыловой).

Подросток 14 лет 5 месяцев происходит из здоровой семьи. Физических уродств, карликового роста, болезней обмена, психических и нервных заболеваний в роду нет. Родился он за 2 недели до срока (беременность протекала нормально) в состоянии асфиксии, слабым, с небольшим весом. Три дня после рождения не брал груди и лишь постепенно привык к сосанию. Вскармливался грудью матери до 1,5 лет. В период кормления мать была здорова, ребенок быстро окреп, достиг в первые же месяцы хорошего веса. Голову стал держать на 3-м месяце, сидеть — на 6-м, ходить и говорить — до года; зубы появились лишь на втором году жизни. Рос крепким, спокойным ребенком до 7 лет. Инфекционных заболеваний не было. С 7-летнего возраста стали замечать остановку в росте и физическом развитии. Приблизительно с этого же возраста ухудшился аппетит и появилась резкая жажда (пьет по 10—42 стаканов воды в день); иногда из-за жажды просыпается по ночам. Сон всегда хороший, опрятен с 2 лет, никаких припадков никогда не было. В 1919—1920 гг. лечился от несахарного детского мочеизнурения, но безуспешно Детство провел в деревне; 8 лет поступил в сельскую школу, которую успешно окончил. В 1924 г. перевезен отцом в Москву; в 1925 г. поступил в нашу клинику.
Рост соответствует 8-летнему возрасту, телосложение детского типа, пропорциональное. Кожа толстая, сухая, бледная, шероховатая, на щеках вялая с тонкими морщинками; кожа конечностей бледная, синюшности не отмечается. Мускулатура вялая, жировой слой равномерный. Строение костей нежное. Потливость отсутствует. Вторичные половые признаки не выражены. Половой орган соответствует по величине 7—8-летнему возрасту. Яички, спущенные в мошонку, величиной с большой боб. Щитовидная железа прощупывается. Зобная железа при перкуссии нормальная. Грудные железы не прощупываются. Поверхностные лимфатические узлы не увеличены. Внутренние органы без отклонений. Со стороны нервной системы признаков органического заболевания нет. Глазное дно нормально. Цветоощущение правильное. Слух, обоняние и вкус отклонений от нормы не имеют. Голос высокий, речь грамматически правильная, запас слов достаточный. Сон спокойный, ночных страхов, энуреза нет.
Интеллект соответствует возрасту. Запас сведений достаточный. Читает и пишет удовлетворительно, интересуется занятиями в классе, любит пение, музыкален, обладает хорошим высоким дискантом. Логическое мышление достаточное в пределах конкретного, к абстрагированию малоспособен. Чрезвычайно общителен, ровен, спокоен. Дружит с детьми, обнаруживает повышенную внушаемость. Склонен к юмору и резонерству. Часто хитрят, избегая прямых ответов, заменяет их пословицами, прибаутками. Сознает свою физическую неполноценность, но относится к этому примиренно, надеясь излечиться. Настроение неустойчивое, часто плачет, но быстро успокаивается. Не импульсивен, способен к волевому напряжению. Не по-детски солиден и обстоятелен в каждом своем действии — «маленький хозяин». В то же время отмечаются не соответствующие возрасту детские интересы, любит играть с детьми младшего возраста. Резвится, как маленький. Детская резвость в момент игр несколько диссоциирует с мимикой, которая носит старческий характер.

Клиническая картина, описанная Е. Н. Крыловой, очень характерна для психики подростков с явлениями гипофизарного субнанизма. Здесь наблюдается своеобразное сочетание инфантильности поведения с преждевременной зрелостью миросозерцания, наклонностью к моральным сентенциям.
Отмечающиеся у этих подростков особенности психики (неустойчивость настроения, детскость интересов и повышенная внушаемость, неспособность к абстрактному мышлению) могут дать основание предположить наличие психопатии. Однако провести дифференциальный диагноз в этих случаях обычно бывает нетрудно. У подростков с гипофизарным субнанизмом отсутствует коренной признак психопатии с чертами дисгармонического инфантилизма — неохота к труду и неспособность к напряжению. Эти дети и подростки обращают на себя внимание своей солидностью, степенностью, настойчивостью в выполнении задуманного. Некоторые из них обнаруживают наклонность к накоплению имущества. Инфантильные черты психики, недостаточная способность к абстрактному у них сочетаются со старческим резонерством. Они любят много рассуждать, поучать других. У подростков иногда наблюдается чрезмерная забота о своем здоровье, ипохондрическая фиксация своих болезненных ощущений.
В клинике психических нарушений детского и подросткового возраста часто приходится проводить дифференциальный диагноз психопатии с теми разновидностями инфантильной психики, которые носят временный характер и наблюдаются чаще всего у детей, перенесших соматические заболевания.
В период реконвалесценции часто отмечается повышенная возбудимость эмоций, двигательное беспокойство, резкая неустойчивость, неспособность даже к недлительному напряжению. Эти дети по характеру своего поведения напоминают психопатических субъектов типа неустойчивых и истероидных. Они капризны, требовательны, эгоцентричны, требуют к себе большого внимания. При неисполнении их желаний отмечаются патологические реакции, они становятся грубыми, раздражительными. Нередко имеются истерические реакции. При отсутствии анамнестических сведений эти патологические формы поведения могут быть неправильно расценены как психопатии с чертами дисгармонического инфантилизма. При более тщательном наблюдении провести дифференциальный диагноз нетрудно. Основным в клинической картине патологического инфантильного поведения этих детей является астения с синдромом раздражительной слабости. Отмечается повышенная впечатлительность к различным раздражителям, плаксивость, иногда дистимический фон настроения. Наряду с повышенной раздражительностью наблюдается резкая истощаемость и утомляемость. У этих детей и подростков гораздо чаще, чем при психопатии, отмечаются головные боли и головокружения. Дальнейшее течение этих форм также отличается от психопатии: по мере улучшения соматического состояния постепенно исчезают явления астении и вместе с тем признаки инфантильной психики.
Еще более важно отграничить психопатии с чертами дисгармонического инфантилизма от той формы инфантильного поведения детей, которая создается неправильным изнеживающим воспитанием. Характерной особенностью этих «инфантилизированных» детей является эгоцентризм, капризность, раздражительность, недостаточная выносливость. Чрезмерные заботы о ребенке, беспрекословное исполнение его желаний и прихотей делают ребенка не только капризным, избалованным, но и неспособным к напряжению. Постоянное стремление старших освободить ребенка от трудностей жизни, от необходимости преодолевать препятствия делает его пассивным, несамостоятельным, невыносливым. Пользуясь чрезмерным вниманием и лаской, избалованный ребенок в конечном счете перестает ценить хорошее отношение к нему окружающих, становится эгоистичным, самовлюбленным. Частые похвалы, преувеличенная оценка его способностей в присутствии других делают его тщеславным, воспитывают в нем жажду похвалы и признания (дифференциальный диагноз с психопатией см. лекцию 10).
Из всего сказанного в настоящей лекции можно сделать следующий вывод: объем диагностики психопатии с чертами дисгармонического психического инфантилизма должен быть значительно сужен.

Для правильного распознавания психопатии с чертами дисгармонического инфантилизма необходимо:
1) учитывать соматические особенности данной личности,
2) тщательно изучить социальную среду, условия воспитания и обучения ребенка,
3) применить при оценке клинических проявлений динамический метод, учитывать не только статику, но и динамику патологических черт характера.
Только таким образом можно обнаружить корни происхождения отдельных психопатических проявлений и правильно распознать их природу.



 
« Клиническая электроэнцефалография   Клинические особенности задержки полового развития у девочек из деструктивных семей »