Начало >> Статьи >> Архивы >> Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Клиника и лечение психастенических личностей - Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Оглавление
Клинические лекции по психиатрии детского возраста
Пути развития пограничной психиатрии
Реактивные психозы и неврозы
Психическая травматизация - реактивные психозы и неврозы
Систематика реактивных состояний
Острые психогенные реакции шокового и субшокового характера
Клинические примеры психогенных реакций шокового характера
Реактивные депрессии
Реактивные параноиды
Неврастения
Течение и лечение неврастении
Невроз страха
Клиническая картина и течение невроза страха
Лечение, формы и патогенез неврозов страха
Истерия
Симптоматика истерической реакции
Течение и прогноз истерии
Лечение истерических реакций
Затяжные формы реактивных состояний
Невроз навязчивых состояний
Течение невроза навязчивых действий
Патофизиология и лечение невроза навязчивых действий
Моносимптоматические неврозы с вегетативно-соматическими расстройствами
Анорексия
Расстройства дыхания - моносимптоматические неврозы
Ночной энурез - моносимптоматические неврозы
Недержание кала - моносимптоматические неврозы
Ночной испуг
Расстройства речи - психогенные реакции
Лечение заикания
Функциональные тики - психогенные реакции
Реакция протеста
Активные реакции протеста
Течение реакции протеста
Лечение и профилактика реакции протеста
Изменение характера под влиянием неблагоприятных условий воспитания
Агрессивно-защитный тип изменения характера
Пассивно-защитный тип изменения характера
Инфантилизированный тип изменения характера
Патологические реакции в переходные возрастные периоды
Патологические реакции в первом пубертатном периоде
Патологические реакции в пубертатном периоде
Учение о психопатии
Причины психопатий
Определение понятия и диагностика психопатий
Группировка психопатий
Аномалия развития нервной системы по типу дисгармонического инфантилизма
Искаженное развитие - психопатии
Аномалия развития в связи с повреждением нервной системы на ранних этапах ее онтогенеза
Диагноз и лечение психопатий
Клиника психопатий первой группы
Возрастные различия неустойчивых психопатических личностей
Истероидные личности
Психопатические личности с ведущим синдромом псевдологии
Распознавание психопатий первой группы
Гипертимические личности
Клиническая картина гипертимической личности
Диагноз гипертимической личности
Аутичные личности
Психастенические личности
Клиника и лечение психастенических личностей
Параноики и эпилептоиды -  психастенические личности
Распознавание психопатий второй   группы
Диагноз психопатий первой и второй группы - клинические примеры
Диагноз аутичных и психопатий второй группы
Клиника психопатий третьей группы
Клиника первого варианта психопатий третьей группы
Клиника психопатий третьей группы, второй разновидности
Клиника психопатий третьей группы, третьей разновидности
Распознавание психопатий третьей группы
Распознавание психопатий третьей группы и органической психопатии с патологическим формированием характера
Психопатии третьей группы и психопатоподобные состояния при процессуальных нервно-психических заболеваниях
Психопатии третьей группы и мозговые заболевания
Клиника врожденной нервности
Патогенетическая основа врожденной нервности
Клинические проявления врожденной нервности
Диагноз врожденной нервности
Причины и профилактика врожденной нервности
Синдром неодолимых влечений и импульсивных действий
Синдром неодолимых влечений - онанизм
Пиромания
Клептомания
Дромомания
Распознавание, течение, прогноз и лечение синдромов неодолимых влечений
Психотерапия пограничных форм психических расстройств
Физиотерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Светолечение и гидротерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Медикаментозное лечение пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика неустойчивых психопатических личностей
Лечебная педагогика аутистов

Клиническим примером психастении, осложненной неврозом навязчивых состояний с благоприятным течением, может служить следующая история болезни.

Мальчик поступил в клинику по поводу навязчивых состояний первый раз в возрасте 10 лет, второй раз — в возрасте 14 лет.
Семейный анамнез: отцу 49 лет, болел сифилисом за 6 лет до женитьбы. С детства был впечатлительным и нервным. Отмечалось навязчивое коллекционирование. После войны появился страх пространства, боялся пройти улицу, остаться в запертом помещении. Дед по линии отца умер 70 лет. По характеру был мягким, мнительным. Дядя 50 лет нервный, раздражительный и мнительный, с тикообразными подергиваниями лица. Мать 44 лет в детстве перенесла менингит. Мягкая, кроткая, впечатлительная; называет себя слабохарактерной. Было три беременности, все окончились родами в срок. Считает себя здоровой, никаких проявлений сифилиса не было, не лечилась. Реакция Вассермана, сделанная в клинике, дала отрицательный результат. Из троих детей старший умер от скарлатины в возрасте 8 лет. В 3 года у него были какие-то припадки (по описанию похожие на эпилептические). Второй ребенок — наш больной, третий — здоров. Психопатологическое отягощение по линии матери отрицается.
Беременность нашим больным протекала тяжело, совпала со смертью старшего сына, мать сильно волновалась. Роды в срок, продолжительные — 3 суток. Ребенок родился здоровым и весил 3,8 кг. С 6-недельного возраста вскармливался искусственно. В грудном возрасте много болел кишечными расстройствами. Ходить и говорить начал к году. Рос хилым ребенком, часто болел бронхитом с повышенной температурой. В возрасте 6 лет перенес корь. Раннее детство (до 4 лет) проходило в благоприятных материальных, но тяжелых моральных условиях: в семье был разлад. С распадом семьи материальные условия резко изменились к худшему. Мальчик вместе с матерью жил у родственников, где моральная обстановка была чрезвычайно тяжелой. Семья была религиозная, с массой суеверий и предрассудков. Мать заставляли через силу работать, обижали, бранили. Мальчик горевал вместе с матерью, часто плакал, все тревожился: «Вдруг нас отсюда выгонят!».
С ранних лет мальчик поражал своей впечатлительностью. Был застенчив, пуглив, наблюдателен и чуток. Все не по-детски глубоко переживал. Мало играл с детьми. Горячо любил мать, был чрезмерно привязав к ней. Грамоте начал обучаться 7 лет дома, хорошо успевал. Любил слушать чтение и сам много фантазировал.

Когда мальчику было около 6 лет, мать узнала, что он занимается онанизмом. Она очень взволновалась, часто и подолгу говорила с мальчиком о вреде онанизма. Для беседы с мальчиком был приглашен сосед, который советовал ему молиться богу, чтобы не делать дурного. Долгое время мальчику надевали на ночь специально для этого сшитую рубашку, перчатки, иногда даже завязывали руки. Спустя несколько месяцев перестал заниматься онанизмом.
Через некоторое время после этого появились ночные страхи. Ночью вдруг начинал кричать: «страшно», «спасите». Когда его будили, был бледен, весь дрожал и ничего не мог объяснить. Эти страхи повторялись почти еженедельно, продолжались около года.
В дальнейшем стал отмечать ряд навязчивых состояний. Во время молитвы в церкви у мальчика вдруг появлялось желание говорить ругательства, начинал плакать: «Мне слова сами в голову лезут! Я боюсь, я бога ругаю!».
Дома появилось навязчивое желание рассказать матери обо всем, что он делал в течение дня, к каким предметам прикасался. С навязчивой педантичностью обо всем докладывал, плакал, когда его останавливали, говорил: «Что мне делать, я не могу отвязаться!».
Все эти состояния с различной интенсивностью продолжались в течение года, в связи с чем был помещен в клинику.
Физическое состояние при поступлении: питание несколько понижено. Контуры лица мягкие, округлые. Грудная клетка узкая, плоская. Мышечная система развита слабо. Кожа тонкая, сосуды слегка просвечивают.
Лимфатические железы (подчелюстные, шейные, подмышечные и паховые) увеличены. Внутренние органы без отклонений от нормы. Признаков органического поражения центральной нервной системы нет. Движения вялые, неловкие, угловатые. Плохо бегает, мимика вялая. При волнении обнаруживается асимметрия в иннервации лицевого нерва. Усилены вегетативно-сосудистые реакции, легко краснеет (пятнами). Кисти рук холодные, влажные.
Реакция Вассермана в крови отрицательная. Исследования крови и мочи не обнаруживают отклонений от нормы.
Психическое состояние: при обследовании робок, застенчив. Часто прячет от собеседника свой удивленно-испуганный взгляд. Во всей его худенькой фигуре, в его больших, широко раскрытых глазах чувствуется не то тревога, не то какой-то вопрос. Речь торопливая, неясная, с носовым оттенком, иногда заикается. Правильно подбирает нужные слова. Общий уровень развития соответствует возрасту. Мыслительные процессы несколько замедлены, но логическое построение мысли правильно. Хорошо определяет и делает обобщения. Правильно устанавливает различие и сходство. В интеллектуальной работе быстро утомляется, внимание легко истощимо. При более трудных вопросах не делает усилия, чтобы их разрешить, не старается отгадать, отделывается ответами: «не знаю». О себе говорит неохотно. Лишь позднее, когда удалось преодолеть его застенчивость, подробно рассказал о себе: «Я всегда был нервный, всего боялся, особенно привидений и покойников. Редко, когда я был веселый; я сам не знаю, почему мне не хотелось играть, баловаться, я любил рисовать, любил, чтобы мне читали о путешествиях и про разные машины. С товарищами я мало дружил. Они начнут баловаться, а я и теперь слабый, а тогда был еще слабее. Я всегда был хуже других, потому что был слабый». Свои переживания навязчивого характера описывает таким образом: «Вот, например, я лежу, дотронулся до стены и мне показалось, что я сделал преступление, я понимаю, что это чепуха, хотел в уме отвести себя от этого, но не могу отвязаться. Днем до всего дотрагиваюсь, балуюсь — ничего, а каждый вечер в 5—6 часов начинается «это». Я сел на стул и должен сказать маме, я лег в постель и опять окажу. Вот ни с того, ни с сего какой-то страх появился».
О своем онанизме говорил: «В половине шестого (т. е. когда ему было 5 лет) я начал баловаться, я сам не знаю почему. Я не думаю, я не хочу, руки сами двигаются, по нерву идут».

На перемену обстановки реагировал сильной тревогой. Плакал целыми днями, забившись в угол. Был робок и замкнут, держался особняком. В школе плохо следил за уроками, вид отсутствующий, как будто грезит. В свободное время, если не плачет, то бродит бесцельно и смотрит на всех жалобными испуганными глазами. Не играл с детьми, шумные игры его пугали. Вечерами несколько оживлялся. Постепенно и медленно свыкался со школьной средой. Окреп физически, стал охотнее заниматься в школе и сделал неплохие успехи, несмотря на неравномерную работоспособность Мешает заниматься быстрая утомляемость и недостаток внимания. Слабость внимания усиливается мечтательностью. Он сам говорит: «Ой, как люблю помечтать, вот сидишь в классе, задумаешься, тебя опрашивают, а ты и не слушаешь, все мечтаешь — вот клад найду, путешествовать поеду!». Малодеятелен, живет больше в мире фантазии.
Склонен к реакциям астенического типа: боится сильных детей, плачет при обиде. Всегда сердечен, искренен, правдив. Настроение то безразлично спокойное, то грустное. Иногда бывает более возбужденное состояние, наступает оно реактивно, в более шумной обстановке. Приступы страха отмечались лишь в течение первого месяца пребывания в клинике. Сон стал спокойнее, лишь изредка вскрикивает по ночам.
Мальчик был выписан из клиники в хорошем состоянии. В течение последующих 4 лет продолжал обучаться в школе. Хорошо успевал. В 14-летнем возрасте вновь обострение навязчивых состояний. Появилось навязчивое мытье рук, мотивировал это желание боязнью заразиться, стал более раздражительным, грубым. Деспотически заставлял всех членов семьи мыть руки. С этими явлениями вновь поступил в клинику. После двухмесячного пребывания все навязчивые явления исчезли, но вновь обострились в домашних условиях. В менее резкой форме они отмечались до 17 лет.
Катамнестические данные: окончил среднюю школу и высшее учебное заведение. В настоящее время ему уже 30 лет. Продуктивно работает в качестве инженера. Женат, имеет здорового ребенка. Вызванный для катамнестического обследования, он рассказал, что и после выписки из санатория в течение нескольких лет еще эпизодически возникали навязчивые опасения. Старался сам справиться со своей болезнью; систематически не лечился.
С годами стал менее мнительным, более уверенным в себе. Заинтересован своей работой, доволен семейной жизнью. В настоящее время считает себя вполне здоровым.

Данная история болезни является типичным примером невроза навязчивых состояний, возникшего у мальчика психастенического склада и принявшего затяжной, длительный характер, но закончившегося выздоровлением.
Что лежит в основе навязчивых страхов и действий у данного больного? Анализ анамнестических данных вскрывает, что возникновение навязчивых страхов и навязчивых движений у ребенка по времени связано с началом онанизма (в 6-летнем возрасте у мальчика появилась мастурбация). Роль сексуального конфликта в возникновении навязчивых состояний является одним из основных положений психоаналитической теории Фрейда. Штромаер (Strohmayer) приводит свои наблюдения из детской клиники о раннем развитии сексуальности у детей, страдающих неврозом навязчивых состояний. Уже в раннем возрасте у них отмечается повышенная чувствительность в генитальной области и наклонность к онанизму.

Трудно исключить роль сексуального конфликта в возникновении навязчивых состояний и у данного больного. Сензитивный ребенок с большим чувством долга испытывал чувство вины и тягостного эмоционального напряжения. Эти конфликтные переживания проявлялись в невротических симптомах навязчивости. Большую патогенную роль в развитии конфликтного переживания сыграли разговоры родных, их неразумные «мероприятия» для борьбы с онанизмом ребенка.
Однако едва ли можно объяснить, как это делают Фрейд и его последователи, всю клиническую картину в данном случае, исходя только из сексуального конфликта (неудовлетворенного влечения).
При более тщательном изучении прошлого больного удается установить, что и до 6-летнего возраста у мальчика был ряд навязчивых сомнений и страхов. С ранних лет он тревожился, что его выгонят из квартиры родственников.
К числу вредных факторов, создавших готовность к возникновению навязчивых состояний, относится и неправильное воспитание мальчика. Он воспитывался в малокультурной и суеверной семье, среди взрослых (без детского коллектива). С раннего детства мальчик был робким, пугливым, тревожным, всегда боялся, что случится что-нибудь плохое. Мать, тревожная и мнительная женщина, не сумела дать ему правильного воспитания, чрезмерно фиксировала его внимание на вопросах болезни и здоровья.
Таким образом, для понимания причины невроза навязчивости в данном случае важно учесть особенности личности мальчика, его психастенический характер, являющийся благоприятной почвой для развития конфликтных переживаний.
На данном примере отчетливо видна узость теории Фрейда, придающей значение отдельным синдромам без учета особенностей целостной личности, ее сложных взаимоотношений с окружающей социальной средой.
Нельзя не отметить и значения наследственных данных (отец и ряд родственников мальчика обнаруживали психастенические черты характера и страдали навязчивыми состояниями).
Вопросы патофизиологической основы психастении были освещены И. П. Павловым. Он строго дифференцировал нарушения высшей нервной деятельности при психастении и неврозе навязчивости. Для последнего характерны локальные нарушения в форме отдельных пунктов застойного возбуждения, тогда как при психастении имеются общие корковые нарушения. Характерным для психастении И. П. Павлов считал преобладание второй сигнальной системы над первой, наличие признаков слабого типа нервной деятельности. Он рассматривал психастеника как слабый мыслительный тип с дефектом в виде инертности нервных процессов. Основное, что определяет патофизиологическую сущность психастении, это нарушение координации между первой и второй сигнальными системами. При психастении, по данным И. П. Павлова, преобладает вторая сигнальная система (словесная), отсюда вытекает неполнота чувства действительности, так как мышление лишено конкретных представлений. «При психастении,— писал он,— сильна вторая сигнальная система, но слаба первая сигнальная система и подкорка. Инстинкт осторожности, пассивно-оборонительный инстинкт — самый детский молочный инстинкт — он устраняется силой других инстинктов, а так как они слабы у психастеников, то естественно, что у них пассивно-оборонительный инстинкт остается на всю жизнь».
Лечебно-педагогическая работа с детьми, у которых обнаруживаются начальные проявления психастении, представляет собой трудную, но благодарную задачу, если приступать к ее разрешению своевременно. Дети, чрезмерно впечатлительные, тревожные, с недостаточной активностью и нерешительностью, требуют особого закаливания с раннего детства. Это достигается тренировкой психической активности ребенка путем постепенного усложнения предлагаемого ему задания. Ребенок с самых ранних лет должен воспитываться в небольшом детском коллективе, в жизнерадостной детской среде. Большое значение приобретает выбор соответствующих игр и правильное распределение ролей в этой игре. Для детей с выраженным чувством своей недостаточности очень важно найти ту позицию, где они будут себя чувствовать более сильными. Для предупреждения психастенического развития личности очень важно уберечь ребенка от возникновения конфликтных переживаний и помочь ему в их разрешении.
Правильное развитие двигательной сферы ребенка путем соответствующей гимнастики и игр является не только очень важным лечебным фактором, но и профилактическим — для воспитания его активности и предупреждения той нерешительности и постоянной боязни ответственности, которые являются одними из основных черт психастении.
Родители и воспитатели должны быть хорошо осведомлены, что ребенка с начальными проявлениями психастении не следует упрекать в плохой отметке. Это порождает боязнь получить плохую отметку и почву для развития конфликтных переживаний. Основной лечебный фактор — психотерапия, включение в трудовую деятельность, соответствующую интересам данного больного.



 
« Клиническая электроэнцефалография   Клинические особенности задержки полового развития у девочек из деструктивных семей »