Начало >> Статьи >> Архивы >> Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Диагноз психопатий первой и второй группы - клинические примеры - Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Оглавление
Клинические лекции по психиатрии детского возраста
Пути развития пограничной психиатрии
Реактивные психозы и неврозы
Психическая травматизация - реактивные психозы и неврозы
Систематика реактивных состояний
Острые психогенные реакции шокового и субшокового характера
Клинические примеры психогенных реакций шокового характера
Реактивные депрессии
Реактивные параноиды
Неврастения
Течение и лечение неврастении
Невроз страха
Клиническая картина и течение невроза страха
Лечение, формы и патогенез неврозов страха
Истерия
Симптоматика истерической реакции
Течение и прогноз истерии
Лечение истерических реакций
Затяжные формы реактивных состояний
Невроз навязчивых состояний
Течение невроза навязчивых действий
Патофизиология и лечение невроза навязчивых действий
Моносимптоматические неврозы с вегетативно-соматическими расстройствами
Анорексия
Расстройства дыхания - моносимптоматические неврозы
Ночной энурез - моносимптоматические неврозы
Недержание кала - моносимптоматические неврозы
Ночной испуг
Расстройства речи - психогенные реакции
Лечение заикания
Функциональные тики - психогенные реакции
Реакция протеста
Активные реакции протеста
Течение реакции протеста
Лечение и профилактика реакции протеста
Изменение характера под влиянием неблагоприятных условий воспитания
Агрессивно-защитный тип изменения характера
Пассивно-защитный тип изменения характера
Инфантилизированный тип изменения характера
Патологические реакции в переходные возрастные периоды
Патологические реакции в первом пубертатном периоде
Патологические реакции в пубертатном периоде
Учение о психопатии
Причины психопатий
Определение понятия и диагностика психопатий
Группировка психопатий
Аномалия развития нервной системы по типу дисгармонического инфантилизма
Искаженное развитие - психопатии
Аномалия развития в связи с повреждением нервной системы на ранних этапах ее онтогенеза
Диагноз и лечение психопатий
Клиника психопатий первой группы
Возрастные различия неустойчивых психопатических личностей
Истероидные личности
Психопатические личности с ведущим синдромом псевдологии
Распознавание психопатий первой группы
Гипертимические личности
Клиническая картина гипертимической личности
Диагноз гипертимической личности
Аутичные личности
Психастенические личности
Клиника и лечение психастенических личностей
Параноики и эпилептоиды -  психастенические личности
Распознавание психопатий второй   группы
Диагноз психопатий первой и второй группы - клинические примеры
Диагноз аутичных и психопатий второй группы
Клиника психопатий третьей группы
Клиника первого варианта психопатий третьей группы
Клиника психопатий третьей группы, второй разновидности
Клиника психопатий третьей группы, третьей разновидности
Распознавание психопатий третьей группы
Распознавание психопатий третьей группы и органической психопатии с патологическим формированием характера
Психопатии третьей группы и психопатоподобные состояния при процессуальных нервно-психических заболеваниях
Психопатии третьей группы и мозговые заболевания
Клиника врожденной нервности
Патогенетическая основа врожденной нервности
Клинические проявления врожденной нервности
Диагноз врожденной нервности
Причины и профилактика врожденной нервности
Синдром неодолимых влечений и импульсивных действий
Синдром неодолимых влечений - онанизм
Пиромания
Клептомания
Дромомания
Распознавание, течение, прогноз и лечение синдромов неодолимых влечений
Психотерапия пограничных форм психических расстройств
Физиотерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Светолечение и гидротерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Медикаментозное лечение пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика неустойчивых психопатических личностей
Лечебная педагогика аутистов

В качестве клинического примера приводим две истории болезни у различных по своему типу психопатических личностей. В обоих случаях речь идет о мальчиках одного и того же возраста. Оба с ранних лет были трудны в воспитательном отношении, не подчинялись правилам режима, дисциплины, не уживались с товарищами и поэтому неоднократно направлялись в различные лечебно-педагогические стационары. В клинической картине каждого из них ведущим является один и тот же синдром — неустойчивость поведения с повышенным двигательным беспокойством, суетливостью, лабильностью настроения, пониженной продуктивностью, связанной с неумением довести до конца начатое. И в то же время патогенетическая основа в каждом из этих двух случаев неодинаковая, и поэтому качественная структура синдрома неустойчивости различная.

1. Мальчик 10 лет. Родители по характеру своей работы часто переезжали из одного города в другой. Мальчика оставляли на попечение родных и знакомых. Воспитание было неровным, бабушка чрезмерно баловала, отец был очень строг.
Данные семейного анамнеза: мать 33 лет общительная, жизнерадостная, но с неустойчивым настроением. Наблюдаются колебания по незначительному поводу; легко внушаема, склонна к истерическим реакциям, инфантильного телосложения. Отец 37 лет под влиянием ничтожного повода становится подавленным, разочаровывается в своих действиях; бывает раздражительным. У других членов семьи психопатологическое отягощение отрицается.
Беременность была легкая, роды трудные, под хлороформом, с наложением щипцов (ножное предлежание). Вскармливался грудью до 9  месяцев. Первые зубы — в 7 месяцев, ходить, говорить начал 10 месяцев. В возрасте 2 лет перенес корь в легкой форме. Когда ребенку было 2 года, отец и мать уехали. Мальчик жил у бабушки, которая его очень баловала. Рос живым, впечатлительным, чрезмерно подвижным, старался привлечь к себе внимание окружающих. 8 лет поступил в школу, однако через 3 года был исключен как трудновоспитуемый. 10 лет был направлен в школу-санаторий.
При обследовании чрезмерно подвижен, беспокоен, вертит что-то в руках, часто .меняет позы: то сядет, поджав ноги под себя, то обопрется рукой о подбородок и поглаживает его. Мимика меняется быстро. Очень волнуется, когда не может ответить на вопрос, и, наоборот, доволен, когда ему удается «блеснуть» ответом. Тотчас же осведомляется о правильности ответа. Заинтересовывается новым заданием, но быстро его бросает и отталкивает работу: «Надоело! Ставьте минусы! Давайте заниматься другим!». Внимание крайне неустойчиво, нет способности к напряжению. Имеет достаточный запас сведений, но сведения эти крайне отрывочны, разбросаны. Внушаем. Память преимущественно зрительная. Быстро все схватывает и быстро реагирует, не обдумывая ответа. В школе быстро освоился, сразу обратил на себя внимание умением декламировать, говорить с большим пафосом, своей театральностью, желанием выдвинуться. В связи с неспособностью к усилию и напряжению малопродуктивен. Учением мало интересуется. Большой интерес проявляет к работе в драматическом кружке, музыке и рисованию. Сценически одарен. Очень любит сцену, готов быть хотя бы в незначительной роли, но на сцене. Вживается в свою роль, хорошо передает ее. В рисовании также проявляет способности как в технике, так и в смысле фантазии.
По данным педагога школы-санатория, «в групповой работе очень труден, с трудом .подчиняется дисциплине, в работе неусидчив, не доводит ее до конца, не следит за качеством выполнения — лишь бы скорее окончить. Во время работы часто отвлекается, начинает разговоры с детьми, вскакивает с парты, часто выходит из класса. К систематической работе совершенно не приучен. В навыках слаб, хотя и обладает хорошими способностями, все новое быстро воспринимает». Оставлен на второй год.
Физическое состояние: по росту несколько отстает от возраста; пропорции тела также соответствуют более раннему возрасту. Сложение гармоничное, детское. Движения грациозные, легкие, плавные. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. Признаки органического заболевания нервной системы отсутствуют.
Мальчик находился в школе-санатории 2 года. За это время неоднократно  были жалобы педагогов на поведение мальчика, нарушение им требований режима. Однако постепенно он стал более организованным.
Из школы-санатория был выписан с некоторым улучшением.
Катамнестические данные через 6 лет: 2 года учился в массовой школе; по его словам, первый год (5-й класс) учился плохо, «ленился», второй год (6-й класс) был хорошим учеником, но из-за отъезда с родителями за границу пришлось оставить школу. По возвращении в СССР продолжает занятия в техникуме, одновременно работает на заводе учеником слесаря. Учится хорошо, без напряжения (был премирован). Настроение более устойчивое чем прежде. Рассказал врачу школы-санатория (собиравшему катамнез), что за последний год его иногда беспокоит состояние «полового возбуждения». Подавлен этим, иногда раздражителен, плохо спит.

Сам отмечает, что за последние годы менее возбудим, «холоднее реагирует на окружающее». Очень тепло отзывается о школе-санатории, считает, что она ему помогла выровнять характер.
При обследовании соматического статуса (в 18-летнем возрасте) обнаруживаются те же черты инфантильности с гранильным сложением. Однако наряду с этим имеются признаки возмужалости. В психике так же отмечаются элементы детскости: нет выраженных интересов, целеустремленности, глубины переживаний. Сам отмечает, что не чувствует себя взрослым человеком. По-прежнему эгоцентричен, очень ценит только «внешние» качества, любит «порисоваться», акцентирует свою «разочарованность в жизни». Есть еще черты пубертатного возраста в виде стремления всех и все критиковать. Однако если сравнить настоящее состояние мальчика с тем, которое было при выписке из школы- санатория, то ясно выступает значительный положительный сдвиг (катамнез собран Н. И. Антокольской).

2. Мальчик 10 лет поступил в школу-санаторий по поводу быстрой отвлекаемости, суетливости, шумливости, неустойчивости. У отца отмечается частая смена настроения без внешних причин. Бабка по линии отца также была неустойчивой, с несколько повышенным настроением. Тетка по линии отца неустойчивая, жизнерадостная, общительная, гиперсексуальная. Мать страдает эпилепсией. Бабка по линии матери неуживчивая, придирчивая; дядя по линии матери страдает эпилепсией.
Мальчик родился в срок. Во время беременности мать страдала эпилептическими припадками. В грудном возрасте был спокойным ребенком. Раннее развитие нормальное. Из болезней перенес в 2 года пневмонию, а 5 лет — корь, а 7 лет — малярию. По характеру мальчик чуткий, правдивый, привязан к семье. Любит общество детей, быстро вступает в контакт с товарищами, но друзей часто меняет. Всегда активен, весел, охотно играет в подвижные игры. Трудности в воспитательном отношении начали обнаруживаться с 5-летнего возраста. Был отдан в детский сад, где жаловались на его повышенную возбудимость, болтливость, драчливость. 8 лет поступил в школу. Там также жаловались на недисциплинированность, отвлекаемость, болтливость. В связи с трудностями воспитания был направлен в школу-санаторий.
Во время обследования держится естественно, непосредственно, двигательно возбужден, часто меняет позу, постукивает кулаком по столу, перекладывает лежащие на столе предметы. Речь культурная, с богатым запасом слов. На вопросы отвечает быстро, не раздумывая. Живая, выразительная мимика, тонко отражающая не только основной фон настроения, но и его нюансы. Во время психологического эксперимента по игре мимики можно было судить о ходе работы. Фигура ребенка, его осанка, движения, обильные и беспрестанные, выражают переживания данного момента. Характерна многословность, быстрота течения мыслей, легкая смена их содержания и направленности. В логических построениях мысль четко оформлена, хорошо дается обобщение, доступны абстракции, быстро понимает и легко схватывает задание в целом. Так же быстро идут ассоциативные процессы. Среднее время реакции 1,2 секунды. Быстрая смена впечатлений, неумение остановиться, углубиться в работу являются причиной того, что при хороших интеллектуальных данных продуктивность несоответственно мала, работы не закончены, объясняемого не усваивает, так как, прослушав несколько первых фраз из объяснения, остального уже не слышит. Живо интересуется всем окружающим, во время занятий заглядывает во все тетради соседей, болтает с товарищами. Поэтому в условиях классных занятий работает гораздо хуже, чем один во время психологического эксперимента.
В школе остался охотно. Вначале постоянно нарушал режим своей шумливостью и суетливостью. Настроение повышенное, веселое, самочувствие хорошее. Обнаруживает большую жажду деятельности, во все вмешивается, всем живо интересуется, всегда среди детей, со всеми в хороших отношениях, дети его любят. Однако нередки и конфликты из-за это вспыльчивости. Отмечается большая неустойчивость настроения, по малейшему поводу становится раздражительным. Колебания настроения наступают и без видимого внешнего повода, нарастает двигательное беспокойство, становится чрезмерно веселым, шаловливым, дерется с детьми, бывает груб и циничен. Отмечалась и повышенная сексуальность. В эти периоды чаще нарушает режим, бывают конфликты с товарищами. Однако его проступки не носят характера агрессивности, злобности. Это скорее шалость, чем озорство, В драках он не стремится ударить побольнее. Все делает беззлобно, шутливо. Доброжелателен к старшим и к товарищам. В контакт вступает легко, искренен и прост. Уличенный в проступках, не лжет, не сваливает вину на товарищей. Основной фон настроения жизнерадостный. Всегда доволен собой и окружающим, огорчения быстро изживаются. Охотно работает в столярной мастерской, обнаруживая хорошую работоспособность и продуктивность.
Физическое состояние: телосложение правильное; со стороны внутренних органов отмечается лишь неустойчивость пульса, тахикардия. Со стороны нервной системы отклонений нет.
Мальчик был в школе-санатории 2 года. К концу пребывания работоспособность значительно повысилась. Продуктивность в занятиях стала хорошая, поведение — ровнее.
Катамнез через 5 лет: по выписке из школы-санатория продолжал занятия во второй ступени массовой школы. Учился удовлетворительно, но режиму не подчинялся, считался трудновоспитуемым. Учился очень неровно. По словам педагога массовой школы, успеваемость мальчика зависела от характера педагога, степени его активности. У настойчивого, активного педагога мальчик был отличником, тогда как у слабохарактерного педагога учился плохо. При обследовании врачом, собиравшим катамнез, мальчик был очень приветлив. Рассказал, что после выписки из школы-санатория первые годы старался соблюдать тот же режим. Самочувствие всегда было хорошее. «Я веселый и непоседа, остался таким же, каким и был. Когда хочу, все могу сделать». Увлекается спортом — зимой лыжами, летом греблей. Проявляет повышенный интерес к девочкам. Принимает участие и в общественной работе школы, помотает отстающим ученикам. Имеет много товарищей, есть и близкие друзья. Отмечается несколько повышенная самооценка: «Сам собой доволен, я всем нравлюсь, я не то что самолюбив, но не замечаю в себе особого дефекта». По словам матери, мальчик бывает вспыльчивым, раздражительным, но меньше, чем прежде. С родными теплые, хорошие отношения (катамнез собран Н. И. Антокольской).

Клиническая картина патологического поведения в двух приведенных историях болезни представляет большое сходство. В том и в другом случае ведущим в клинической картине является синдром неустойчивости с двигательным возбуждением и лабильностью настроения и поведения. Однако качественная характеристика синдромов в этих двух наблюдениях имеет существенное отличие. В первом случае речь идет о неустойчивости и двигательном беспокойстве, столь характерных для инфантильной, незрелой психики. Основное здесь — недостаточность выдержки, неумение подчинить свое поведение требованиями дисциплины. Руководящим мотивом деятельности является эмоция удовольствия или желание выдвинуться, заслужить похвалу. Мальчик не способен к систематической деятельности, избегает всякой работы, не связанной с эмоцией удовольствий, а работать по принуждению, по необходимости он не хочет.
Совершенно другой характер двигательного возбуждения отмечается у второго мальчика. Возбуждение связано с большой жаждой деятельности. В отличие от первого мальчика второй любит труд. При умелом подходе педагога он способен и к систематическому труду. Отмечается большая любознательность и интерес к работе. Различным в обоих случаях является и характер мышления. У первого мальчика мышление характеризуется «детскостью», недостаточной способностью к абстрактному обобщению; у второго — абстракция вполне доступна, логические процессы идут на высоком уровне. Глубоко различие и в аффективной установке в отношении к окружающим. В первом случае речь идет об эгоцентричном субъекте, основным стимулом поведения которого является жажда внимания; вся деятельность его определяется этим. У второго мальчика социальные эмоции развиты соответственно возрасту: он хороший товарищ, всем живо интересуется, охотно помогает другим и пользуется любовью со стороны детей. Кардинальным симптомом в клинической картине второго мальчика является повышенное, веселое настроение с резкой лабильностью без видимой внешней причины.
Следовательно, несмотря на большое сходство клинической картины, речь идет о двух различных формах психопатии с иной патогенетической основой. В первом наблюдении патологические особенности типичны для психопатии первой группы с чертами дисгармонического инфантилизма, во втором — патологические черты в поведении менее резко выражены, их можно рассматривать как проявления стертой формы гипертимической личности.
Таким образом, один и тот же синдром неустойчивости поведения с двигательным беспокойством у обоих мальчиков имеет различную качественную характеристику. У первого он связан с недоразвитием высших форм волевой деятельности в связи с задержкой развития на более ранней ступени, у второго — речь идет о патологии темперамента с повышенным, но неустойчивым биологическим тонусом. Это — патологически измененная форма того типа нервной деятельности, который характеризуется И. П. Павловым как сильный, но неуравновешенный тип.
В приведенных нами клинических примерах соматические особенности также могут быть использованы как дополнительный диагностический признак. У первого мальчика наряду с незрелостью и детскостью со стороны психики отмечаются черты детскости и в телосложении, и в двигательной сфере. Следовательно, и при диагностике психопатии остается в силе основное клиническое правило: диагноз ставится на основании не изолированных «ведущих» клинических  симптомокомплексов, а совокупности всех проявлений состояния и течения. Необходимо в каждом конкретном случае изучать симптомы не только по проявлениям, но и по их происхождению, учитывать качественную характеристику синдромов и тот фон, на котором они возникают, т. е. всю личность в делом.
При распознавании выраженной формы психопатии с клинической картиной, богатой психопатологическими симптомами, возникает вторая важная задача: отграничить психопатию от психической болезни. Такое отграничение необходимо провести главным образом от циркулярного психоза и шизофрении, т. е. от тех болезней, которые называют «эндогенными». Наибольшие дифференциально-диагностические трудности возникают при отграничении от эндогенных психозов психастенических личностей с явлениями навязчивости и аутичных психопатий.

Психастенические психопатии, осложненные явлениями навязчивости с элементами приступообразного течения, некоторыми авторами рассматривались как своеобразные формы циркулярного психоза. Бонгеффер (Bonhoeffer) в пользу этой точки зрения приводил тот факт, что при некоторых формах навязчивого состояния отмечаются не только депрессивные, но и маниакальные черты. Ю. В. Каннабих в своих исследованиях также ставил вопрос о родстве между психастенией и навязчивыми состояниями и маниакально-депрессивным психозом (позднее он эту точку зрения изменил). С. А. Суханов писал о сочетании психастении и циклотимии. Р. Я. Голант описывала навязчивое состояние в депрессивной фазе циркулярного психоза.
Во всех этих высказываниях, подчеркивающих наличие клинического сходства некоторых форм психастении с циркулярным психозом, имеется много правильного. В наших наблюдениях, собранных в детской клинике, мы также могли отметить в клинической картине этих форм некоторые общие черты: депрессивную окраску настроения и наличие приступообразности течения. Однако дифференциальный диагноз психастенической психопатии с циркулярным психозом у детей возможен. Депрессивные явления при психастении отличаются от циркулярной депрессии: аффект тоски не занимает ведущего места в клинической картине этой формы психопатии,— здесь преобладает не депрессия, а тревога, боязливое ожидание грядущей беды. Зависимость клинических проявлений от жизненной ситуации при психастении гораздо более резко выражена, чем в случаях циркулярной депрессии, при которой депрессивный аффект отличается большой стойкостью. Приступообразное течение этих форм: психопатии также отличается от приступообразности циркулярного психоза: здесь нет такой строгой фазности и периодичности, отдельные приступы менее оформлены.

Труднее отграничить выраженные формы психастенической психопатии от вяло протекающей шизофрении с синдромом навязчивости. Некоторые авторы даже утверждали, что психастения, осложненная навязчивыми состояниями, должна быть причислена к мягким или стертым формам шизофрении (Э. Блейлер). Эта точка зрения подверглась дискуссии в советской психиатрии и после серьезной критики была отвергнута. Критерии отграничения психастенической психопатии от вяло протекающей шизофрении с синдромом навязчивости следует искать главным образом в особенностях клинической картины в целом, хотя известное значение имеет и структура навязчивого синдрома.
Д. С. Озерецковский, изучавший навязчивые состояния при шизофрении, подчеркивает, что явления навязчивости при шизофрении правильнее всего рассматривать в широкой группе шизофренических автоматизмов; по характеру переживаний они могут быть отнесены к феноменам частичной деперсонализации. Он считает характерным для навязчивых состояний при шизофрении внезапность и немотивированность их возникновения, а также нелепое, непонятное содержание их.     
В нашей клинике Е. Е. Сканави, изучая особенности навязчивых состояний при шизофрении, установила их дифференциально-диагностические отличия от невротических на основании, структуры самого навязчивого синдрома. Автор отмечает, что при навязчивых страхах при шизофрении теряется цельность синдрома; в одних случаях слабеет критическое отношение, в других — бледнеет аффект, теряется связь с психической травмой. Навязчивые страхи генерализуются, появляются двигательные и психические автоматизмы. Чувство отчуждения, свойственное навязчивому синдрому, сменяется подозрительностью, идеями отношения, чувством овладения.



 
« Клиническая электроэнцефалография   Клинические особенности задержки полового развития у девочек из деструктивных семей »