Начало >> Статьи >> Архивы >> Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Клиника первого варианта психопатий третьей группы - Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Оглавление
Клинические лекции по психиатрии детского возраста
Пути развития пограничной психиатрии
Реактивные психозы и неврозы
Психическая травматизация - реактивные психозы и неврозы
Систематика реактивных состояний
Острые психогенные реакции шокового и субшокового характера
Клинические примеры психогенных реакций шокового характера
Реактивные депрессии
Реактивные параноиды
Неврастения
Течение и лечение неврастении
Невроз страха
Клиническая картина и течение невроза страха
Лечение, формы и патогенез неврозов страха
Истерия
Симптоматика истерической реакции
Течение и прогноз истерии
Лечение истерических реакций
Затяжные формы реактивных состояний
Невроз навязчивых состояний
Течение невроза навязчивых действий
Патофизиология и лечение невроза навязчивых действий
Моносимптоматические неврозы с вегетативно-соматическими расстройствами
Анорексия
Расстройства дыхания - моносимптоматические неврозы
Ночной энурез - моносимптоматические неврозы
Недержание кала - моносимптоматические неврозы
Ночной испуг
Расстройства речи - психогенные реакции
Лечение заикания
Функциональные тики - психогенные реакции
Реакция протеста
Активные реакции протеста
Течение реакции протеста
Лечение и профилактика реакции протеста
Изменение характера под влиянием неблагоприятных условий воспитания
Агрессивно-защитный тип изменения характера
Пассивно-защитный тип изменения характера
Инфантилизированный тип изменения характера
Патологические реакции в переходные возрастные периоды
Патологические реакции в первом пубертатном периоде
Патологические реакции в пубертатном периоде
Учение о психопатии
Причины психопатий
Определение понятия и диагностика психопатий
Группировка психопатий
Аномалия развития нервной системы по типу дисгармонического инфантилизма
Искаженное развитие - психопатии
Аномалия развития в связи с повреждением нервной системы на ранних этапах ее онтогенеза
Диагноз и лечение психопатий
Клиника психопатий первой группы
Возрастные различия неустойчивых психопатических личностей
Истероидные личности
Психопатические личности с ведущим синдромом псевдологии
Распознавание психопатий первой группы
Гипертимические личности
Клиническая картина гипертимической личности
Диагноз гипертимической личности
Аутичные личности
Психастенические личности
Клиника и лечение психастенических личностей
Параноики и эпилептоиды -  психастенические личности
Распознавание психопатий второй   группы
Диагноз психопатий первой и второй группы - клинические примеры
Диагноз аутичных и психопатий второй группы
Клиника психопатий третьей группы
Клиника первого варианта психопатий третьей группы
Клиника психопатий третьей группы, второй разновидности
Клиника психопатий третьей группы, третьей разновидности
Распознавание психопатий третьей группы
Распознавание психопатий третьей группы и органической психопатии с патологическим формированием характера
Психопатии третьей группы и психопатоподобные состояния при процессуальных нервно-психических заболеваниях
Психопатии третьей группы и мозговые заболевания
Клиника врожденной нервности
Патогенетическая основа врожденной нервности
Клинические проявления врожденной нервности
Диагноз врожденной нервности
Причины и профилактика врожденной нервности
Синдром неодолимых влечений и импульсивных действий
Синдром неодолимых влечений - онанизм
Пиромания
Клептомания
Дромомания
Распознавание, течение, прогноз и лечение синдромов неодолимых влечений
Психотерапия пограничных форм психических расстройств
Физиотерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Светолечение и гидротерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Медикаментозное лечение пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика неустойчивых психопатических личностей
Лечебная педагогика аутистов

В картине первого клинического варианта — «бестормозные» — на первый план выступает неспособность к организованной систематической деятельности. Деятельность нарушается не только в связи со слабостью активного внимания, но и в связи с повышенной «откликаемостью» на все внешние раздражители. Все новое — игрушка, книга, инструменты, спортивные принадлежности — привлекает внимание. Эти дети с интересом и увлечением принимаются за чтение, включаются в игры, начинают работать в мастерской, однако очень быстро переходят к другим занятиям с тем, чтобы и их бросить, не доведя до конца. Их привлекают только яркие, быстро сменяющиеся впечатления, шумные многолюдные сборища, уличные происшествия, любые зрелища. При этом они ограничиваются ролью поверхностных и любопытных зрителей, но активно и непосредственно ни в чем не участвуют. Чрезвычайное непостоянство, изменчивость интересов, жажда новых впечатлений не дают им возможности остановиться на каком-либо задании, использовать имеющиеся навыки и знания для его разрешения, построить последовательный логический ряд, сделать вывод. Иногда, например, им удается сразу правильно решить арифметическую задачу, но объяснить и последовательно изложить, как они ее решили, обосновать необходимость отдельных действий они не могут.
Жадно воспринимая внешние впечатления, они не интересуются взаимной связью явлений. Столь характерные для дошкольного, особенно подросткового, возраста вопросы «как это сделано?», «почему?», «зачем?» у них не возникают. Поэтому причинно-следственные связи между явлениями остаются невскрытыми.
Характерным является некритичность этих больных, проявляющаяся в недостаточном понимании ситуации. Мышление их всегда в той или иной мере нарушено. Прежде всего страдает целенаправленность мышления. Их суждения поверхностны, поспешны, недостаточно последовательны, чаще всего основываются на случайных внешних признаках. Обращает внимание крайняя пестрота уровня логических операций, в котором наряду с достаточным обобщением и доступностью понятий встречаются элементарные, близкие к конкретно-наглядным построения.
При относительно удовлетворительном запоминании и ретенции память этих больных отличается недостаточной полнотой и точностью, которые еще более усугубляются тем, что эти дети без всякой критики изменяют и дополняют свои воспоминания, нисколько не заботясь об их соответствии действительности. В их высказываниях часто есть элемент конфабуляции, не отличающийся обычно богатством фантазии и ограничивающийся преимущественно хвастовством, бахвальством, а нередко и прямой ложью.

Эти дети даже при относительно сохранном интеллекте недостаточно критичны в оценке окружающей ситуации и собственного поведения. Они беспечны, не обнаруживают ни чувства дистанции, ни смущения, ни застенчивости, развязны со взрослыми,
Общий фон настроения с более или менее выраженным эйфорическим оттенком. Их эмоциональная жизнь, как и мышление, характеризуется чрезвычайной поверхностностью. Любое внешнее впечатление легко вызывает аффективную реакцию, часто весьма бурную, однако недлительную и не оставляющую никакого следа: они не злопамятны, не обидчивы, не самолюбивы, малочувствительны к похвале и порицанию. Они легко мирятся после ссоры и драк. У них нет стойкой привязанности; они не тоскуют в разлуке с родными, горе или страдания окружающих вызывают только поверхностную, короткую реакцию. Совершенно не перенося одиночества, они стремятся все время быть «на людях», но ни с кем не сближаются, не устанавливают прочных, дружеских отношений. Для них все «приятели», необходимая «компания» для совместного пустого времяпрепровождения, болтовни, возни, беготни, но не больше.
Характерной чертой поведения этих подростков является чрезвычайно быстрая реакция на любое внешнее впечатление и реализация каждого возникшего желания: все совершается без раздумья, без учета последствий. В большинстве случаев поступки определяются желанием данного момента, нет ни борьбы мотивов, ни колебаний в выборе действий. Поэтому и все поведение не имеет сколько-нибудь устойчивой определенной цели и направленности, а представляет ряд разрозненных, отдельных, подчас противоречивых поступков, возникающих в ответ на текущие впечатления и внешние воздействия, среди которых значительную роль играют плохие примеры и влияния со стороны окружающих, которым эти психопаты поддаются очень легко. Таких детей нельзя назвать ни добрыми (они никого не любят, не жалеют, ни о ком не заботятся), ни злыми (нет злобы, ненависти, желания обидеть); их действия представляют разительный контраст с относительно логичными высказываниями, подчас поражают своей недальновидностью, непредусмотрительностью, опрометчивостью. Их отдельные поступки иногда кажутся отважными, смелыми, однако при ближайшем рассмотрении они оказываются просто необдуманными, легкомысленными, без учета реальных условий. В то же время они трусливы, легко уступают любому препятствию, угрозе, впадают в панику.
В соматическом статусе этих детей обращает внимание некоторая задержка физического развития: малый рост, пропорции тела, свойственные более раннему возрасту (относительно большая голова и торс при несколько коротких  конечностях), небольшая задержка развития вторичных половых признаков, непостоянный крипторхизм.
Со стороны нервной системы, как правило, имеются незначительные отклонения: легкая асимметрия лицевой иннервации и глазных щелей, некоторое повышение и неравномерность сухожильных рефлексов, небольшая и часто непостоянная анизокория, симптомы вегетативной дистонии. В большей части этих случаев удается обнаружить явления гидроцефалии.
Движения таких детей и подростков обычно избыточны, быстры, размашисты, несколько угловаты, неритмичны, порывисты. Мелкие движения пальцев и кисти неточны и совершаются сравнительно медленно. Усвоение и отработка новых двигательных навыков удается с трудом. Мимика живая, но малодифференцированная; имеется ограниченное количество выражений интенсивных аффектов (мина плача, смеха, гнева), но нюансы отсутствуют. Нередко отмечаются синкинезии и некоторые навязчивые движения (кусание ногтей, почесывание, сосание пальцев).
Речь быстрая, часто фонетически несколько дефектная (легкая шепелявость, неточное произношение букв «р» и «л»), артикуляционно недоразвитая (трудно удается произнесение многосложных и незнакомых слов). Словарь нередко довольно богат, грамматический и синтаксический строй речи в основном правилен.
Клиническим примером может служить следующая выдержка из истории болезни.

Мальчик А., 14 лет. Родился недоношенным, слабым, в 8 месяцев перенес менингит. Раннее развитие протекало без задержки, всегда был двигательно возбужденным, шаловливым, непоседливым. С 8 лет пошел в школу, трудности в учении были связаны преимущественно с двигательным беспокойством, неустойчивым вниманием, несерьезным отношением к занятиям. Все же 12 лет окончил 4 класса. В связи с войной учение прервалось и подросток 2 года ничего не делал, время проводил в компании безнадзорных.
По физическому развитию мальчик резко отстает от своего возраста; рост и вес соответствуют 8—9-летнему возрасту. Отмечается сглаженность носогубной складки и повышение сухожильных рефлексов справа.
Настроение повышенное, с эйфорическим оттенком. Всегда весел, беспечен, излишне подвижен; его двигательная активность выражается не в занятиях и играх, а в озорных проделках: дергает, толкает ребят, разбрасывает вещи, кривляется, чтобы вызвать смех и привлечь к себе внимание. Чрезмерно жаден ко всяким развлечениям, тяготится пребыванием в отделении главным образом потому, что нельзя ходить каждый вечер в кино, бегать по улицам, «скучно». Легко контактирует с подростками; несмотря на свой малый рост, пользуется авторитетом у более слабых, которым он импонирует своей самоуверенностью, хвастовством. Эмоционально скуден, ни к кому не привязан, никого не жалеет. Работать не любит, с персоналом то груб, то угодлив. Суждения логичны, ему доступно обобщение и причинно-следственные связи, но высказывания его поверхностны, непоследовательны. Недостаточно критичен в оценке ситуации. Беспечен в отношении планов на будущее: «Где-нибудь буду работать!». В поступках несамостоятелен, подпадает под чужое влияние.

В данном случае патологическое поведение мальчика может быть оценено как проявление органической психопатии, обусловленной перенесенным в 8-месячном возрасте менингитом. Трудно исключить и более раннее поражение во внутриутробном периоде (родился недоношенным, слабым). В клинической картине ясно выступают характерные признаки органической психопатии «бестормозного» типа: а) неспособность к организованной деятельности; б) непоследовательность мышления с некритичностью; в) эйфорический фон настроения.
Об органической природе психопатического состояния говорит не только клиническая картина психических нарушений, но и неврологические данные, эндокринные нарушения.
Течение этой клинической формы органической психопатии находится в большой зависимости от внешних условий и от возрастной фазы развития. Однако при всей изменчивости клинических проявлений имеется ряд общих закономерностей, более типичных для данной формы психопатий. Первыми и наиболее частыми проявлениями, обнаруживающимися уже иногда в раннем возрасте, является повышенная сенсорная и моторная возбудимость этих детей. В их анамнезе отмечается резко выраженная пугливость, они боятся резких звуков, яркого света, незнакомых, новых для них предметов, людей, непривычной пищи и т. п. Возникающие при этом реакции — крик и плач — интенсивны и длительны. В ясельном и дошкольном возрасте на первом плане .психомоторное беспокойство. Помещение таких детей в детский сад с определенным режимом, требующим известного самоограничения, часто бывает сопряжено с большими осложнениями, так как их неуемная подвижность, аффективная необузданность и неустойчивость делают их трудными для организованного коллектива.
Острый момент наступает с началом школьного обучения. Здесь с первых же дней начинаются столкновения с педагогами и учащимися, протест против установленного режима. Повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность, двигательное беспокойство приобретают новое содержание. Особенно ясно видна такая трансформация в психомоторной сфере. Прежние избыточные движения с непостоянным, разнообразным игровым содержанием постепенно превращаются в акты поведения с интенсивной аффективной окраской, являющейся выражением протеста и неутоленной потребности в движении: таковы драки, щипание соседей по парте, сползание под нее во время урока, верчение в руках учебных пособий, одежды и т. п.
Чем интенсивнее выражены эти нарушения у ребенка, тем труднее ему освоить правила школьного поведения. В связи с этим они довольно часто попадают в категорию «недисциплинированных», «дезорганизаторов».
Если в дошкольном возрасте «основным нарушением» была повышенная сенсорная возбудимость и излишняя подвижность, то в школьном периоде ведущая роль переходит к аффективным нарушениям.
Эмоционально-волевые нарушения в младшем школьном возрасте довольно однообразны. Здесь преобладает патологическое поведение с резко выраженной необузданностью, неограниченной жаждой новых впечатлений, протестом против всякого режима и регламента, лабильностью эмоций, склонностью к аффективным разрядам. Вначале все это проявляется как беготня, драки, шумливость, крикливость, а позже — как школьные «прогулы», блуждание по улицам, крайнее пристрастие к перемене мест, к поездкам за город, порой к бродяжничеству. Избыточный импульс к движению не исчезает и у детей старшего школьного возраста и подростков, хотя и маскируется более сложными формами поведения. Все же в отдельных случаях наличие избыточного двигательного импульса обнаруживается у подростка, когда он попадает в условия, препятствующие реализации привычных форм поведения. Чем ярче выражен описываемый синдром, тем острее становится конфликтная ситуация, так как требования, предъявляемые к детям, с возрастом увеличиваются и тем самым все больше выявляется их недостаточность.
В переходном и юношеском возрасте этот синдром, усложняясь, составляет основу психопатических состояний типа «бестормозных» с их резко пониженной способностью к длительному напряжению, с поверхностными и неустойчивыми эмоциями, затрудненным приспособлением к условиям школы и производства, а в конфликтных ситуациях он является благоприятной почвой для развития истерических реакций.



 
« Клиническая электроэнцефалография   Клинические особенности задержки полового развития у девочек из деструктивных семей »