Начало >> Статьи >> Архивы >> Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Клиника психопатий третьей группы, второй разновидности - Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Оглавление
Клинические лекции по психиатрии детского возраста
Пути развития пограничной психиатрии
Реактивные психозы и неврозы
Психическая травматизация - реактивные психозы и неврозы
Систематика реактивных состояний
Острые психогенные реакции шокового и субшокового характера
Клинические примеры психогенных реакций шокового характера
Реактивные депрессии
Реактивные параноиды
Неврастения
Течение и лечение неврастении
Невроз страха
Клиническая картина и течение невроза страха
Лечение, формы и патогенез неврозов страха
Истерия
Симптоматика истерической реакции
Течение и прогноз истерии
Лечение истерических реакций
Затяжные формы реактивных состояний
Невроз навязчивых состояний
Течение невроза навязчивых действий
Патофизиология и лечение невроза навязчивых действий
Моносимптоматические неврозы с вегетативно-соматическими расстройствами
Анорексия
Расстройства дыхания - моносимптоматические неврозы
Ночной энурез - моносимптоматические неврозы
Недержание кала - моносимптоматические неврозы
Ночной испуг
Расстройства речи - психогенные реакции
Лечение заикания
Функциональные тики - психогенные реакции
Реакция протеста
Активные реакции протеста
Течение реакции протеста
Лечение и профилактика реакции протеста
Изменение характера под влиянием неблагоприятных условий воспитания
Агрессивно-защитный тип изменения характера
Пассивно-защитный тип изменения характера
Инфантилизированный тип изменения характера
Патологические реакции в переходные возрастные периоды
Патологические реакции в первом пубертатном периоде
Патологические реакции в пубертатном периоде
Учение о психопатии
Причины психопатий
Определение понятия и диагностика психопатий
Группировка психопатий
Аномалия развития нервной системы по типу дисгармонического инфантилизма
Искаженное развитие - психопатии
Аномалия развития в связи с повреждением нервной системы на ранних этапах ее онтогенеза
Диагноз и лечение психопатий
Клиника психопатий первой группы
Возрастные различия неустойчивых психопатических личностей
Истероидные личности
Психопатические личности с ведущим синдромом псевдологии
Распознавание психопатий первой группы
Гипертимические личности
Клиническая картина гипертимической личности
Диагноз гипертимической личности
Аутичные личности
Психастенические личности
Клиника и лечение психастенических личностей
Параноики и эпилептоиды -  психастенические личности
Распознавание психопатий второй   группы
Диагноз психопатий первой и второй группы - клинические примеры
Диагноз аутичных и психопатий второй группы
Клиника психопатий третьей группы
Клиника первого варианта психопатий третьей группы
Клиника психопатий третьей группы, второй разновидности
Клиника психопатий третьей группы, третьей разновидности
Распознавание психопатий третьей группы
Распознавание психопатий третьей группы и органической психопатии с патологическим формированием характера
Психопатии третьей группы и психопатоподобные состояния при процессуальных нервно-психических заболеваниях
Психопатии третьей группы и мозговые заболевания
Клиника врожденной нервности
Патогенетическая основа врожденной нервности
Клинические проявления врожденной нервности
Диагноз врожденной нервности
Причины и профилактика врожденной нервности
Синдром неодолимых влечений и импульсивных действий
Синдром неодолимых влечений - онанизм
Пиромания
Клептомания
Дромомания
Распознавание, течение, прогноз и лечение синдромов неодолимых влечений
Психотерапия пограничных форм психических расстройств
Физиотерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Светолечение и гидротерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Медикаментозное лечение пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика неустойчивых психопатических личностей
Лечебная педагогика аутистов

Вторая клиническая разновидность органических психопатий по своей клинической картине соответствует «возбудимым», «импульсивным», «эксплозивным», «эпилептоидным»· психопатиям, описанным рядом авторов (М. О. Гуревич, Е. Крепелин, П. Б. Ганнушкин, К. А. Кондаратская, К. Г. Рабинович, Л. С. Юсевич и др.). В клинической картине этого варианта психопатий ведущими признаками являются: повышенная раздражительность с наклонностью к аффективным взрывам, усиление примитивных эмоций и инстинктов. Общий фон настроения обычно мрачный, угрюмый, настроение неровное; временами возникают дисфорические состояния с напряженностью и злобной раздражительностью. Эмоциональные реакции у этих субъектов очень интенсивны, гневные вспышки чрезвычайно часто выливаются в бурные двигательные разряды. Аффекты стойкие, воспоминания об обиде сохраняются долго. Интенсивность влечений (жадность к пище, эгоистичность) в свою очередь стимулирует создание агрессивно-защитной установки.
В новой обстановке такие дети держатся первое время несколько отгороженно, недоверчиво, приглядываются к окружающим. Однако довольно скоро они обнаруживают большую требовательность, неуживчивость, капризность, крайнее упрямство. В играх со сверстниками они неуступчивы, не считаются с окружающими, отнимают понравившиеся им игрушки, книжки, обижают младших и более слабых детей, нарушают правила игры.
С началом школьных занятий обнаруживаются некоторые недочеты их познавательной деятельности, затрудняющие обучение. Активное внимание неустойчиво и трудно привлекается. Память часто ослаблена, запоминание затруднено, особенно тогда, когда усвоение учебного материала не подкрепляется чувственными восприятиями. Интеллектуальные процессы часто протекают замедленно, легко возникают чувство усталости, истощения и нередко головные боли. В суждениях преобладают фактические, эмпирически установленные связи; более высокие обобщения и абстракция даются им гораздо труднее. Их деятельность, способность к напряжению всегда зависят от аффективных влияний. В осуществлении своих желаний они могут быть настойчивы и упорны. В отличие от «бестормозных» они не только не обнаруживают никаких инфантильных черт, но кажутся, особенно в пубертатном периоде, старше своего возраста, обнаруживая известную черствость, недоверчивость, даже подозрительность в отношении окружающих и трезвость в оценке реальной обстановки.
В более легких вариантах патологические черты не так резко выступают на первый план, в поведении можно уловить больше непосредственности, соответствующей возрасту. Ярче обнаруживается излишняя подвижность, раздражительность, капризность, вспыльчивость, меньше выявляется склонность, к фиксации отрицательных переживаний. Однако и при этих смягченных вариантах в центре психопатологической картины остается подчеркнутость влечений, затрудняющая взаимоотношения с окружающими, стеничность в отстаивании своих желаний, эксплозивность реакций, склонность к угрюмому и неустойчивому настроению и нередко к выраженным дисфорическим эпизодам.
В их телосложении весьма часто можно отметить диспластичность: при малом или среднем росте они кажутся коренастыми, неуклюжими; большая голова и массивный торс сочетаются с укороченными конечностями, нередко структурные асимметрии лица, неправильная форма черепа, короткопалые кисти. Кожа часто плотная, бледная, с землистым или застойным оттенком, нередко пастозная, с пониженным тургором, рано намечающимися морщинами. Контуры лица резко очерчены, углы нижней челюсти выражены, лобные бугры выдаются; иногда низкий отвесный лоб, широкие скулы. Мышечный рельеф на торсе и конечностях выражен отчетливо. Гениталии у мальчиков довольно крупных размеров, но при этом иногда отмечается частичный и непостоянный крипторхизм.
Из неврологических признаков нередко имеется, кроме асимметрии лицевой мускулатуры, также неравномерность рефлексов, повышение тонуса и силы мышц одной стороны (нередко намечается право- или левосторонний гемисиндром). Встречаются глазодвигательные нарушения: косоглазие, недостаточность конвергенции и отведения глазных яблок, отдельные нистагмоидные подергивания при их крайнем положении. Довольно часты жалобы на головные боли и общее недомогание.
Двигательная сфера характеризуется рядом особенностей: повышенная подвижность, непоседливость, свойственная этим детям в дошкольном и младшем школьном возрасте, позднее сменяется относительной малоподвижностью. Их движения при удовлетворительной силе часто бывают несколько медлительны, угловаты, походка тяжелая. Мелкие движения кисти недостаточно быстры и точны, хотя в процессе ручного труда новые двигательные формулы осваиваются довольно легко. Мимика малодифференцирована, скудна, однако отдельные мины (особенно в момент аффекта) очень выразительны. Речь несколько замедленная, маломодулированная, монотонная.

Девочка 15 лет. В семейном анамнезе какое-то психическое заболевание у отца. Роды у матери и первые годы жизни девочки протекали нормально. В возрасте 2 лет перенесла скарлатину в тяжелой форме, во время которой было состояние резкого психомоторного возбуждения. Скарлатина осложнилась лимфаденитом и отитом. Через несколько месяцев после скарлатины было отмечено резкое изменение поведения: девочка стала крайне возбудимой, двигательно беспокойной, агрессивной, злобной. В дошкольном возрасте была исключительно трудна в воспитательном отношении; в семье никого не любила, избивала сверстников, кусалась, царапалась. В школе училась удовлетворительно, но вела себя очень плохо — грубила педагогам, дралась с детьми. В возрасте 11—14 лет дважды помещалась в детское отделение больницы имени Кащенко, где был установлен диагноз: «психопатические черты характера после перенесенной мозговой инфекции (скарлатина)». В 15 лет сблизилась с безнадзорными подростками, много времени проводит на улице; обнаруживает повышенную сексуальность.
Данные обследования: по физическому развитию выглядит старше своего возраста (соответствует 17—18 годам). В телосложении диспластические черты. Легкий двусторонний птоз. Асимметрия лицевой иннервации. Язык отклоняется вправо. Сухожильные рефлексы повышены. Зрачки правильной формы, равномерны, реакция их на свет живая.
Малоконтактна, скрытна, недоверчива. Настроение обычно отрицательно окрашенное, угрюмое, неустойчивое. Любой незначительный повод вызывает аффективный разряд, гнев, агрессию. Девочка сварлива, злобна, крайне эгоистична, ни к кому не привязана. Интересы ограничены узким кругом бытовых вопросов, сдой, сексуальными переживаниями. Интеллект в пределах нормы.

Клинические проявления этой разновидности органической психопатии также обнаруживают определенную динамику развития в зависимости от возрастной фазы. В младенческом возрасте у «их наблюдаются приступы длительного плача и крика с закатыванием, чрезмерно глубокий и нередко беспокойный сон, легко возникающие судороги при повышении температуры.
В дошкольном возрасте обнаруживаются особенности поведения, резко отличающие этих детей от их сверстников. Родные и педагоги детского сада обращают внимание на крайнюю неровность их настроения. Наряду с повышенной возбудимостью, излишней подвижностью, стремлением во все вмешиваться, кο всем приставать, затевать необузданные шалости у них бывает пониженное, нередко угрюмо-раздраженное настроение с оттенком внутренней напряженности и постоянной готовности к аффективному взрыву. «Скучный», «злой», «недовольный какой-то» — так характеризуют такие настроения их матери, а ребята их называют «кусачками» и «злюками».
Дети старшего дошкольного и младшего школьного возраста в периоды дисфории становятся особенно капризными, плаксивыми, непослушными, часто жалуются на неопределенные болезненные ощущения, отказываются от еды, плохо спят, чаще обычного ссорятся и дерутся со сверстниками.
Особенно отчетливо выявляется дисфория ив пубертатном возрасте. В такие периоды изменяется даже внешний облик подростков: бледное, часто слегка одутловатое лицо, синева под глазами, вялая поза. Частые жалобы на головную боль, тяжесть в голове, бессонницу, отсутствие аппетита, изменение вкусовых ощущений («еда противная», «все, как вата»), какое-то внутреннее беспокойство: «места себе не нахожу», «все не по мне», «не то злость, не то скука берет» — так они сами характеризуют свое состояние.
На этом фоне с необычайной легкостью развиваются вспышки раздражения и гнева, которые в периоды дисфорий протекают особенно бурно. Возникновению таких реакций способствует крайне обостренное, а иногда своеобразно измененное отношение ко всему окружающему: привычная обстановка вызывает раздражение; люди, которые их всегда окружают, кажутся «противными», «злыми», «уродами»; их голоса, движения, смех вызывают «ненависть», «отвращение». Сами по себе приходят в голову воспоминания о всех прошлых обидах и конфликтах, которые усиливают внутреннюю напряженность и ожесточение.
Один 12-летний подросток так описывает начало дисфории: «сначала в животе что-то сожмется, потом к сердцу подойдет и душит, потом в голову ударит и тут все плохое вспоминается: кто ругал, кто побил, и такая злость берет, что убил бы их всех...».
По окончании дисфорического приступа (обычно проходящего постепенно) они в течение некоторого времени выглядят истощенными, ослабевшими, дают не свойственные им астенические реакции, плачут, жалуются и т. п.
Интенсивность элементарных потребностей,— жадность к пище, стеничная защита своих жизненных благ и склонность к эксплозивным разрядам,— мешают созданию контакта с окружающими и порождают частые конфликты.
Склонность к фиксации на отрицательных эмоциях, трудность их изживания формируют настороженную агрессивнозащитную установку недоверчивого, подозрительного ребенка, живущего в атмосфере всеобщей неприязни. В свете эгоцентрической установки все, что имеет отношение к личным интересам, приобретает особое значение. Все примеряется к себе: читая книгу или слушая какой-либо рассказ, подростки нередко прерывают его возгласами: «Вот бы мне так! Это бы и я захотел!», если речь идет о каком-нибудь благополучии, удаче и т. п.
В период школьных занятий обнаруживается пониженная заинтересованность учебным материалом; замедленный темп интеллектуальной деятельности, нередко повышенная утомляемость снижают работоспособность. Иногда отчетливо выявляется недостаточность памяти, преимущественно трудность запоминания новых сведений. Затруднения в школьной учебе являются источником новых конфликтов. Повышенная самооценка, нетерпимость к замечаниям педагогов, товарищей, постоянная уверенность в собственной правоте, еще более укрепляя защитно-агрессивную установку и увеличивая их изоляцию от коллектива класса, ведут к нарастанию и обострению конфликтной ситуации.
С наибольшей полнотой и интенсивностью психопатические черты характера выявляются в пубертатном периоде. На фоне более резкой неуравновешенности аффективные разряды возникают особенно легко по любому незначительному поводу. Дисфорические периоды становятся чаще, длительнее и в отдельных случаях протекают очень тяжело, сопровождаясь расстройством сна, аппетита и плохим общим самочувствием.
Все это иногда вызывает подозрение на начало психического заболевания или на активизацию органического процесса. Последнее предположение в отдельных случаях поддерживается появлением таких симптомов, как рецидив энуреза, снохождения, эпилептиформных припадков, головных болей.
Однако по окончании периода полового созревания в большинстве случаев все эти симптомы исчезают, а интенсивность психопатических черт снижается. Пубертатный возраст для подростков данной группы может стать серьезным   переломным моментом всей их жизни. В этом периоде обострение их психопатических особенностей может привести к исключению из школы и к обострению конфликтных отношений с семьей. Если при этом необходимые лечебные и воспитательные мероприятия отсутствуют, то такой подросток оказывается выброшенным из нормального жизненного уклада и может пойти по пути антисоциального поведения. Попытки устройства на работу, где требуется еще большая дисциплинированность и работоспособность, чем в школе, обычно заканчиваются неудачей.
Если же, несмотря на трудности поведения, объединенными усилиями школы, семьи и врача удается благополучно провести такого подростка через этот трудный период, эксплозивный синдром и дисфорические состояния в дальнейшем смягчаются, и поведение подростка выравнивается в большей или меньшей степени в зависимости от условий жизни.



 
« Клиническая электроэнцефалография   Клинические особенности задержки полового развития у девочек из деструктивных семей »