Начало >> Статьи >> Архивы >> Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Клиника психопатий третьей группы, третьей разновидности - Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Оглавление
Клинические лекции по психиатрии детского возраста
Пути развития пограничной психиатрии
Реактивные психозы и неврозы
Психическая травматизация - реактивные психозы и неврозы
Систематика реактивных состояний
Острые психогенные реакции шокового и субшокового характера
Клинические примеры психогенных реакций шокового характера
Реактивные депрессии
Реактивные параноиды
Неврастения
Течение и лечение неврастении
Невроз страха
Клиническая картина и течение невроза страха
Лечение, формы и патогенез неврозов страха
Истерия
Симптоматика истерической реакции
Течение и прогноз истерии
Лечение истерических реакций
Затяжные формы реактивных состояний
Невроз навязчивых состояний
Течение невроза навязчивых действий
Патофизиология и лечение невроза навязчивых действий
Моносимптоматические неврозы с вегетативно-соматическими расстройствами
Анорексия
Расстройства дыхания - моносимптоматические неврозы
Ночной энурез - моносимптоматические неврозы
Недержание кала - моносимптоматические неврозы
Ночной испуг
Расстройства речи - психогенные реакции
Лечение заикания
Функциональные тики - психогенные реакции
Реакция протеста
Активные реакции протеста
Течение реакции протеста
Лечение и профилактика реакции протеста
Изменение характера под влиянием неблагоприятных условий воспитания
Агрессивно-защитный тип изменения характера
Пассивно-защитный тип изменения характера
Инфантилизированный тип изменения характера
Патологические реакции в переходные возрастные периоды
Патологические реакции в первом пубертатном периоде
Патологические реакции в пубертатном периоде
Учение о психопатии
Причины психопатий
Определение понятия и диагностика психопатий
Группировка психопатий
Аномалия развития нервной системы по типу дисгармонического инфантилизма
Искаженное развитие - психопатии
Аномалия развития в связи с повреждением нервной системы на ранних этапах ее онтогенеза
Диагноз и лечение психопатий
Клиника психопатий первой группы
Возрастные различия неустойчивых психопатических личностей
Истероидные личности
Психопатические личности с ведущим синдромом псевдологии
Распознавание психопатий первой группы
Гипертимические личности
Клиническая картина гипертимической личности
Диагноз гипертимической личности
Аутичные личности
Психастенические личности
Клиника и лечение психастенических личностей
Параноики и эпилептоиды -  психастенические личности
Распознавание психопатий второй   группы
Диагноз психопатий первой и второй группы - клинические примеры
Диагноз аутичных и психопатий второй группы
Клиника психопатий третьей группы
Клиника первого варианта психопатий третьей группы
Клиника психопатий третьей группы, второй разновидности
Клиника психопатий третьей группы, третьей разновидности
Распознавание психопатий третьей группы
Распознавание психопатий третьей группы и органической психопатии с патологическим формированием характера
Психопатии третьей группы и психопатоподобные состояния при процессуальных нервно-психических заболеваниях
Психопатии третьей группы и мозговые заболевания
Клиника врожденной нервности
Патогенетическая основа врожденной нервности
Клинические проявления врожденной нервности
Диагноз врожденной нервности
Причины и профилактика врожденной нервности
Синдром неодолимых влечений и импульсивных действий
Синдром неодолимых влечений - онанизм
Пиромания
Клептомания
Дромомания
Распознавание, течение, прогноз и лечение синдромов неодолимых влечений
Психотерапия пограничных форм психических расстройств
Физиотерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Светолечение и гидротерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Медикаментозное лечение пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика неустойчивых психопатических личностей
Лечебная педагогика аутистов

Наряду с описанными выше более ясными и клиническими очерченными вариантами органической психопатии в эту группу часто относят еще  и третью разновидность, клиническое положение которой нам представляется менее ясным.
В клинической картине этого третьего варианта органический дефект после перенесенного мозгового заболевания выступает значительно более резко, чем в первых двух. Психопатическое поведение ребенка обычно проявляется непосредственно после перенесенного мозгового заболевания и выражается в таком грубом распаде целостной личности, что отнесение этих больных к группе органических психопатий всегда вызывает сомнение. При психопатии — даже органической — всегда речь идет об аномальной личности с теми или другими особенностями развития. При последней форме психопатического поведения личность разрушена в связи с органическим мозговым заболеванием. Поэтому считаем более правильным относить данные формы к психопатоподобным состояниям.
По своим клиническим проявлениям эти больные только внешне напоминают органических психопатов своей суетливостью, непоседливостью, двигательным беспокойством и поразительной легкостью, с которой они осваиваются в непривычных для них условиях. Однако их двигательное беспокойство отнюдь не связано с облегченным реагированием на внешние раздражения. То, что на первый взгляд производит впечатление живой мимики, оказывается однообразным гримасничанием и частично гиперкинезами лицевых мышц. Истинная мимическая игра почти отсутствует и ограничивается только несколькими минами — смех, плач, ярость.
Их пустое, бесцельное двигательное беспокойство характеризуется однообразием, монотонностью и совершается вне всякой связи с окружающей обстановкой.

Находясь постоянно в окружении детей, они по существу одиноки, не участвуют в общих играх и занятиях, так как неспособны к целевым и последовательным действиям, не устанавливают ни с кем эмоциональных связей. Они равнодушно относятся к товарищам по играм, обращаются с ними, как с неодушевленными предметами: толкают, бьют, куда-то тащат. Только попытка приостановить их двигательные разряды (заставить спокойно сидеть за столом, лежать в постели, ходить рядом с другими на прогулке) вызывает резкое сопротивление, агрессию, нередко гневные вспышки, во время которых они жестоко дерутся, кусаются, царапаются, ломают вещи.
Эмоциональная сфера у этих детей грубо нарушена. Более высокие, так называемые интеллектуализированные эмоции у них обычно отсутствуют или только намечаются, в то время как примитивные эмоции и инстинкты резко повышены и носят перверзный характер.
Матери этих больных отмечают у них отсутствие привязанности к родным, иногда жестокое обращение с маленькими детьми, с животными, мучая которых они как будто получают удовольствие. Эти дети не самолюбивы, похвала и ласка, порицание и угроза — все это никакого влияния на их поведение не оказывает. Они не злопамятны, не обидчивы и после конфликтов относятся к своим противникам так же безразлично, как и раньше.
Довольно рано внимание родных и педагогов обращают на себя явные нарушения инстинктов у таких детей. Они очень прожорливы, могут съесть большое количество еды, не испытывая чувства насыщения. В более резко выраженных случаях отмечается полное отсутствие избирательности в пище и брезгливости. Они с одинаковой жадностью поедают наряду со вкусными блюдами несвежие, испорченные продукты, подбирают остатки с чужих тарелок, огрызки хлеба и т. п. У некоторых из них наблюдается крайняя нечистоплотность, сопротивление попыткам их вымыть, переодеть, требованиям мыть руки, причесывать голову.
Одним из наиболее ярких выражений патологии их инстинктивной жизни является недостаточность инстинкта самосохранения. Они не только не обнаруживают естественного смущения и боязни в новой, непривычной обстановке, при встрече с незнакомыми людьми и т. п., но не реагируют даже на явно опасную ситуацию: подбегают к цепной собаке, влезают на лошадь, взбираются на деревья, уходят далеко от дома, блуждают в пустынных местностях. Отмечаются очень ранние (в 4—6 лет) бесцельные уходы, во время которых дети оказываются далеко от дома, бродят по нескольку суток, ночуют под открытым небом и не проявляют при этом ни страха, ни усталости, хотя по возвращении домой их крайнее истощение, бледность и невероятная запущенность свидетельствуют о тяжести условий, в которых они находились во время своих блужданий.
Рано обнаруживается их повышенная, а в некоторых случаях и перверзная сексуальность, которая проявляется в упорном онанизме, сексуальных играх, а иногда косвенно в компоненте жестокости, обнаруживающемся тогда, когда они ласкаются к сверстникам или взрослым (обнимая кого-нибудь, они начинают его щипать и душить, их поцелуи сопровождаются укусами). Особенно явно этот элемент садизма выявляется в истязании животных (а иногда и маленьких, беспомощных детей), которое сопровождается явным сексуальным возбуждением. Поведение этих детей, характеризующееся отсутствием направленности, последовательности и неадекватное реальным условиям, производит впечатление глубокого слабоумия. Действительно, у некоторых из них при более выраженных формах имеются явления слабоумия. Однако у большинства результаты психологического исследования показывают, что их интеллект хотя и несколько снижен, но не так глубоко дефектен, как это можно было бы заключить из их поведения. Наиболее резко страдает устойчивость активного внимания. Они не в состоянии сосредоточиться на чем-нибудь даже в течение короткого времени. Пассивное внимание, наоборот, резко усилено, поэтому удовлетворительного ответа удается добиться только тогда, когда они сидят с закрытыми глазами (когда выключаются все зрительные раздражения). Память меньше изменена: запоминание и ретенция удовлетворительны, отмечается лишь неполнота и неточность, а нередко и скудость воспоминаний.
Суждения элементарны, поверхностны, не поднимаются выше уровня эмпирических связей. Логические построения, отражающие причинно-следственную зависимость, им почти недоступны. Однако нередко отмечается значительная пестрота суждений, в которых наряду с крайне низкими, близкими к слабоумным, высказываниями встречаются и гораздо более высокие, свидетельствующие о некоторой возможности обобщения. Моторика этих больных характеризуется размашистыми, стремительными, неуклюжими движениями. Отсутствует характерная для детей пластичность, мягкость движений. Дифференцированные точные движения у них явно недостаточны, правильное держание карандаша, ручки даже в 7-летнем возрасте им плохо удается. Мимика однообразная, маловыразительная, много гримас.
Динамика клинических проявлений чрезвычайно однообразна. Проявляясь непосредственно после болезни, эти патологические симптомы почти сразу обнаруживаются во всей своей полноте и интенсивности. Если позже возникают такие новые проявления, как упорное убегание из дому, бродяжничество, склонность к мучительству животных, то они представляют  только увеличение числа патологических симптомов, а не усложнение имевшихся прежде.
Влияние внешних условий на динамику при этой разновидности выражено меньше, чем при предыдущих. Оно сказывается в том, что при правильном лечебно-педагогическом подходе удается несколько снизить их двигательное беспокойство, привить элементарные навыки опрятности, в какой-то мере приспособить их к требованиям общежития.
Что касается влияния возрастного развития, то оно выражается главным образом в том, что с течением времени интенсивность патологических проявлений снижается: меньше становится двигательная расторможенность, бледнеют импульсивные реакции и постепенно обнаруживается органическая дефектность, в большинстве случаев это — картина более или менее выраженной дементностй с отдельными психопатическими чертами.

Девочка 12 лет. В роду отмечается эпилепсия у тетки по линии матери. Остальные родственники здоровы. Родилась в срок, раннее развитие протекало нормально. Росла здоровым, спокойным ребенком. В возрасте 3 лет упала с русской печи, ударилась лицом о железный таз. Был перелом костей носа, сильное кровотечение. После перевязки девочка уснула и в течение 2 суток спала, не просыпаясь. Поднялась температура, которая держалась несколько дней. Ребенок был болен около 6 недель, поправлялся медленно. После выздоровления родные заметили, что поведение девочки резко изменилось. Она стала двигательно беспокойной, суетливой, назойливой, плаксивой. Постоянно ссорилась и дралась с детьми, вырывала у них из рук еду, была очень прожорлива. Появились ночные страхи. Когда девочке было 6 лет, семья переехала в Москву. Здесь она по целым дням пропадала из дому, бегала по улицам. Мать поместила ее в больницу имени Соловьева, где она пробыла 4 месяца. В больнице отмечалось резкое моторное беспокойство, злобность, жестокость, повышенная сексуальность, непродуктивность в занятиях. В возрасте 8 лет поступила в школу, но вскоре в связи с двигательным возбуждением, драчливостью, воровством была исключена. После двухмесячного пребывания в детском отделении больницы имени Кащенко была переведена в Московскую загородную психиатрическую больницу, где находилась дважды: первый раз 10 месяцев, второй — 3 месяца.
Состояние ее после пребывания в больнице изменилось: она стала менее плаксивой, немного улучшился сон, но поведение оставалось прежним. Девочка занималась во вспомогательной школе, но через 2 месяца ее исключили из-за крайней недисциплинированности и драчливости, хотя в то же время учительница отмечала ее удовлетворительные способности к обучению. Последние полгода девочка нигде не училась, ничем не занималась, большую часть времени проводила на улице. Дома была непослушна, драчлива, лжива. Никакой привязанности к родным не имела. Несколько раз уводила у соседей маленьких детей, с которыми любила «играть»: обнимала их, целовала, прижимала — «чуть не удушит». Мать отмечала, что за последние 1—2 года девочка стала несколько спокойнее, хотя все еще оставалась трудной в воспитательном отношении.
Физическое развитие соответствует возрасту. На переносице имеется кожный рубец, переходящий на правую щеку. Внутренние органы без выраженных отклонений от нормы. Нервная система: зрачки неравномерны (d>s), реакция на свет несколько ослаблена. Правая глазная щель уже левой. Парез конвергенции, лицевая иннервация слева ослаблена, язык при высовывании отклоняется влево, сила движений и координация в левых конечностях недостаточны, коленный и ахиллов рефлексы слева выше, слева симптом Оппенгейма. Гиперкинез протянутых рук. Акроцианоз, потливость конечностей, усиленная саливация. Мимика бедная, речь громкая, монотонная. Реакция Вассермана отрицательная.
Психическое состояние: девочка постоянно в движении, не может спокойно усидеть на месте, вскакивает, вертится, производит ряд бесцельных движений. Легко вступает в контакт и рассказывает о себе, но очень скоро ей разговор надоедает и она старается под всякими предлогами уйти из врачебного кабинета. В отделении назойлива, суетлива, любопытна, ничем заняться не может, в мастерской и в учебных занятиях непродуктивна. Постоянно вступает в конфликты с окружающими, по ничтожному поводу возникают аффективные вспышки, бранится, дерется, иногда без видимой причины часами громко плачет. Эмоционально скудна, ни к кому не привязывается, о родных не скучает, никакой аффективной реакции на отрицательное отношение к ней окружающих не дает: ей безразлично, как к ней относятся, она не ценит похвалы, одобрения, не обращает внимания на упреки и замечания, совершенно не чувствует своего одиночества. Элементарные влечения резко усилены, отмечается прожорливость и сексуальность, онанизм. Интеллект грубо не нарушен, но из-за неустойчивости внимания и неспособности сосредоточиться се ответы хуже, чем она могла бы дать.

Такова клиническая картина этой разновидности психопатического поведения детей, возникающего после перенесенного мозгового заболевания. Грубое нарушение целостности личности, возникшее непосредственно после травмы, резкое расстройство целенаправленной деятельности с недостаточным учетом реальной обстановки — все это дает основание предполагать, что патогенетической основой данных форм является не столько аномалия развития нервной системы, сколько тяжелый постпроцессуальный дефект. По своим клиническим проявлениям эта разновидность представляет большое клиническое сходство с психопатоподобным поведением при эпидемическом энцефалите.
В отличие от органической психопатии, при которой всегда можно определить наличие каких-то структурных особенностей личности, наиболее типичным для этих больных является отсутствие определенной структуры личности, отсутствие аффективного отношения к окружающим и даже к самому себе. Деятельность этих больных гораздо более глубоко расстроена, чем при органической психопатии. Все поступки и действия характеризуются отсутствием цели и направленности. Все действия совершаются импульсивно, под влиянием минутных желаний.
Способность к критической оценке окружающего у них страдает гораздо глубже, чем при органической психопатии. Этим можно отчасти объяснить характерное для них расхождение между относительной сохранностью суждения и нелепостью поведения.



 
« Клиническая электроэнцефалография   Клинические особенности задержки полового развития у девочек из деструктивных семей »