Начало >> Статьи >> Архивы >> Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Распознавание психопатий третьей группы - Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Оглавление
Клинические лекции по психиатрии детского возраста
Пути развития пограничной психиатрии
Реактивные психозы и неврозы
Психическая травматизация - реактивные психозы и неврозы
Систематика реактивных состояний
Острые психогенные реакции шокового и субшокового характера
Клинические примеры психогенных реакций шокового характера
Реактивные депрессии
Реактивные параноиды
Неврастения
Течение и лечение неврастении
Невроз страха
Клиническая картина и течение невроза страха
Лечение, формы и патогенез неврозов страха
Истерия
Симптоматика истерической реакции
Течение и прогноз истерии
Лечение истерических реакций
Затяжные формы реактивных состояний
Невроз навязчивых состояний
Течение невроза навязчивых действий
Патофизиология и лечение невроза навязчивых действий
Моносимптоматические неврозы с вегетативно-соматическими расстройствами
Анорексия
Расстройства дыхания - моносимптоматические неврозы
Ночной энурез - моносимптоматические неврозы
Недержание кала - моносимптоматические неврозы
Ночной испуг
Расстройства речи - психогенные реакции
Лечение заикания
Функциональные тики - психогенные реакции
Реакция протеста
Активные реакции протеста
Течение реакции протеста
Лечение и профилактика реакции протеста
Изменение характера под влиянием неблагоприятных условий воспитания
Агрессивно-защитный тип изменения характера
Пассивно-защитный тип изменения характера
Инфантилизированный тип изменения характера
Патологические реакции в переходные возрастные периоды
Патологические реакции в первом пубертатном периоде
Патологические реакции в пубертатном периоде
Учение о психопатии
Причины психопатий
Определение понятия и диагностика психопатий
Группировка психопатий
Аномалия развития нервной системы по типу дисгармонического инфантилизма
Искаженное развитие - психопатии
Аномалия развития в связи с повреждением нервной системы на ранних этапах ее онтогенеза
Диагноз и лечение психопатий
Клиника психопатий первой группы
Возрастные различия неустойчивых психопатических личностей
Истероидные личности
Психопатические личности с ведущим синдромом псевдологии
Распознавание психопатий первой группы
Гипертимические личности
Клиническая картина гипертимической личности
Диагноз гипертимической личности
Аутичные личности
Психастенические личности
Клиника и лечение психастенических личностей
Параноики и эпилептоиды -  психастенические личности
Распознавание психопатий второй   группы
Диагноз психопатий первой и второй группы - клинические примеры
Диагноз аутичных и психопатий второй группы
Клиника психопатий третьей группы
Клиника первого варианта психопатий третьей группы
Клиника психопатий третьей группы, второй разновидности
Клиника психопатий третьей группы, третьей разновидности
Распознавание психопатий третьей группы
Распознавание психопатий третьей группы и органической психопатии с патологическим формированием характера
Психопатии третьей группы и психопатоподобные состояния при процессуальных нервно-психических заболеваниях
Психопатии третьей группы и мозговые заболевания
Клиника врожденной нервности
Патогенетическая основа врожденной нервности
Клинические проявления врожденной нервности
Диагноз врожденной нервности
Причины и профилактика врожденной нервности
Синдром неодолимых влечений и импульсивных действий
Синдром неодолимых влечений - онанизм
Пиромания
Клептомания
Дромомания
Распознавание, течение, прогноз и лечение синдромов неодолимых влечений
Психотерапия пограничных форм психических расстройств
Физиотерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Светолечение и гидротерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Медикаментозное лечение пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика неустойчивых психопатических личностей
Лечебная педагогика аутистов

Лекция 22
РАСПОЗНАВАНИЕ ПСИХОПАТИЙ ТРЕТЬЕЙ ГРУППЫ
Дифференциальный диагноз с другими формами психопатий и психопатоподобными состояниями при мозговых заболеваниях

Распознавание органической психопатии в ее выраженной форме не представляет затруднений. Диагноз может быть поставлен даже у детей школьного возраста на основании характерных для этих больных признаков: 1) чрезмерно повышенная двигательная и эмоциональная возбудимость, доходящая в отдельных случаях до бесцельного возбуждения и бурных аффективных вспышек; 2) импульсивность поступков, приводящая к неспособности рациональной регуляции своего поведения; 3) резко выраженное преобладание примитивных эмоций, повышенных, а иногда и перверзных влечений и инстинктов над высшими эмоциями.
Немалое диагностическое значение имеют и данные соматоневрологической картины: признаки диспластичности в строении тела, дефекты формирования черепа, симптомы остаточных парезов черепномозговых нервов, отклонения со стороны сухожильных и кожных рефлексов, расстройство координации и темпа движений. Имеют значение и субъективные жалобы этих детей и подростков на головные боли и головокружения. При спинномозговой пункции нередко можно установить гидроцефальный состав ликвора и повышение внутричерепного давления.
Важно принять во внимание и данные анамнеза, указывающие на перенесенное в раннем детстве мозговое заболевание. Проявления патологического поведения ребенка в этих случаях отмечаются уже в преддошкольном возрасте, обычно через более или менее длительный промежуток времени после перенесенного мозгового заболевания.
Дифференциальный диагноз органической психопатии и других форм патологического поведения у детей может представить большие трудности. Эти затруднения объясняются тем, что у детей и подростков при самых разнообразных  по своей этиологии болезненных состояниях наблюдаются очень сходные клинические формы патологического поведения, характеризующиеся нарушением высших форм волевой деятельности и преобладанием более примитивных эмоций и инстинктов. В каждом конкретном случае требуется решить, что лежит в основе патологического поведения ребенка: а) врожденное (или рано приобретенное) болезненное состояние; б) затяжное психогенное реактивное состояние, переходящее в патологическое развитие личности; в) болезненный процесс.
Таким образом, отграничение психопатий, развивающейся на фоне резидуальной церебральной недостаточности, чаще всего приходится проводить от: 1) других клинических разновидностей психопатий; 2) некоторых форм патологического развития личности; 3) психопатоподобных состояний, наблюдающихся при процессуальных формах психических заболеваний.
Мы последовательно рассмотрим дифференциально-диагностические критерии применительно к каждой из этих трех групп. Наиболее трудно проводить дифференциальный диагноз между органической психопатией с чертами неустойчивости и психопатиями первой группы. В клинической картине психопатий того и другого типа имеется ряд общих черт: неспособность к длительному напряжению, двигательная расторможенность, недоразвитие высших форм волевой деятельности (с преобладанием импульсивной деятельности по мотивам удовольствия). В клинической картине той и другой формы психопатии преобладает синдром «неустойчивости». При более тщательном клиническом анализе можно установить качественное своеобразие синдрома неустойчивости в первой и второй разновидности психопатий.
Приводим два примера.

Подросток 16 лет. Из анамнеза известно, что во время беременности мать болела малярией, жила в неблагоприятных условиях. Ребенок родился В асфиксии, рос физически слабым, развивался с задержкой, говорить начал только к 5 годам; ночной энурез отмечается иногда и до настоящего времени. Рано стали наблюдаться трудности в воспитании ребенка. В яслях, а затем в детском саду воспитатели отмечали повышенную возбудимость, непоседливость, двигательное беспокойство, драчливость. В школу поступил 8 лет, учился плохо из-за двигательного беспокойства и крайней недисциплинированности, дрался и ссорился с учениками. В возрасте 9 лет был помещен в детскую психоневрологическую больницу. В выписке из истории болезни отмечено: задержка физического развития, череп гидроцефалической формы, зрачки неравномерны, реакция на конвергенцию ослаблена, лицевая иннервация ослаблена, коленные рефлексы повышены. Спинномозговая жидкость по составу без изменений; отмечается повышенное внутричерепное давление. За время нахождения в больнице мальчик был двигательно расторможен, суетлив, неусидчив. В патологическом поведении мальчика отмечалась не соответствующая возрасту детскость. Был выписан из больницы с диагнозом «психопатическое поведение в связи с внутриутробно перенесенным малярийным энцефалитом».
После выписки из больницы плохо учился, не закончил семилетней школы. Был помещен в воспитательную трудовую колонию, где пробыл несколько лет. По возвращении из колонии очень плохо включался в трудовую деятельность, проводил время с беспризорными. Снова был направлен в психоневрологическую больницу. По физическому развитию отстает от своего возраста. Диспластичен. Ослабление лицевой иннервации справа. Повышенные коленные рефлексы. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет.
В беседе с врачом доступен, но сведения сообщает непоследовательно. Настроение большей частью повышенное, эйфоричен. Постоянно нарушает режим, во все вмешивается, крайне назойлив, цинично бранится. Некритичен, нет чувства дистанции, с пожилыми людьми бывает так же циничен и груб, как и со сверстниками. Всякий отказ в его просьбе вызывает бурную аффективную вспышку. Однако аффект его нестоек и вызывается только тем, что непосредственно в данный момент им воспринимается. Несмотря на отсутствие грубых интеллектуальных нарушений, мальчик малопродуктивен в занятиях и в работе, неспособен к сколько-нибудь длительному напряжению.

В патологическом поведении подростка имеется ряд особенностей, характерных для инфантильных личностей (избыточная подвижность, поверхностность, эмоциональная лабильность). Однако более пристальное наблюдение обнаруживает, что здесь нет самого существенного признака инфантильной личности: психической живости, яркости эмоций, большого интереса к окружающему. Преобладает расторможенность, эмоциональная скудость, бедность интересов. Диагноз органической психопатии в данном случае достаточно обоснован. В клинической картине отмечается ряд признаков, характерных для этой формы психопатии. С ранних лет у больного наблюдается неспособность к какой-либо организованной деятельности (даже игровой) и неумение жить в коллективе. В пользу диагноза органической психопатии говорят и данные физического состояния (диспластичность, череп неправильной формы, остаточные неврологические симптомы, повышение внутричерепного давления) . Можно предположить, что причиной этой органической психопатии служит перенесенное во внутриутробном периоде заболевание малярией.
Во втором примере речь идет о патологической личности с чертами дисгармонического инфантилизма.

Мальчик, наблюдавшийся нами в возрасте 10—12 лет, происходил из наследственно отягощенной семьи. Отец мальчика перенес в молодости реактивный тюремный психоз, был легко возбудимым, впечатлительным человеком, болезненно самолюбив, с крайне повышенной самооценкой. Несмотря на свои большие способности, нигде не мог удержаться долго на работе. Его считали человеком, одаренным ораторским искусством, но поверхностным, стремящимся к внешнему блеску. По малейшему поводу отмечались расстройства настроения, грубые вспышки раздражительности, неоднократно симулировал покушение на самоубийство. Бабушка по линии отца была «нервной», капризной, под влиянием незначительных причин бывали припадки истерического характера, к старости стала более спокойной и уравновешенной. Мать считает себя очень нервным и впечатлительным человеком. Страдала болезненными предчувствиями, иногда зрительными галлюцинациями, видела «вещие» сны.
Мальчик родился от второй беременности, которая протекала в тяжелых моральных условиях. Роды и раннее развитие были нормальными.

В грудном возрасте перенес диспепсию и дизентерию. Рос двигательно беспокойным, плохо спал до 2 лет. Очень рано обнаружились трудности в его воспитании. Был капризным, возбудимым, раздражительным. В возрасте 6 лет мальчик стал без разрешения брать дома деньги, покупать лакомства. Был лжив, любил различные выдумки. В школе занимался с 8 лет. Проявил себя как трудновоспитуемый ребенок. Режиму не подчинялся, и его перевели в учреждение для трудновоспитуемых детей. Через год мальчика направили в психоневрологический санаторий с жалобами на то, что он чрезмерно подвижен, возбудим, резок и груб. Отмечались наклонности к воровству и лживости.
При поступлении в санаторий мальчик обратил на себя внимание  чрезмерной подвижностью. На приеме у врача ни минуты не мог посидеть спокойно. Много двигался, разговаривал. Делал все порывисто, увлекаясь. Охотно рассказывал о своем прошлом, старался показать себя «героем». Интеллект хороший. Сразу понимает обращенный к нему вопрос и отвечает быстро, торопливо. Суждения поверхностны. Практически сметлив, наблюдателен, фантазия богатая, проявляет большой интерес к сказкам. Во время игры легко «вживается» в новую ситуацию. В играх с детьми делает все «по-серьезному», забывает, что это игра.
Мальчик небольшого роста, выражение лица осмысленное, живое, с быстрой выразительной мимикой. Очень быстро меняется выражение лица: то хитрое, заискивающее, то веселое, смеющееся, с живыми гримасами, то мрачное, с насупившимися бровями. Движения ловкие, пластичные, хорошо координированные. Общее настроение довольное, веселое, бодрое, но неустойчивое. Под влиянием незначительных причин становится раздражительным, душевные волнения проявляются то во вспышках раздражительности, то в бурных ласках. Во время вспышек раздражения может ударить, укусить, поцарапать. В то же время заботлив, беспокоится о матери.
Есть эстетические чувства, охотно рисует, слушает музыку, особенно любит уроки драматического искусства.
Действия его импульсивны, главным мотивом поступков служит эмоция удовольствия. Очень любит, похвалу, имеется стремление первенствовать, командовать. Занимается охотно, чтобы выдвинуться, обратить на себя внимание. Лишь к драматическому искусству и ритмике проявляет истинный интерес
Однажды был замечен в воровстве, очень нервничал, когда это обнаружили. На другой день в ожидании того, что его вызовут в детский клуб для выговора, взял длинную веревку и в присутствии детей стал привязывать ее к доске, чтобы повеситься.
Постепенно, в течение двухлетнего пребывания в санатории, мальчик становился значительно спокойнее, стал более работоспособен, охотно занимается и с большим успехом. Стал более уживчив в детском коллективе. С ним можно было договориться и педагогу. Его поведение стало более ровным.
Катамнестические данные: по выписке из санатория поступил в пятый класс массовой школы. Учение шло успешно, были лишь отдельные жалобы на неподчинение режиму. В старших классах стал более спокойным и устойчивым.
По окончании школы поступил в высшее учебное заведение—Государственный институт театрального искусства. Умер от несчастного случая в возрасте 20 лет.

Из приведенных историй болезни видно, что в клинической картине у первого и второго мальчиков имеется ряд общих признаков, проявляющихся в не свойственной данному возрасту детскости, неспособности сдерживать свои влечения, суетливости, болтливости, повышенной внушаемости. Однако при сопоставлении клинических картин наряду со сходством имеется ряд существенных различий. Из них наиболее важными являются следующие.

  1. При органической психопатии деятельность нарушена значительно более грубо, чем при психопатии с чертами дисгармонического инфантилизма. Второй мальчик может хорошо работать при наличии эмоциональных стимулов. Когда он заинтересован занятиями, когда у него есть желание выдвинуться на первое место и заслужить похвалу, он работает с усердием и проявляет достаточную работоспособность (мальчик обнаруживает одаренность в отношении ритмики и драматического искусства и на этих занятиях работает напряженно).У первого мальчика, страдающего органической психопатией, эмоциональные стимулы не имеют такого большого значения, так как он не только не хочет, но и не может работать в связи с неумением сосредоточиться и повышенной откликаемостью на всякие новые раздражители.
  2. При органической психопатии значительно чаще обнаруживаются те или другие признаки задержки интеллектуального развития и относительно нередко снижена память. Они медленно усваивают новое и плохо используют полученные знания. Интеллектуальные интересы у них обычно низкие. В отличие от них дети, обнаруживающие черты дисгармонического инфантилизма, характеризуются большой живостью интеллектуальных процессов. Они быстро схватывают все новое, но суждения их поверхностны и потому умозаключения недостаточны.
  3. Эмоциональное оскудение более характерно для органической психопатии. У первого мальчика нет стойких привязанностей и выраженных интересов. Характерная для обоих мальчиков повышенная возбудимость эмоций и неустойчивость настроения при органической психопатии носит более грубый характер. Общий фон настроения несколько повышенный в том и другом случае, но при органической форме психопатии настроение часто имеет эйфорический оттенок. Эти подростки беспечны, некритичны, у них нет чувства дистанции.
  4. Некоторые отличительные особенности, имеющие значение для дифференциального диагноза, можно отметить и в соматическом состоянии этих детей. При органической психопатии отмечается диспластичность телосложения, неправильная форма черепа. Психомоторная сфера — мимика, координация и темп движений — при органической психопатии представляет ряд отклонений, тогда как у психопатов с чертами дисгармонического инфантилизма движения быстрые, пластичные, мимика живая и выразительная. При обследовании нервной системы у первых чаще обнаруживаются остаточные признаки ранее перенесенного мозгового заболевания, явления остаточной гидроцефалии, симптомы ликворной гипертензии. В анамнезе больных органической психопатией чаще можно найти указания на судорожные припадки в первые годы жизни, расстройства речи, позднее развитие навыков опрятности, запоздалое развитие речи и ходьбы, интеллектуальную недостаточность.
  5. Дальнейшая динамика также неодинакова при этих двух клинических разновидностях психопатий. При органической психопатии она менее благоприятна, чем при психопатии с чертами дисгармонического инфантилизма. Возможности дальнейшего развития — «дозревания» — у последних значительно больше. При наличии благоприятных жизненных условий, способствующих включению в трудовую деятельность, такие подростки становятся более устойчивыми и целенаправленными и в конечном счете могут быть полезными членами общества. У детей и подростков, страдающих органической психопатией, коррекция отдельных недочетов в их деятельности и социальное приспособление идут с большим трудом. Тормозящим моментом в этом отношении являются более грубые органически обусловленные расстройства интеллектуальной деятельности, отсутствие целенаправленности и стойких интересов.

Повышенная внушаемость, податливость внешним влияниям наблюдаются при той и при другой клинической разновидности психопатий.
Однако податливость к положительному чаще отмечается у личностей с дисгармоническим инфантилизмом, чем при органической психопатии.



 
« Клиническая электроэнцефалография   Клинические особенности задержки полового развития у девочек из деструктивных семей »