Начало >> Статьи >> Архивы >> Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Патогенетическая основа врожденной нервности - Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Оглавление
Клинические лекции по психиатрии детского возраста
Пути развития пограничной психиатрии
Реактивные психозы и неврозы
Психическая травматизация - реактивные психозы и неврозы
Систематика реактивных состояний
Острые психогенные реакции шокового и субшокового характера
Клинические примеры психогенных реакций шокового характера
Реактивные депрессии
Реактивные параноиды
Неврастения
Течение и лечение неврастении
Невроз страха
Клиническая картина и течение невроза страха
Лечение, формы и патогенез неврозов страха
Истерия
Симптоматика истерической реакции
Течение и прогноз истерии
Лечение истерических реакций
Затяжные формы реактивных состояний
Невроз навязчивых состояний
Течение невроза навязчивых действий
Патофизиология и лечение невроза навязчивых действий
Моносимптоматические неврозы с вегетативно-соматическими расстройствами
Анорексия
Расстройства дыхания - моносимптоматические неврозы
Ночной энурез - моносимптоматические неврозы
Недержание кала - моносимптоматические неврозы
Ночной испуг
Расстройства речи - психогенные реакции
Лечение заикания
Функциональные тики - психогенные реакции
Реакция протеста
Активные реакции протеста
Течение реакции протеста
Лечение и профилактика реакции протеста
Изменение характера под влиянием неблагоприятных условий воспитания
Агрессивно-защитный тип изменения характера
Пассивно-защитный тип изменения характера
Инфантилизированный тип изменения характера
Патологические реакции в переходные возрастные периоды
Патологические реакции в первом пубертатном периоде
Патологические реакции в пубертатном периоде
Учение о психопатии
Причины психопатий
Определение понятия и диагностика психопатий
Группировка психопатий
Аномалия развития нервной системы по типу дисгармонического инфантилизма
Искаженное развитие - психопатии
Аномалия развития в связи с повреждением нервной системы на ранних этапах ее онтогенеза
Диагноз и лечение психопатий
Клиника психопатий первой группы
Возрастные различия неустойчивых психопатических личностей
Истероидные личности
Психопатические личности с ведущим синдромом псевдологии
Распознавание психопатий первой группы
Гипертимические личности
Клиническая картина гипертимической личности
Диагноз гипертимической личности
Аутичные личности
Психастенические личности
Клиника и лечение психастенических личностей
Параноики и эпилептоиды -  психастенические личности
Распознавание психопатий второй   группы
Диагноз психопатий первой и второй группы - клинические примеры
Диагноз аутичных и психопатий второй группы
Клиника психопатий третьей группы
Клиника первого варианта психопатий третьей группы
Клиника психопатий третьей группы, второй разновидности
Клиника психопатий третьей группы, третьей разновидности
Распознавание психопатий третьей группы
Распознавание психопатий третьей группы и органической психопатии с патологическим формированием характера
Психопатии третьей группы и психопатоподобные состояния при процессуальных нервно-психических заболеваниях
Психопатии третьей группы и мозговые заболевания
Клиника врожденной нервности
Патогенетическая основа врожденной нервности
Клинические проявления врожденной нервности
Диагноз врожденной нервности
Причины и профилактика врожденной нервности
Синдром неодолимых влечений и импульсивных действий
Синдром неодолимых влечений - онанизм
Пиромания
Клептомания
Дромомания
Распознавание, течение, прогноз и лечение синдромов неодолимых влечений
Психотерапия пограничных форм психических расстройств
Физиотерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Светолечение и гидротерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Медикаментозное лечение пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика неустойчивых психопатических личностей
Лечебная педагогика аутистов

Патогенетическая основа врожденной нервности изучалась и в психоневрологических учреждениях. Большинство авторов считает, что кардинальным в патогенезе нервности (врожденной или рано приобретенной) является нарушение функций вегетативной нервной системы и связанное с этим изменение ее порога раздражимости в отношении различных раздражителей (чаще речь идет о понижении порога возбудимости).
Для объяснения патогенетической основы врожденной или рано приобретенной нервности большое значение имеют физиологические исследования отечественных ученых о роли парасимпатической и симпатической систем в регуляции функций внутренних органов и об их адаптационно-трофическом влиянии на процессы корковой деятельности.

В диссертации о центробежных нервах сердца И. П. Павлов рассматривал влияние вегетативной нервной системы (функцию блуждающего и симпатического нервов) как трофическое воздействие на орган. Говоря о трофическом влиянии, он подчеркивал возможность восстановления баланса обменных процессов. Изучение трофических влияний вегетативной нервной системы продолжалось в исследованиях Л. А. Орбели. Центральное место занимает вопрос об адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы. Для клиники нервно-психических заболеваний особое значение приобретают те исследования Л. А. Орбели и его учеников, которые доказывают влияние симпатической нервной системы (во всех ее отделах, начиная с центральных подбугровых образований и кончая периферическими ветвями) на функциональное состояние коры головного мозга.
Э. А. Асратяну удалось показать, что в результате экстирпации шейных симпатических узлов у собаки наступает изменение высшей нервной деятельности, выражающееся в нарушении баланса возбудительного и тормозного процессов (понижение возбудительного процесса п перевес тормозного). Эти нарушения высшей нервной деятельности оказались относительно стойкими, держались от нескольких месяцев до года и больше. В. С. Дерябин установил изменение условнорефлекторной деятельности у собак при разрушении подбугровой области. Это повреждение сопровождалось длительным многомесячным выпадением условнорефлекторной деятельности, безусловные рефлексы были снижены. Однако в результате введения кофеина условнорефлекторная деятельность восстанавливалась на некоторое время (1—2 дня).
На основании экспериментальных исследований (как собственных, так и своих учеников) Л. А. Орбели выдвинул гипотезу о двух способах воздействия симпатической нервной системы на центральную нервную систему. Во-первых, прямое, непосредственное влияние симпатической нервной системы на возбудимые органы, во-вторых, посредственное, через эндокринные железы. Он полагает, что «...симпатическая система является нервным аппаратом, который управляет органами внутренней секреции и обусловливает во многих случаях усиление или ослабление выхода различных гормонов в кровяной ток». Нарушение гормональной деятельности в свою очередь оказывает большое влияние на высшую нервную деятельность. Особенно резко изменяют процессы корковой деятельности гормоны надпочечника, мозгового придатка (его задней доли), щитовидной и околощитовидной желез. В работе Д. М. Гзгязяна устанавливается, что при удалении свыше двух третей надпочечника меняется тип нервной деятельности животного. Нервная система, которая до операции могла быть охарактеризована как сильная (или во всяком случае средней силы), после экстирпации значительной части надпочечников характеризуется как слабая. В условиях эксперимента создается «адинамичная», «астеническая» нервная деятельность, которая так характерна для лиц с явлениями врожденной нервности.
Для разрешения вопроса, каким путем происходит активизирующее, генерализованное влияние подкорковых образований на функциональное состояние коры и поддержание ее тонуса, большое значение приобретают и новейшие исследования о функциях ретикулярной субстанции стволовой части мозга (см. Введение).
П. К. Анохин указывает, что усиливающее и активизирующее действие со стороны «эмоционального» подкоркового аппарата является обязательным условием для развития неврозов при встрече и конфликте двух возбуждений. Он подчеркивает также, что «... большинство экспериментов в области таламуса, именно ретикулярной субстанции таламуса и стволовой ретикулярной субстанции, убеждают в том, что эта субстанция чрезвычайно инертна в своей возбудимости. Достаточно ее некоторое время возбуждать электрическим током, как кора головного мозга оказывается на длительные сроки в таком электрически возмущенном состоянии, т. е. в состоянии повышенной возбудимости и некоторой дезорганизации».

Понятно, что все эти экспериментальные данные, доказывающие активизирующее действие подкорковых импульсов на корковую деятельность, имеют большое значение для понимания патогенетических механизмов не только невротических состояний, но и той аномалии развития, которая предрасполагает к их возникновению, т. е. врожденной нервности.
В исследованиях Л. А. Орбели и его учеников было показано, что и паралич симпатической нервной системы, и ее чрезмерное возбуждение могут привести к тому, что наступят сильные сдвиги в функциональных состояниях больших полушарий. Это может выразиться в том, что снизится предел работоспособности нервных элементов, изменится их реактивность в отношении внешних воздействий. Те раздражители, которые для нормальной центральной нервной системы не являются патогенными, в этих условиях могут оказаться патогенными.
Своеобразием патогенетической основы определяется и клиническая картина врожденной нервности. Ряд авторов (Н. И. Красногорский, М. И. Иогихес, Н. И. Озерецкий, Е. А. Осипова, Т. П. Симеон и др.) устанавливает, что характерные признаки врожденной нервности наблюдаются уже у детей в грудном возрасте. В дальнейшем эти расстройства принимают различные формы выражения в зависимости от возрастной фазы развития: чем моложе ребенок, тем большее место в клинической картине врожденной нервности занимают вегетативно-соматические расстройства. У детей старшего возраста более резко выражены отклонения со стороны психики, проявляющиеся в синдроме раздражительной слабости.
В грудном и ясельном возрасте признаки детской нервности проявляются главным образом в расстройствах сна и нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта. Отмечается замедленное засыпание, иногда очень раннее пробуждение. Ребенок долго не может уснуть, бывает капризным, двигательно беспокойным, отказывается лежать в кроватке, требует, чтобы его взяли на руки, забавляли. Сон этих детей характеризуется чрезмерной чуткостью, ребенок просыпается при малейшем шуме, часто вздрагивает во сне в ответ на зрительные, слуховые или тактильные раздражители. Наблюдается большая тревожность во сне, ребенок проявляет двигательное беспокойство, совершает ряд движений, иногда ритмические покачивания, вскрикивает во сне. Для более старших детей характерны и кошмарные сновидения. Расстройства сна могут достигнуть и степени полной бессонницы; ребенок не спит всю ночь, беспрерывно кричит, плачет, требует внимания со стороны взрослых. Реже отмечается так называемая спокойная бессонница: ребенок лежит спокойно всю ночь с открытыми глазами. У некоторых детей наблюдается и чрезмерно глубокий сон.

Функциональнее расстройства со стороны желудочно-кишечного аппарата обнаруживаются уже в первые месяцы жизни. У детей наблюдаются срыгивание, рвота, расстройства деятельности кишечника в форме поносов и запоров. Поносы часто зависят от повышенной возбудимости кишечной стенки (под влиянием ничтожных раздражителей усиливается перистальтика). У других детей перистальтика настолько вялая, что ребенок страдает непрекращающимися запорами.
В более старшем возрасте (дошкольном) отмечается нарушение аппетита, вплоть до полной анорексии. Наряду с нарушением аппетита обычно наблюдается и замедленное жевание. Дети с трудом пережевывают пищу; самый акт еды представляется для них трудным. Часто отмечается избирательность в еде. Дети едят только жидкую пищу и отказываются от твердой. У некоторых детей наблюдается боязнь новых блюд, у других — стремление поглощать несъедобные вещи (известь, уголь, мел, глину).
У детей старшего возраста чаще встречаются функциональные сосудистые расстройства. У некоторых детей, «вазоневротиков», функциональные сосудистые нарушения являются ведущим синдромом в клинической картине. Обычно это бледные дети с очень быстрыми колебаниями сосудистого тонуса. Резкая бледность сменяется живой окраской покровов; любая причина, даже небольшая, вызывает побледнение или покраснение. При возбуждении и волнении отмечается покраснение пятнами. Лабильность вазомоторного аппарата находит свое выражение также в наклонности к обморочным состояниям, которые возникают под влиянием разнообразных и часто незначительных причин (неприятные переживания, плохой запах, духота, холод, жара, вид крови). Головные боли и головокружение, нередко отмечающиеся у этих детей, также связаны и с лабильностью вазомоторного аппарата.
Характерные признаки можно отметить и в двигательной сфере. Наблюдается двигательное беспокойство, суетливость, наклонность к лишним движениям, гиперкинезам, тикам. Двигательное беспокойство иногда сочетается с замедленностью движений. Нередко у этих детей наблюдается ночное недержание мочи.
Расстройство речи в виде заикания также относится к числу частых симптомов детской нервности. В ответ на трудную для ребенка жизненную ситуацию возникает и кратковременный мутизм. Отмечается также повышенная сексуальность. У детей раннего возраста имеет место мастурбация: приступообразно, по нескольку раз в течение дня и ночи, ребенок трет ножкой о ножку, обливается потом, краснеет.
Приспособляемость к метеорологическим условиям у этих детей значительно снижена. При перемене этих условий (изменение барометрического давления, влажность воздуха,  сильные ветры) отмечается расстройство сна, головные боли. Наблюдается повышенная чувствительность вестибулярного аппарата: недостаточное приспособление к переменам положения тела в пространстве, невыносливость к различным видам транспорта; из-за головокружения дети не могут качаться на качелях.
Некоторые особенности можно отметить и в неврологическом статусе этих детей. Сухожильные рефлексы (коленные) у них нередко бывают чрезмерно оживлены, реже подавлены, иногда наблюдается очень замедленная дорсальная флексия большого пальца. Байер (Bayer) назвал этот признак «псевдобабинским». Часто отмечается повышенная чувствительность при дотрагивании, иногда имеются особые болевые точки. При обследовании зрачковых реакций нередко обнаруживается расширение зрачков, неравномерность их реакции на свет. Иногда отмечается своеобразное беспокойство зрачков— «прыгающий мидриаз».
Исследование вегетативной нервной системы обнаруживает неустойчивость отдельных реакций, указывающую на вегетативную дистонию: резкие колебания пульса при изменении положения тела, дыхательная аритмия, неустойчивость артериального давления. При пробах на вазомоторную возбудимость устанавливается быстрая игра вазомоторов, резкое и длительно держащееся покраснение кожных покровов, вплоть до возникновения крапивницы.
Биохимическим обследованием иногда обнаруживается наклонность к глюкозурии, большая лабильность содержания сахара в крови, фосфатурия, оксалурия.
Наряду с описанными выше вегетативно-соматическими расстройствами у этих детей очень рано отмечаются характерные отклонения со стороны психики. Они проявляются главным образом в синдроме раздражительной слабости, повышенной впечатлительности, легкой возбудимости и быстрой истощаемости.
В зависимости от того, какой из двух полюсов синдрома раздражительной слабости преобладает — повышенная возбудимость или повышенная истощаемость, отмечаются два различных клинических варианта детской нервности. В тех случаях, когда преобладают явления истощаемости, неспособность к усилию, невыносливость к некоторым раздражителям, поведение детей характеризуется робостью, застенчивостью. Быстрая истощаемость тормозит их возможность приспособиться к меняющимся жизненным условиям и нередко приводит их к состоянию пассивности. Легкая ранимость заставляет этих детей оберегать себя от столкновения с действительностью, поэтому они иногда держатся в стороне от коллектива. Неуверенность в себе, боязнь оказаться несостоятельным часто являются причиной депрессивной окраски настроения. Однако при более близком знакомстве с этими детьми обнаруживается, что они жизнерадостны и общительны, их малая доступность отнюдь не связана с аутистическими тенденциями. Они ищут контакта, легко привязываются к людям, стараются найти в них опору.
В тех случаях, когда в клинической картине преобладает полюс повышенной раздражительности, дети двигательно беспокойны, при всяком недовольстве окружающим они могут быть грубыми, непослушными. На уроках они непоседливы, внимание легко отвлекается, неустойчиво. Дети также быстро утомляются, в связи с чем работоспособность их снижена. Настроение характеризуется большой лабильностью. Спокойное настроение под влиянием незначительных причин, иногда и без видимых внешних поводов, легко сменяется раздражительностью. В эти периоды дети более вспыльчивы и гневливы. В дошкольном и младшем школьном возрасте отмечается двигательное беспокойство, суетливость. С годами эта чрезмерная подвижность сглаживается. При повышенной раздражительности всякий аффект нестоек, легко спадает, аффективная вспышка всегда кончается стадией истощения. По существу это эмотивные, доброжелательные дети и подростки. Даже в их гневных вспышках нет настоящей злобы; после проявления грубости они раскаиваются. Контакту с другими детьми им мешает лишь повышенная раздражительность.
Школьная успеваемость этих детей в большинстве случаев не страдает. Отставание отмечается лишь у небольшой части детей, очень не уверенных в себе, легко волнующихся при вызове педагога, неспособных к длительному напряжению в связи с повышенной утомляемостью или легкой отвлекаемостью.
Снижение успеваемости при достаточном интеллекте часто зависит от неравномерной интеллектуальной деятельности этих детей. В педагогической характеристике нередко встречаются такие замечания: «Учится неравномерно, иногда бывает очень сообразительным, а в другой раз туго соображает». Некоторая неравномерность наблюдается и в отношении успеваемости по отдельным предметам. Они хуже успевают по тем предметам, где требуется длительное напряжение логической деятельности (математика). Там, где для усвоения предмета требуется участие эмоционального компонента, они успевают лучше других. Среди детей с признаками нервности относительно часто встречаются одаренные в художественном отношении.



 
« Клиническая электроэнцефалография   Клинические особенности задержки полового развития у девочек из деструктивных семей »