Начало >> Статьи >> Архивы >> Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Синдром неодолимых влечений и импульсивных действий - Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Оглавление
Клинические лекции по психиатрии детского возраста
Пути развития пограничной психиатрии
Реактивные психозы и неврозы
Психическая травматизация - реактивные психозы и неврозы
Систематика реактивных состояний
Острые психогенные реакции шокового и субшокового характера
Клинические примеры психогенных реакций шокового характера
Реактивные депрессии
Реактивные параноиды
Неврастения
Течение и лечение неврастении
Невроз страха
Клиническая картина и течение невроза страха
Лечение, формы и патогенез неврозов страха
Истерия
Симптоматика истерической реакции
Течение и прогноз истерии
Лечение истерических реакций
Затяжные формы реактивных состояний
Невроз навязчивых состояний
Течение невроза навязчивых действий
Патофизиология и лечение невроза навязчивых действий
Моносимптоматические неврозы с вегетативно-соматическими расстройствами
Анорексия
Расстройства дыхания - моносимптоматические неврозы
Ночной энурез - моносимптоматические неврозы
Недержание кала - моносимптоматические неврозы
Ночной испуг
Расстройства речи - психогенные реакции
Лечение заикания
Функциональные тики - психогенные реакции
Реакция протеста
Активные реакции протеста
Течение реакции протеста
Лечение и профилактика реакции протеста
Изменение характера под влиянием неблагоприятных условий воспитания
Агрессивно-защитный тип изменения характера
Пассивно-защитный тип изменения характера
Инфантилизированный тип изменения характера
Патологические реакции в переходные возрастные периоды
Патологические реакции в первом пубертатном периоде
Патологические реакции в пубертатном периоде
Учение о психопатии
Причины психопатий
Определение понятия и диагностика психопатий
Группировка психопатий
Аномалия развития нервной системы по типу дисгармонического инфантилизма
Искаженное развитие - психопатии
Аномалия развития в связи с повреждением нервной системы на ранних этапах ее онтогенеза
Диагноз и лечение психопатий
Клиника психопатий первой группы
Возрастные различия неустойчивых психопатических личностей
Истероидные личности
Психопатические личности с ведущим синдромом псевдологии
Распознавание психопатий первой группы
Гипертимические личности
Клиническая картина гипертимической личности
Диагноз гипертимической личности
Аутичные личности
Психастенические личности
Клиника и лечение психастенических личностей
Параноики и эпилептоиды -  психастенические личности
Распознавание психопатий второй   группы
Диагноз психопатий первой и второй группы - клинические примеры
Диагноз аутичных и психопатий второй группы
Клиника психопатий третьей группы
Клиника первого варианта психопатий третьей группы
Клиника психопатий третьей группы, второй разновидности
Клиника психопатий третьей группы, третьей разновидности
Распознавание психопатий третьей группы
Распознавание психопатий третьей группы и органической психопатии с патологическим формированием характера
Психопатии третьей группы и психопатоподобные состояния при процессуальных нервно-психических заболеваниях
Психопатии третьей группы и мозговые заболевания
Клиника врожденной нервности
Патогенетическая основа врожденной нервности
Клинические проявления врожденной нервности
Диагноз врожденной нервности
Причины и профилактика врожденной нервности
Синдром неодолимых влечений и импульсивных действий
Синдром неодолимых влечений - онанизм
Пиромания
Клептомания
Дромомания
Распознавание, течение, прогноз и лечение синдромов неодолимых влечений
Психотерапия пограничных форм психических расстройств
Физиотерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Светолечение и гидротерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Медикаментозное лечение пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика неустойчивых психопатических личностей
Лечебная педагогика аутистов

Лекция 24
К СУЖЕНИЮ ГРАНИЦ ПСИХОПАТИИ
Синдром неодолимых влечений и импульсивных действий
К неодолимым влечениям С. С. Корсаков относит патологические, чуждые данной личности влечения, «вызывающие побуждения, часто противоречащие основам нравственного строя данного субъекта». Действия, вызываемые этими влечениями, называются импульсивными и насильственными. К данному определению В. П. Сербский прибавляет, что эти влечения «сопровождаются обыкновенно тоскливым чувством и после выполнения вызывают чувство успокоения, удовлетворения».
Наличие этого тягостного переживания сближает импульсивные действия с навязчивыми. Они так же, как и навязчивые, являются немотивированными, непонятными как для данного лица, так и для окружающих. Однако наряду со сходством между навязчивым и импульсивным действием есть и глубокое различие. По мнению С. С. Корсакова, в импульсивных действиях влечение настолько быстро достигает степени высшего напряжения и переходит в двигательный акт, что человек хотя и сознает присутствие этого влечения, но не может подвергнуть его критике; только совершив то или иное действие, он может вполне ясно усвоить его значение. Насильственное влечение носит иной характер; здесь отдельные мысли в течение более или менее длительного времени преследуют сознание. В конечном счете возникает навязчивая потребность совершить то или иное действие. Больной сознает, что его влечения совершенно нелепы, но не может преодолеть того мучения, которое он испытывает до удовлетворения своего безрассудного влечения. Между импульсивными и навязчивыми действиями, по мнению С. С. Корсакова, существует ряд постепенных переходов.

Клиническое положение болезненных состояний с синдромом неодолимого влечения и импульсивных действии в настоящее время еще неясно. Французские авторы рассматривали синдром неодолимых влечений как один из признаков вырождения, по Морелю. Крепелин описывает этот синдром как своеобразную болезнь под названием «импульсивное помешательство», П. Б. Ганнушкин — как «развитие импульсивных навыков».
В настоящее время большинство психиатров относит синдром неодолимых влечений к группе психопатий. В. А. Гиляровский и М. О. Гуревич выделяют специальную группу психопатов, которых они называют «импульсивными».
Такое решение вопроса, отождествляющее синдром неодолимых влечений с проявлениями психопатии, нам представляется несколько упрощенным и не соответствующим клиническим наблюдениям. Оно приводит к необоснованному расширению понятия психопатии, так как синдром неодолимых влечений наблюдается не только в клинике психопатий, но и при других болезненных состояниях. Неправомерность выделения особой формы психопатий с импульсивными действиями более отчетливо выступает в наблюдениях детской клиники.
Наблюдения детской клиники, где синдром неодолимых влечений можно изучать в самом начале его становления, где легче проследить его дальнейшее развитие, представили ряд фактов, доказывающих различный генез синдромов при разнообразных болезненных состояниях. Изучение динамики данного синдрома у детей и подростков показало, что элементы неодолимости влечения и импульсивности действия в большинстве случаев возникают не сразу, а формируются постепенно в течение длительного промежутка времени. Вначале речь идет о вполне «одолимых» влечениях, возникающих реактивно, под влиянием ситуации или путем подражания, причем обычно в начальном периоде наблюдается не столько истинное повышение влечения, сколько неспособность к его подавлению, что для ребенка младшего возраста является еще физиологическим.

Примитивные эмоции и влечения у ребенка оказывают большее влияние на поведение, чем у взрослого. Это вполне понятно, если учесть, что высшие формы волевой деятельности у ребенка развиваются лишь постепенно, под влиянием воспитания. В поступках детей младшего возраста нет еще настоящей борьбы мотивов, и действие нередко носит импульсивный характер. Под влиянием различных патогенных агентов, понижающих корковый контроль, у них относительно легче, чем у взрослых, растормаживаются примитивные инстинкты и влечения. В переходные возрастные периоды, когда взаимоотношения между корой и подкорковой областью становятся лабильными, повышение инстинктов и влечений наблюдается значительно чаще.

В дальнейшем влечение постепенно может приобрести патологический характер. При частом повторении действия возникают так называемые патологические привычные акты, в основе которых лежит механизм патологически упрочившейся условной связи. В конечном счете патологическое влечение становится действительно неодолимым, оно возникает независимо от ситуации; борьба с ним оказывается для ребенка непосильной.
Таким образом, в большинстве случаев синдром неодолимых влечений у детей и подростков имеет другое происхождение и иную патофизиологическую основу, чем при тех неодолимых влечениях, которые с самого начала представляют собой разряд какого-то смутного, непонятного для самого больного, тягостного напряжения.
Все сказанное свидетельствует о том, что в детской клинике синдром неодолимых влечений и импульсивных действий имеет еще меньшее значение для диагноза психопатий, чем в общей психиатрии. Диагноз психопатии не может быть поставлен на основании одного лишь синдрома неодолимых влечений. Необходимо учесть клиническую картину болезни в целом.
Если в каждом конкретном случае к оценке диагностической значимости синдрома неодолимых влечений подходить под таким углом зрения, то диагностика психопатии будет значительно сужена.

Дифференциация отдельных клинических разновидностей синдрома неодолимых влечений проводится обычно в зависимости от содержания влечения.
Различают импульсивное, неодолимое стремление к самоубийству — суицидомания, к поджогам — пиромания, к похищению чужих вещей — клептомания, к бродяжничеству — дромомания, к запойному пьянству — дипсомания. К неодолимым влечениям относят и сексуальные извращения.
Наиболее тяжелой формой является суицидомания — неодолимое импульсивное влечение к самоубийству. В. П. Сербский указывает, что это влечение иногда передается по наследству и в некоторых случаях у потомков проявляется в том же возрасте, что и у предков. К счастью, эта разновидность импульсивных действий встречается у детей очень редко. Лишь в отдельных редких случаях при изучении семейного анамнеза наших больных, проявлявших наклонность к суицидальным мыслям и попыткам, мы находили указания, что у родственников также были попытки к самоубийству в период полового созревания.

В литературе импульсивная попытка к самоубийству у ребенка описывается Штокертом. Десятилетний мальчик неоднократно убегал на несколько дней из дому. По возвращении домой однажды рассказал, что хотел броситься под поезд, но не потому, что боялся наказания, а просто у него нет желания жить. Мальчик был направлен в клинику, где он охотно остался; там со стороны психики грубых отклонений не проявлялось. Но однажды все же убежал с прогулки, чтобы броситься под поезд. К счастью, это удалось предотвратить. Мальчик уверял, что эта мысль пришла ему в голову внезапно, и он должен был ее сейчас же осуществить. Депрессивного аффекта  ни до этого поступка, ни после него не было.

Более часто отмечаются попытки к самоубийству в пубертатном периоде. Однако эти попытки очень редко носят характер неодолимого, импульсивного влечения. В большинстве случаев они мотивированы и обусловлены какой-либо причиной психогенного характера. Фактором, предрасполагающим к суицидальным попыткам, служат и особенности личности подростка (повышенная впечатлительность, эмоциональная лабильность, внушаемость). Подростки, эгоцентричные, жаждущие внимания, легко предпринимают театрализованные, инсценированные попытки к самоубийству. Причиной суицидальной попытки у этих подростков обычно бывает отсутствие внимания в семье, неудача в школе. Иногда суицидальная попытка является выражением протеста против родителей или педагогов (см. лекцию 10). Плохая успеваемость в школе, боязнь наказания за плохую отметку также нередко приводят ребенка к мыслям о самоубийстве. У детей младшего возраста попытки к самоубийству иногда возникают по типу поступков «короткого замыкания» (Кречмер).

Мальчик 9 лет, страдающий резидуальной церебральной недостаточностью после перенесенной черепно-мозговой травмы, во время пребывания в психоневрологическом санатории совершил попытку к самоубийству через повешение, мотивировав это тем, что его не отпустили домой на воскресный день.

В некоторых случаях у детей с повышенной внушаемостью в возникновении попытки к самоубийству известную роль играет и подражание товарищам («школьные» самоубийства иногда совершаются именно по этому типу).
Значительно чаще суицидальные попытки обусловлены болезненным состоянием ребенка (тяжелым расстройством настроения). Они наблюдаются у психопатических личностей и у психически больных детей (циркулярный психоз, эпилепсия, шизофрения). Неодолимое импульсивное влечение к самоубийству у подростков мы наблюдали главным образом при шизофрении.



 
« Клиническая электроэнцефалография   Клинические особенности задержки полового развития у девочек из деструктивных семей »