Начало >> Статьи >> Архивы >> Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Реактивные депрессии - Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Оглавление
Клинические лекции по психиатрии детского возраста
Пути развития пограничной психиатрии
Реактивные психозы и неврозы
Психическая травматизация - реактивные психозы и неврозы
Систематика реактивных состояний
Острые психогенные реакции шокового и субшокового характера
Клинические примеры психогенных реакций шокового характера
Реактивные депрессии
Реактивные параноиды
Неврастения
Течение и лечение неврастении
Невроз страха
Клиническая картина и течение невроза страха
Лечение, формы и патогенез неврозов страха
Истерия
Симптоматика истерической реакции
Течение и прогноз истерии
Лечение истерических реакций
Затяжные формы реактивных состояний
Невроз навязчивых состояний
Течение невроза навязчивых действий
Патофизиология и лечение невроза навязчивых действий
Моносимптоматические неврозы с вегетативно-соматическими расстройствами
Анорексия
Расстройства дыхания - моносимптоматические неврозы
Ночной энурез - моносимптоматические неврозы
Недержание кала - моносимптоматические неврозы
Ночной испуг
Расстройства речи - психогенные реакции
Лечение заикания
Функциональные тики - психогенные реакции
Реакция протеста
Активные реакции протеста
Течение реакции протеста
Лечение и профилактика реакции протеста
Изменение характера под влиянием неблагоприятных условий воспитания
Агрессивно-защитный тип изменения характера
Пассивно-защитный тип изменения характера
Инфантилизированный тип изменения характера
Патологические реакции в переходные возрастные периоды
Патологические реакции в первом пубертатном периоде
Патологические реакции в пубертатном периоде
Учение о психопатии
Причины психопатий
Определение понятия и диагностика психопатий
Группировка психопатий
Аномалия развития нервной системы по типу дисгармонического инфантилизма
Искаженное развитие - психопатии
Аномалия развития в связи с повреждением нервной системы на ранних этапах ее онтогенеза
Диагноз и лечение психопатий
Клиника психопатий первой группы
Возрастные различия неустойчивых психопатических личностей
Истероидные личности
Психопатические личности с ведущим синдромом псевдологии
Распознавание психопатий первой группы
Гипертимические личности
Клиническая картина гипертимической личности
Диагноз гипертимической личности
Аутичные личности
Психастенические личности
Клиника и лечение психастенических личностей
Параноики и эпилептоиды -  психастенические личности
Распознавание психопатий второй   группы
Диагноз психопатий первой и второй группы - клинические примеры
Диагноз аутичных и психопатий второй группы
Клиника психопатий третьей группы
Клиника первого варианта психопатий третьей группы
Клиника психопатий третьей группы, второй разновидности
Клиника психопатий третьей группы, третьей разновидности
Распознавание психопатий третьей группы
Распознавание психопатий третьей группы и органической психопатии с патологическим формированием характера
Психопатии третьей группы и психопатоподобные состояния при процессуальных нервно-психических заболеваниях
Психопатии третьей группы и мозговые заболевания
Клиника врожденной нервности
Патогенетическая основа врожденной нервности
Клинические проявления врожденной нервности
Диагноз врожденной нервности
Причины и профилактика врожденной нервности
Синдром неодолимых влечений и импульсивных действий
Синдром неодолимых влечений - онанизм
Пиромания
Клептомания
Дромомания
Распознавание, течение, прогноз и лечение синдромов неодолимых влечений
Психотерапия пограничных форм психических расстройств
Физиотерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Светолечение и гидротерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Медикаментозное лечение пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика неустойчивых психопатических личностей
Лечебная педагогика аутистов

Лекция 3
ПОДОСТРЫЕ ПСИХОГЕННЫЕ РЕАКЦИИ
Реактивные депрессии и параноиды
Переходим к описанию другой большой группы психогенно обусловленных реакций, которая была нами условно обозначена как подострые психогенные реакции. Эта разновидность рассматривается всеми авторами как «психогенные реактивные состояния» в истинном смысле слова.
Характер психической травмы, ее содержание, интенсивность, острота и темп воздействия в этой группе психогенно обусловленных реакций совершенно другие, чем при шоковых формах. Здесь нет такой остроты, внезапности и массивности действия психической травмы, поэтому нет и такого интенсивного и экстенсивного торможения, которое временно как бы выключает деятельность высших отделов центральной нервной системы.
Поэтому реакция формируется обычно на фоне непомраченного сознания.
Выраженные формы подострых психогенных реакций у детей встречаются сравнительно нечасто. В этом отношении наши данные резко отличаются от наблюдений многих зарубежных психиатров, отводящих психогенным факторам одно из ведущих мест в этиологии психических расстройств у детей.
Степень подверженности различным формам психической травматизации неодинакова у детей различного возраста. В то время как шоковым реакциям более подвержены дети младшего возраста, психогенные подострые реакции, хотя и свойственны всем возрастным группам, все же чаще встречаются у детей старшего возраста.
Однако совершенно неправильно полагать, что детской психике в силу большой поверхностности эмоций не свойственны переживания конфликта. В таких утверждениях не учитывается важный момент — большой удельный вес эмоциональной жизни у маленьких детей. Понятно, что источники конфликта различны у детей разного возраста. Чем моложе ребенок, тем большую роль в возникновении конфликта играют ошибки воспитания. В самом раннем возрасте реакция ребенка обусловлена лишь мотивами непосредственного удовлетворения инстинктов. Отсюда понятно, что в этом периоде патогенным является лишь психическая травма, носящая характер угрозы инстинктивной жизни. Однако уже в дошкольном периоде у ребенка имеются и более сложные переживания, связанные с более полным познанием окружающего, общественных взаимоотношений. Эти взаимоотношения в раннем возрасте носят еще ограниченный характер и распространяются только на узкий круг родных.
В дальнейшем, по мере развития ребенка, накопления его жизненного опыта и большей дифференциации мышления, расширяется круг его взаимоотношений с окружающими, меняется характер его деятельности, возникают новые, более сложные задачи и цели, растет его самосознание. Чем старше ребенок, тем меньший удельный вес имеет неудовлетворенность узких эгоистических влечений и тем чаще в основе конфликтного переживания лежит неудовлетворенность собой, своим положением в семье и в школе, чувство ответственности перед другими. Необходимо отметить, что развитие общественных связей ребенка определяется не только возрастной фазой, но главным образом его воспитанием. К таким выводам приходит и В. Н. Мясищев в своей работе, посвященной изучению неврозов детского возраста.
Наиболее частыми причинами психогенных реакций, связанных с жизненными трудностями, у детей младшего возраста являются семейные неполадки (разлад в семье, плохие взаимоотношения между ее членами, появление в семье мачехи или отчима, горе в связи с потерей близких или разлука с ними и др.). У детей старшего возраста очень частой причиной психогенных реакций являются неудачи, связанные со школьной неуспеваемостью.
Естественно, что школьные занятия сами по себе ни в коей мере не могут рассматриваться как причина психогенных реакций. Школа оказывает только благоприятное влияние на ребенка, школьные занятия имеют большое воспитательное значение, а для детей, обнаруживающих те или другие трудности в воспитательном отношении, могут рассматриваться как важный лечебно-педагогический фактор. Проводимая в школе воспитательная работа с детьми — один из важнейших факторов, формирующих общественное сознание ребенка и помогающих бороться со свойственными детям эгоцентрическими установками. Причиной невроза школьные занятия могут быть только в том случае, когда предъявляемые к ребенку учебные требования не соответствуют его возможностям. Неуспеваемость в школе для таких детей является наиболее частой причиной невроза.
При более тщательном изучении анамнестических данных у детей, страдающих психогенным реактивным состоянием, очень часто можно установить, что наряду с непосредственной причиной, обусловившей возникновение патологической реакции, существуют и отдаленные причины, действовавшие задолго до того, как возникла эта реакция. Эти отдаленные причины имеют свои корни чаще всего в неправильном воспитании ребенка.
Причиной психогенных реакций в форме невроза страха и ипохондрических состояний может быть не только психическая травма (болезнь, смерть близких), но и неправильное воспитание — преувеличенная заботливость о физическом благополучии ребенка, излишнее внимание к его жалобам, так как постоянная тревога и страх окружающих за здоровье ребенка передаются и детям. В этом отношении неблагоприятное влияние оказывает воспитание ребенка среди взрослых, лишение его детского коллектива, соответствующих его возрасту игр и забав.
В то же время отсутствие ласки и внимания к ребенку, постоянные запреты, непрерывные замечания и наказания рождают у ребенка длительный протест против старших, создают у него постоянное перенапряжение с патологическими реакциями в форме аффективных вспышек, приступов гнева. У этих детей чаще, чем у других, возникают патологические реакции с не свойственными этому ребенку действиями, стремлением все разрушать, наклонность к воровству, лживости. Важно отметить, что отреагирование обиды и озлобленности против родных может наступить значительно позднее, иногда через длительный срок после начала психической травматизации.
К числу патогенных факторов, повышающих готовность к психогенным патологическим реакциям, следует отнести и перенесенные соматические заболевания. Значение соматогенной подготовки к возникновению психогенных реакций у детей более резко выражено, чем у взрослых.

Клиническая картина психогенных реакций у детей значительно проще и однообразнее, чем у взрослых. Психогенные реакции в форме реактивного психоза (депрессивные, параноидные картины) встречаются у них очень редко, преобладают различные психогенные невротические состояния, в клинических проявлениях которых большой удельный вес принадлежит вегетативно-соматическим расстройствам. У подростков клинические проявления психогенных реакций значительно разнообразнее, реактивные психозы наблюдаются не так редко, как у детей. Клиническая картина близка к той, которая отмечается у взрослых.
В военные годы в связи с длительной психической травматизацией детей и подростков, ухудшением материальнобытовой обстановки и условий воспитания значительно увеличилось число психогенных реакций у детей (не только шоковых, но также истинных психогенных реакций). По данным Е. А. Осиповой (Центральный психоневрологический диспансер Москвы), в военное время более часто, чем в мирное, психогенные реакции у детей протекали в форме реактивных психозов. По наблюдениям нашей клиники (Е. Е. Сканави), реактивные депрессии и реактивные параноиды в послевоенные годы наблюдались относительно нередко. Наряду с реактивными депрессиями и реактивными параноидами у детей отмечались и психогенные реакции с кататоноподобными явлениями.
Из отдельных форм реактивных психозов у детей и подростков относительно более часто наблюдается реактивная депрессия.

Клиническая картина депрессии у детей старшего возраста и у подростков приближается к той, которая бывает у взрослых больных. Ведущим синдромом является расстройство настроения с выраженным аффектом тоски, достигающим иногда большой интенсивности. Об этом можно судить не только по высказываниям детей, но и по их внешнему виду: выражение лица грустное, речь тихая, движения замедлены. Двигательная заторможенность часто сменяется ажитацией, сопровождающейся тревожным ожиданием и страхом. Больные обычно малообщительны, предпочитают быть в стороне от детского коллектива и не принимают участия в занятиях и играх. Со взрослыми вступают в контакт более охотно, жалуются на неприятные соматические ощущения, боли в области сердца и в подложечной области (дети младшего возраста чаще жалуются на боли в животе). Беседа, напоминающая о травмировавшей больного ситуации, часто приводит к слезам. Самооценка этих больных обычно сниженная. Они считают себя хуже других, вспоминают о своих «прегрешениях». Дети старшего возраста иногда более определенно говорят о своем нежелании жить. У детей младшего возраста реактивная депрессия встречается редко, и клиническая картина ее атипична. Аффект тоски слабо выражен, часто затушевывается резкой вялостью, угнетением двигательной сферы. У многих детей картина депрессии выражается лишь в безотчетном страхе, расстройствах сна и аппетита. В отдельных случаях у детей школьного возраста реактивная депрессия проявляется в парадоксальных формах, ребенок становится возбужденным, грубым, непослушным (М. И. Лапидес).
Наряду с аффективными расстройствами и двигательными нарушениями при депрессии у детей в большинстве случаев отмечается снижение умственной и физической работоспособности и аппетита; в отдельных случаях наблюдаются полная анорексия, запоры.

В случаях с более тяжелым течением отмечается резкое похудание даже при нормальном питании. Расстройство сна имеется у всех больных (затрудненное засыпание, кошмарные сновидения, упорная бессонница).
В возникновении реактивной психогенной депрессии большое значение придается наличию дополнительных вредностей соматогенного характера. В военные годы, когда наряду с длительной психической травмой чаще наблюдалась и соматогенная вредность, реактивная депрессия у детей отмечалась значительно чаще.
Приведем несколько примеров, показывающих особенности возникновения клинической картины реактивной депрессии у детей и подростков.
Девочка 14 лет всегда была спокойной, тихой, старательной, аккуратной, очень впечатлительной, тяжело переживающей всякие неприятности. Росла в удовлетворительных материальных условиях. В 12-летием возрасте потеряла мать, за которой ухаживала на протяжении 2 лет. В течение месяца после смерти матери много плакала, не могла заниматься, перестала спать, ела только с принуждением, бегала по комнате, не могла найти себе места. Пыталась отравиться какой-то мазью, колола себе руки, говорила, что жить не будет, так как без мамы учиться не сможет. Была направлена в клинику, где в течение первых двух недель сохранялось тоскливое состояние; повторяла те же жалобы. Говорила, что не может жить без матери, что она никому не нужна, что она хуже других. Не общалась с детьми, не принимала никакого участия в жизни отделения. Плохо ела, сон был расстроен, изредка жаловалась на головную боль. Постепенно стала более ровной, спокойной, включилась в жизнь отделения; наладился сон и аппетит. Через месяц была переведена в нейросоматический санаторий общего типа во вполне удовлетворительном состоянии.
Вторая девочка 12 лет поступила в клинику с жалобами на тоску, повышенную плаксивость, расстройство сна. Росла здоровой, тихой, сдержанной, общительной В школе училась хорошо. Тяжелых инфекций и травм головы не было. Жила в хороших материальных условиях, была очень привязана к семье, особенно к ставшей сестре, которая занималась ее воспитанием. Старшая сестра была для девочки идеалом во всех отношениях. В начале Великой Отечественной войны, когда сестра как фельдшер была призвана в армию, девочка очень горевала, но старалась сдерживаться из-за боязни огорчить родных. После того как сестра больной была дважды ранена, девочка с тревогой и опасением ожидала известий, стала более тревожной, подавленной. Через год прибыло извещение о гибели сестры на фронте. Девочка 3 дня почти не ела, не спала, говорила о том, что не хочет жить без сестры, «лучше не жить... без Тани пропаду». Все время плакала и дома, и в школе, не могла учиться, не понимала объяснений, перестала общаться с подругами. Последние несколько дней до поступления в больницу отказывалась выходить на улицу, боясь встретить девушек в военном обмундировании, напоминающих ей сестру.
При физическом обследовании отклонений от нормы обнаружено нс было. Анализ мочи, крови без отклонений от нормы.
В беседе с врачом доступна, охотно остается в клинике, высказывает предположение, что с переменой обстановки ей станет легче, так как дома все напоминает сестру. В первые дни настроение тоскливое, много плачет, не включается в общие занятия, плохо спит. В дальнейшем более общительна с детьми, идет навстречу их желаниям включить ее в общие занятия, чтобы отвлечь от тяжелых переживаний. Всему подчиняется пассивно, без живого интереса. В течение последующего месяца постепенно становится все более спокойной и активной, меньше вспоминает о своем горе, включается в общие занятия. Выписана в хорошем состоянии.

Как видим, возникновению реактивной депрессии в этих 2 случаях способствовало длительное аффективное напряжение.
Девочка 15 лет. Из семейного анамнеза известно, что отец ее злоупотреблял спиртными напитками. Раннее развитие нормальное, была всегда тихая, ласковая, избирательно общительная. Училась в школе охотно. Незадолго до начала настоящего заболевания перенесла тяжелый грипп. Появились головные боли, стала хуже учиться, была переведена на счетоводные курсы. Испытывала большие трудности в учебе. Одновременно много волновалась, так как не было известий об отце и брате, находившихся на фронте. Постепенно стала более тосклива, жаловалась на чувство безнадежности, бессонницу, головные боли.
В клинике со стороны нервной системы и внутренних органов отклонений от нормы не отмечается. Психическое состояние: двигательно заторможена, вяла, медлительна, общий фон настроения тоскливый, часто плачет, отказывается от занятий и развлечений, беспокоится об отце и брате, часто повторяет: «Не стоит лечить, все равно не буду жить». Изредка жалуется на головные боли. В течение двухмесячного пребывания в клинике постепенно становится спокойнее, бодрее, общается с другими девочками, много читает. Исчезают головные боли, просит о выписке домой. Была выписана в удовлетворительном состоянии. Катамнез через год: состояние хорошее, работает в качестве счетовода.
Течение реактивной депрессии находится в тесной зависимости от ситуации. При устранении психической травмы депрессия быстрее исчезает. Однако и это правило имеет исключение. В определенных условиях, при дополнительных соматогенных вредностях, реактивная депрессия принимает затяжное течение, и клиническая картина развивается по закономерностям, не вполне зависящим от травмирующей ситуации.
Реактивная депрессия у детей протекает значительно более благоприятно, чем у взрослых. Особенности детского возраста— физиологическая лабильность эмоций—не предрасполагают к тяжелым, длительным депрессивным состояниям. Депрессивные состояния у детей не только более кратковременны, но и легче поддаются отвлекающим психотерапевтическим мероприятиям. Перемена обстановки, включение ребенка в новую, жизнерадостную детскую среду иногда уже достаточны для купирования депрессии. При более длительно протекающих формах необходимо применить успокаивающую и стимулирующую терапию (седативные средства, гидротерапия, теплые ванны, укутывания, препараты брома, кальция, люминала и др.). Препараты опия, дающие неплохой результат при депрессии у взрослых, у детей младшего возраста противопоказаны.



 
« Клиническая электроэнцефалография   Клинические особенности задержки полового развития у девочек из деструктивных семей »