Начало >> Статьи >> Архивы >> Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Дромомания - Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Оглавление
Клинические лекции по психиатрии детского возраста
Пути развития пограничной психиатрии
Реактивные психозы и неврозы
Психическая травматизация - реактивные психозы и неврозы
Систематика реактивных состояний
Острые психогенные реакции шокового и субшокового характера
Клинические примеры психогенных реакций шокового характера
Реактивные депрессии
Реактивные параноиды
Неврастения
Течение и лечение неврастении
Невроз страха
Клиническая картина и течение невроза страха
Лечение, формы и патогенез неврозов страха
Истерия
Симптоматика истерической реакции
Течение и прогноз истерии
Лечение истерических реакций
Затяжные формы реактивных состояний
Невроз навязчивых состояний
Течение невроза навязчивых действий
Патофизиология и лечение невроза навязчивых действий
Моносимптоматические неврозы с вегетативно-соматическими расстройствами
Анорексия
Расстройства дыхания - моносимптоматические неврозы
Ночной энурез - моносимптоматические неврозы
Недержание кала - моносимптоматические неврозы
Ночной испуг
Расстройства речи - психогенные реакции
Лечение заикания
Функциональные тики - психогенные реакции
Реакция протеста
Активные реакции протеста
Течение реакции протеста
Лечение и профилактика реакции протеста
Изменение характера под влиянием неблагоприятных условий воспитания
Агрессивно-защитный тип изменения характера
Пассивно-защитный тип изменения характера
Инфантилизированный тип изменения характера
Патологические реакции в переходные возрастные периоды
Патологические реакции в первом пубертатном периоде
Патологические реакции в пубертатном периоде
Учение о психопатии
Причины психопатий
Определение понятия и диагностика психопатий
Группировка психопатий
Аномалия развития нервной системы по типу дисгармонического инфантилизма
Искаженное развитие - психопатии
Аномалия развития в связи с повреждением нервной системы на ранних этапах ее онтогенеза
Диагноз и лечение психопатий
Клиника психопатий первой группы
Возрастные различия неустойчивых психопатических личностей
Истероидные личности
Психопатические личности с ведущим синдромом псевдологии
Распознавание психопатий первой группы
Гипертимические личности
Клиническая картина гипертимической личности
Диагноз гипертимической личности
Аутичные личности
Психастенические личности
Клиника и лечение психастенических личностей
Параноики и эпилептоиды -  психастенические личности
Распознавание психопатий второй   группы
Диагноз психопатий первой и второй группы - клинические примеры
Диагноз аутичных и психопатий второй группы
Клиника психопатий третьей группы
Клиника первого варианта психопатий третьей группы
Клиника психопатий третьей группы, второй разновидности
Клиника психопатий третьей группы, третьей разновидности
Распознавание психопатий третьей группы
Распознавание психопатий третьей группы и органической психопатии с патологическим формированием характера
Психопатии третьей группы и психопатоподобные состояния при процессуальных нервно-психических заболеваниях
Психопатии третьей группы и мозговые заболевания
Клиника врожденной нервности
Патогенетическая основа врожденной нервности
Клинические проявления врожденной нервности
Диагноз врожденной нервности
Причины и профилактика врожденной нервности
Синдром неодолимых влечений и импульсивных действий
Синдром неодолимых влечений - онанизм
Пиромания
Клептомания
Дромомания
Распознавание, течение, прогноз и лечение синдромов неодолимых влечений
Психотерапия пограничных форм психических расстройств
Физиотерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Светолечение и гидротерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Медикаментозное лечение пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика неустойчивых психопатических личностей
Лечебная педагогика аутистов

Из отдельных клинических вариантов синдрома неодолимых влечений и импульсивных действий наиболее частым в детской клинике является дромомания. В детские психоневрологические учреждения часто направляются дети, родители которых жалуются на то, что у ребенка появилось стремление к частым побегам из дому. Дети уходят из дому, бродят целыми днями, иногда засыпают где-нибудь от усталости, возвращаются домой оборванные, грязные, голодные; часто приводятся обратно милиционером. Такие побеги чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек. Соотношение мальчиков к девочкам, по Зейге (Seige), 7 :2 (цит. по Гомбургеру). Возраст детей, совершающих побеги, чаще всего от 13 до 17 лет. Трамер отмечает, что 75% импульсивного бродяжничества у взрослых начинается в подростковом возрасте. Преимущественное начало побегов в пубертатном периоде автор объясняет типичными для данного возраста особенностями психики: стремление к самостоятельности, желание освободиться от опеки семьи, страсть к новым впечатлениям и др.
В отдельных случаях отмечается и более раннее начало побегов (в возрасте 3—4 лет). Гомбургер указывает, что у детей дошкольного возраста часто наблюдается стремление убежать от матери. Автор справедливо обращает внимание на то, что отнюдь не всегда в основе побега лежит чувство тягостного напряжения. Гораздо чаще ребенок убегает из дому с чувством радости, жажды свободы. Самая возможность удовлетворить потребность в движении создаёт ребенку чувство удовольствия.
Все авторы, изучавшие клинические проявления бродяжничества у детей и подростков [Гомбургер, Реннерт, Трамер, Штир (Stier)], приходят к общему выводу, что причины побегов и механизм развития неодолимого влечения к бродяжничеству очень разнообразны. Различают побеги, имеющие определенную цель, и немотивированное импульсивное бродяжничество.
Л. С. Юсевич подчеркивает роль дисфорических состояний в возникновении немотивированного бродяжничества. У подростков появлялось чувство неопределенного напряжения, внутреннего беспокойства, которое приводило к уходу из дому, после чего наступало облегчение.
Подростки так описывают свои переживания в момент ухода из дому: «Становится легко, весело так, что смеяться хочется». Это ощущение облегчения и подъема продолжается различное время: от нескольких часов до суток и более. Затем появляется озабоченность, страх перед упреками родителей и наказанием.
При анализе наблюдений нашей клиники мы также могли отметить, что побеги у детей и подростков разнообразны как по причинам их возникновения, так и по клиническим проявлениям. Первые уходы ребенка из дому чаще всего были причинно связаны с определенными психогенными факторами: неудача в школе, плохие отметки, боязнь наказания, жажда новых впечатлений при отсутствии определенной целенаправленной деятельности. Нередко причиной побега· была тяжелая моральная обстановка в семье, алкоголизм отца, постоянные скандалы и побои, чрезмерно суровое воспитание, отсутствие внимания и ласки к ребенку, появление в семье мачехи или отчима. Уход из дому в подобных случаях является для ребенка разрешением конфликтной для него жизненной ситуации и отнюдь не представляет собой выражения неодолимого влечения.

Мальчик 12 лет. Раннее развитие было правильным. Тяжелых заболеваний не переносил. В школе учился удовлетворительно только первые два класса, с третьего класса стал манкировать, школой, уходил из дому, пропадал по неделям, ночевал на чердаках. С каждым годом уходы из дому становились более частыми и длительными. При поступлении в клинику у мальчика не обнаружено отклонений со стороны нервной системы и внутренних органов; интеллект также сохранен. Поведение неустойчивое: чрезмерно раздражителен, часто плачет. Жалуется, что отец всегда пьет и избивает мать. Неоднократно избивал и мальчика. Свои побеги из дому мальчик объяснял тем, что боялся отца, он не убегал бы, если бы жил только с матерью. Отмечались ночные страхи, видел во сне, как его избивает отец. За время пребывания в больнице, ни разу не пытался убежать.

Причиной побегов в данном случае является неблагоприятная моральная обстановка в семье, боязнь побоев отца.
Причину учащения побега у детей иногда следует искать в изменениях общей обстановки.
В годы Великой Отечественной войны, когда многие семьи переживали большие моральные и материальные трудности, а дети были лишены внимания и надзора, побеги из дому значительно участились.
Клинические наблюдения о побегах у детей в военные и послевоенные годы были обобщены в работе Л. И. Гелиной. Автор отмечает, что побеги из дому чаще всего наблюдались у мальчиков школьного возраста, неустойчивых, с повышенной эмоциональной возбудимостью, с чертами не свойственной данному возрасту инфантильности. Родители характеризовали этих детей как «бесстрашных», с повышенной жаждой приключений, внушаемых, склонных к необдуманным действиям по первому побуждению. Побеги из дому, наклонность к бродяжничеству у этих детей нередко возникают впервые в связи с переездом семьи на новые места во время эвакуации. Первые уходы из дому иногда бывали мотивированными. Дети уходили из детских интернатов, объясняя свой уход тоской по родным, уходили «на войну» искать отца. В отдельных случаях уход из дому в первый раз был вызван страхом в связи с опасной военной ситуацией. В дальнейшем уход повторялся, несмотря на то, что вызвавшая его причина уже давно исчезла.

Так, мальчик 9 лет во время войны неоднократно убегал с дедом в лес, спасаясь от бомбардировки. В дальнейшем, по возвращении в Москву, живя в спокойной обстановке, мальчик время от времени опять убегает из дому «спасаться». Первый раз убежал из дому во время салюта. В дальнейшем побеги совершались без внешней причины. Мальчик объяснял свои побеги таким образом: «Иду по улице. Вдруг как толкнется что-то в голову — надо спасаться. Не хочу бежать, а надо». Влечение к побегам было настолько неодолимым, что мальчик просил родителей запирать его в квартире, чтобы он не мог убежать. Так, привычные во время вражеской оккупации целевые защитные реакции в дальнейшем фиксируются по механизму условной связи и трансформируются постепенно в бесцельное импульсивное бродяжничество (история болезни К. А. Новлянской).
Быстрой трансформации целевых побегов в импульсивное бродяжничество способствовали также индивидуальные особенности мальчика. Это был инфантильный, физически ослабленный ребенок с признаками церебральной недостаточности после перенесенной травмы головы. В больничной обстановке патологически закрепленный условный механизм удалось разрушить. Мальчик ни разу не обнаружил тенденции к побегам.

Такой же механизм постепенной трансформации характера целевых побегов и становления импульсивного бродяжничества наблюдался и в мирное время. Первые побеги из дому обычно возникают реактивно. С течением времени побеги  становятся все чаще, и постепенно теряется целевой характер ухода из дому.
Иллюстрацией к сказанному может служить следующая история болезни.

Мальчик 12 лет с резидуальной церебральной недостаточностью после перенесенной черепно-мозговой травмы и тяжелой диспепсии в грудном возрасте. Не исключается и наличие внутриутробных вредностей (падение матери во время беременности). Ребенок родился в асфиксии. В грудном возрасте был вялым, малоподвижным, пугливым. Фразовая речь появилась только к 3 годам. Побеги из дому начались у мальчика в 7 лет, вскоре после поступления в школу. В школе учился с трудом, плохо подчинялся школьной дисциплине. Первый раз убежал из дому 7-летнем возрасте после ссоры с братом. Вскоре после этого было еще несколько побегов в связи с неприятностями. В течение последнего года побеги участились. Уходил из дому без всякой причины, бродил в течение нескольких дней, пока не возвращали через органы милиции.
Был направлен в клинику. Со стороны внутренних органов отмечаются нерезко выраженные явления туберкулезной интоксикации. Со стороны нервной системы органических симптомов нет. В беседе легко вступает в контакт. Жалуется на головные боли, иногда страхи по вечерам, гипнагогические галлюцинации. Свои уходы из дому объясняет как непреодолимое желание уйти: «Стукнет в голову — и должен уйти». Отмечается расстройство настроения . Временами без видимой причины становится хмурым, злобным, раздражительным, обидчивым. Наблюдаются аффективные вспышки. Вне этих периодов поведение правильное, охотно занимается, но быстро утомляется. За время пребывания в клинике не было желания или попытки убежать. Проводилось лечение аминазином.

В данном случае также можно отметить постепенное изменение характера и причины побегов из дому. Первые побеги всегда возникали под влиянием неприятностей, последующие — без видимой внешней причины, импульсивно, как непреодолимое желание. Учащение побегов в последний год, можно объяснить наличием периодических дисфорических состояний, которые нередко предшествовали побегу мальчика из дому.
В других случаях импульсивное бродяжничество возникает сразу, без предварительной стадии психогенно обусловленных уходов из дому. В таких случаях прогноз более серьезен.

Мальчик 13 лет. Происходит из здоровой семьи. Раннее развитие правильное. Рос спокойным ребенком. В 5-летнем возрасте был ушиб головы, в 12-летнем возрасте — повторная травма головы с коммоциональными явлениями. В том же возрасте впервые начались отъезды из дому на несколько дней. Всегда возвращался домой милицией. Объяснял свои отъезды тем, что у него «появляется мысль уехать надолго», и он не может ей противостоять. Из поездки возвращается утомленным, рассеянным, малоразговорчивым. Одновременно с этими поездками появилось и ночное снохождение. При поступлении в клинику в соматическом статусе мальчика отмечаются признаки гидроцефалии. Органических очаговых симптомов со стороны нервной системы не наблюдается. Внутренние органы без отклонений. По характеру мальчик общительный, уступчивый, неспособен к длительному напряжению. Свое влечение к отъездам из дому он считает болезненным. Просит дежурный персонал во время прогулки держать его за руку, так как он может убежать. Поведение в клинике правильное.

Временами жалуется на подавленное настроение, появляются мысли о побеге, но борется с ними. После лечения аминазином стал более спокоен, участвовал в прогулках, мысли о побеге стали появляться реже, он легче с ними боролся.

В данном случае речь идет об импульсивном бродяжничестве в истинном смысле слова.
Приведенные клинические примеры подтверждают сказанное о различном генезе неодолимых влечений у детей. Истинная дромомания как импульсивное влечение к бродяжничеству наблюдается относительно редко. Гораздо чаще встречается реактивно возникшее стремление убежать из дому в связи с трудной жизненной ситуацией. Между двумя крайними вариантами побегов у детей (импульсивное бродяжничество и целевые уходы) существует ряд переходных форм, в картине которых отмечаются только отдельные элементы импульсивности и неодолимости влечений. Постепенные переходы между импульсивным бродяжничеством и целевыми побегами у детей наблюдались и другими авторами (Гомбургер, Реннер г и Трамер).
Переходные формы имеют другой генез, чем истинная дромомания, и обычно формируются постепенно в течение длительного времени. Патофизиологическим механизмом их возникновения чаще всего является патологически закрепленный условный рефлекс. Причину истинного импульсивного бродяжничества следует искать не столько во врожденной неполноценности нервной системы ребенка, сколько во внешних вредностях (черепно-мозговые травмы и энцефалиты).
Все эти факты, полученные детской клиникой при изучении импульсивного бродяжничества, отнюдь не единичны. Аналогичные данные можно отметить, наблюдая становление синдромов неодолимых влечений с различным содержанием. Выраженные клинические формы импульсивных влечений и действий встречаются редко. Значительно чаще наблюдаются легкие атипичные клинические разновидности, в картине которых есть только отдельные элементы неодолимости влечений и импульсивности поступков.

Данные детской клиники убедительно доказывают также, что в нозологическом отношении различные формы неодолимых влечений не могут быть объединены в единую группу. Нет основания выделять специальную форму психопатии с импульсивными действиями. Легкие формы повышения влечений с элементами неодолимости и импульсивности могут наблюдаться и у здоровых детей в переходные возрастные периоды.
Патологическое усиление влечений отмечается и при некоторых формах реактивных состояний у детей. При наличии конфликтного состояния с резким эмоциональным напряжением возникает регресс на более ранние стадии развития с расторможением примитивных влечений и инстинктов. Грубые, агрессивные влечения могут быть и особым выражением реакции протеста.
Более резкие клинические проявления повышенных и неодолимых влечений чаще наблюдаются у патологических личностей и у детей с явлениями врожденной нервности. Однако и в этих случаях речь идет не о какой-либо одной разновидности психопатии с импульсивными влечениями, а о различных формах. Относительно чаще синдром неодолимых влечений встречается у психопатических личностей третьей группы (так называемой органической психопатии). Наиболее выражены эти синдромы при наличии дисфорических состояний. Импульсивное бродяжничество наблюдается и у психопатических личностей с чертами дисгармонического инфантилизма. Неодолимые влечения нередки также у аутичных, психастенических личностей (повышенная сексуальность, суицидомания, импульсивное бродяжничество).
Наиболее часто выраженные формы импульсивных поступков с неодолимыми влечениями наблюдаются у детей и подростков, страдающих остаточными явлениями после энцефалитов и травм мозга. К такому же выводу приходят К. Г. Рабинович, В. А. Турубинер, М. Трамер, Ф. Штокерт и Л. С. Юсевич.
В отдельных случаях перверзные влечения и импульсивные поступки отмечаются и в активной стадии психического заболевания (шизофрения, эпилепсия).



 
« Клиническая электроэнцефалография   Клинические особенности задержки полового развития у девочек из деструктивных семей »