Начало >> Статьи >> Архивы >> Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Психотерапия пограничных форм психических расстройств - Клинические лекции по психиатрии детского возраста

Оглавление
Клинические лекции по психиатрии детского возраста
Пути развития пограничной психиатрии
Реактивные психозы и неврозы
Психическая травматизация - реактивные психозы и неврозы
Систематика реактивных состояний
Острые психогенные реакции шокового и субшокового характера
Клинические примеры психогенных реакций шокового характера
Реактивные депрессии
Реактивные параноиды
Неврастения
Течение и лечение неврастении
Невроз страха
Клиническая картина и течение невроза страха
Лечение, формы и патогенез неврозов страха
Истерия
Симптоматика истерической реакции
Течение и прогноз истерии
Лечение истерических реакций
Затяжные формы реактивных состояний
Невроз навязчивых состояний
Течение невроза навязчивых действий
Патофизиология и лечение невроза навязчивых действий
Моносимптоматические неврозы с вегетативно-соматическими расстройствами
Анорексия
Расстройства дыхания - моносимптоматические неврозы
Ночной энурез - моносимптоматические неврозы
Недержание кала - моносимптоматические неврозы
Ночной испуг
Расстройства речи - психогенные реакции
Лечение заикания
Функциональные тики - психогенные реакции
Реакция протеста
Активные реакции протеста
Течение реакции протеста
Лечение и профилактика реакции протеста
Изменение характера под влиянием неблагоприятных условий воспитания
Агрессивно-защитный тип изменения характера
Пассивно-защитный тип изменения характера
Инфантилизированный тип изменения характера
Патологические реакции в переходные возрастные периоды
Патологические реакции в первом пубертатном периоде
Патологические реакции в пубертатном периоде
Учение о психопатии
Причины психопатий
Определение понятия и диагностика психопатий
Группировка психопатий
Аномалия развития нервной системы по типу дисгармонического инфантилизма
Искаженное развитие - психопатии
Аномалия развития в связи с повреждением нервной системы на ранних этапах ее онтогенеза
Диагноз и лечение психопатий
Клиника психопатий первой группы
Возрастные различия неустойчивых психопатических личностей
Истероидные личности
Психопатические личности с ведущим синдромом псевдологии
Распознавание психопатий первой группы
Гипертимические личности
Клиническая картина гипертимической личности
Диагноз гипертимической личности
Аутичные личности
Психастенические личности
Клиника и лечение психастенических личностей
Параноики и эпилептоиды -  психастенические личности
Распознавание психопатий второй   группы
Диагноз психопатий первой и второй группы - клинические примеры
Диагноз аутичных и психопатий второй группы
Клиника психопатий третьей группы
Клиника первого варианта психопатий третьей группы
Клиника психопатий третьей группы, второй разновидности
Клиника психопатий третьей группы, третьей разновидности
Распознавание психопатий третьей группы
Распознавание психопатий третьей группы и органической психопатии с патологическим формированием характера
Психопатии третьей группы и психопатоподобные состояния при процессуальных нервно-психических заболеваниях
Психопатии третьей группы и мозговые заболевания
Клиника врожденной нервности
Патогенетическая основа врожденной нервности
Клинические проявления врожденной нервности
Диагноз врожденной нервности
Причины и профилактика врожденной нервности
Синдром неодолимых влечений и импульсивных действий
Синдром неодолимых влечений - онанизм
Пиромания
Клептомания
Дромомания
Распознавание, течение, прогноз и лечение синдромов неодолимых влечений
Психотерапия пограничных форм психических расстройств
Физиотерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Светолечение и гидротерапия в лечении пограничных форм психических расстройств
Медикаментозное лечение пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика пограничных форм психических расстройств
Лечебная педагогика неустойчивых психопатических личностей
Лечебная педагогика аутистов

Лекция 25
ЛЕЧЕНИЕ И ЛЕЧЕБНАЯ ПЕДАГОГИКА ПОГРАНИЧНЫХ ФОРМ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
При изложении клиники и терапии пограничных форм психических расстройств мы стремились показать особенности лечебно-профилактических мероприятий при отдельных болезненных формах. Цель настоящей лекции — остановиться только на некоторых общих принципиальных положениях, одинаково важных при лечении различных форм пограничной психиатрии детского возраста.
При лечении пограничных форм всегда должны применяться комплексные методы терапии. Используются различные медикаментозные средства в разных сочетаниях, физиотерапевтическим методам здесь уделяется больше внимания, чем в клинике больших психозов. Наиболее важным методом при лечении пограничных форм является психотерапия.

Психотерапия.

Различают общую психотерапию — психотерапию в широком смысле слова — и частную психотерапию в виде отдельных методов психотерапевтического воздействия. Психотерапия в широком смысле этого слова охватывает комплекс воздействий на больного человека. Психотерапевтическое значение имеет вся обстановка лечебного учреждения, определенный режим и все взаимоотношения, складывающиеся между больным и персоналом лечебного учреждения. Каждому лицу, обслуживающему ребенка (врач, педагог, воспитатель, сестра, санитарка), принадлежит своя роль в благоприятном психотерапевтическом воздействии на ребенка. Наличие единой общей цели в действиях каждого сотрудника лечебного учреждения хорошо было представлено С. С. Корсаковым под названием «хорового начала». Путем упорного совместного труда создается та благоприятная атмосфера продуманного, гуманного, чуткого отношения к больному (названная С. С. Корсаковым «благотворным духом заведения»), которая по существу является основой для построения психотерапевтической работы. Очень важно, чтобы эту благоприятную психотерапевтическую атмосферу ребенок мог почувствовать уже в первый момент своего поступления в лечебное учреждение. В этом отношении большое значение для дальнейшей психотерапевтической работы приобретает первая беседа врача с ребенком.
Психотерапевтическая беседа врача с больным всегда представляет собой творческий акт, требующий достаточных знаний и опыта. В пограничной психиатрии, где психотерапия является одним из важных методов воздействия на больного, правильное построение первой беседы с больным приобретает особенно большое значение. Перед врачом, беседующим с ребенком, находящимся в реактивном состоянии, всегда стоит серьезная задача понять, в чем сущность конфликтного переживания больного, и помочь ему в разрешении трудной для него ситуации, не травмируя его излишними расспросами. Для разрешения этой задачи важно предварительно познакомиться с данными истории развития ребенка, особенностями его семейной и школьной ситуации. Главным условием является завоевание доверия ребенка. В этом отношении большое значение имеет не только содержание беседы, но и тон врача, его манера говорить с больным. Одинаково следует избегать как чрезмерно строгого, так и слащавого, неискреннего тона, ибо дети очень чутко воспринимают неискренность и высокомерное к ним отношение. Беседа врача должна быть построена на основе уважения к личности больного и в то же время должна воспитать в больном чувство уважения к авторитету врача.
Для того чтобы выявить сущность трудной ситуации для ребенка младшего возраста, врач показывает ему картинки с соответствующим эмоциональным содержанием, предлагает ему рассказ, в котором речь идет об определенной ситуации, близкой к той, которая травмировала ребенка. Для проникновения в интимную жизнь ребенка используется также творчество ребенка — придуманные им рассказы, рисунки (метод Ф. З. Шнейерсона).
Основные положения о психотерапевтическом воздействии остаются в силе и в амбулаторной деятельности врача. Здесь еще большее значение приобретает личность врача, его знания и опыт, творческая инициатива, умение наладить необходимый контакт с врачами смежных специальностей, педагогами и родителями. Важным разделом психотерапевтической работы в поликлинике является профилактическая и разъяснительная работа врача в семье и школе. Врач должен разъяснить родителям и педагогам, в чем сущность конфликтной ситуации для ребенка, какие мероприятия необходимы для ее разрешения. Особенно важно подчеркнуть, какое большое значение имеет правильное отношение к ребенку взрослых, построенное на уважении его личности. К числу факторов, необходимых для успеха психотерапевтической работы с  ребенком, относится и повседневная согласованность работы врача и педагога школы.
Врач должен помочь педагогу найти тот путь индивидуального воздействия на ребенка, который больше всего соответствует состоянию ребенка в данное время, указать, как использовать его положительные качества для преодоления патологических установок. Совместно с педагогом врач помогает семье в правильной организации режима, обеспечивающего ребенку достаточное время для отдыха, пребывания на воздухе и сна, и в устранении травмирующих моментов.
В выравнивании болезненных уклонений большое психотерапевтическое значение приобретает налаживание правильных взаимоотношений ребенка с коллективом. Включить подростка в общественно полезную деятельность, дать ему возможность проявить свою творческую активность — значит создать новые, положительно окрашенные эмоциональные установки, помогающие преодолению конфликтной ситуации.
Из специальных психотерапевтических методов, применяемых при лечении психических заболеваний, следует назвать: 1) метод убеждения (так называемая рациональная психотерапия), предложенный Дюбуа (Dubois); 2) метод внушения в различных его видах.
Метод убеждения в том виде, в каком он был предложен Дюбуа, мало подходит для лечения детей, так как здесь придается слишком большое значение логической стороне мыслительной деятельности. Однако сама идея Дюбуа о том, что при каждом лечении важно привлечь больного к борьбе со своим недугом, является правильной и в отношении детей. Особенно важно привлечь ребенка к активному сотрудничеству в лечении в случаях, когда речь идет о детях с дефектами поведения или с так называемыми дурными привычками. Путем систематических психотерапевтических бесед необходимо разъяснить ребенку цель его направления в специальное лечебное учреждение и наметить пути исправления дефектов в его поведении. Нужно отметить, что в большинстве случаев ребенок может дать оценку своего неправильного поведения, хотя ему и трудно его корригировать.
В психотерапевтической беседе с ребенком необходимо обращать внимание не только на отрицательные стороны его поведения, но и на положительные черты его характера. Ему необходимо показать путем отдельных примеров те пути укрепления своей воли, которые являются наиболее правильными в данном случае. Такие психотерапевтические беседы способствуют развитию самостоятельности ребенка или подростка, повышают его способность к тренировке и регуляции собственного поведения. О положительном значении таких методов психотерапевтического воздействия на ребенка писал Шюле (Schiile). Он считал, что задача  воспитания заключается не в том, чтобы «сломить», а в том, чтобы «склонить» волю ребенка.
Что касается второго психотерапевтического метода — метода внушения, то он занимает видное место при лечении невротических и психопатических состояний у детей и подростков. У детей младшего возраста не удается применить в полной мере метод внушения. У них еще нет достаточно развитого внимания, способности к самоанализу, к сознательной критической оценке своего болезненого состояния. Планомерная психотерапевтическая работа методом гипнотерапии с ребенком возможна только начиная со школьного возраста.
Метод внушения имеет различные модификации: а) внушение в гипнотическом и б) в бодрственном состоянии. Наиболее яркая форма лечения внушением — это гипноз. Патофизиологическая основа гипноза была дана И. П. Павловым, который считал, что в основе гипноза, как и при нормальном состоянии сна, лежит торможение коры больших полушарий, При гипнозе торможение не достигает той большой степени интенсивности и экстенсивности, как при обычном сне. Гипноз, по И. П. Павлову,— это переходное состояние между сном и бодрствованием, частичное по глубине и локализации торможение высших отделов центральной нервной системы. На фоне разлитого торможения коры при гипнозе остается незаторможенным лишь участок («сторожевой пункт»), через который осуществляется связь гипнотизируемого лица с гипнотизирующим его врачом. Через этот «пункт» гипнотизируемый воспринимает содержание слов гипнотизера и реагирует на них соответственно содержанию. Для понимания большой роли словесного внушения при гипнозе очень важно учесть данные И. П. Павлова о ведущей роли второй сигнальной системы как регулятора человеческого поведения. И. П. Павлов считал, что слово (его смысл) имеет для человека всеобъемлющее значение.
Для правильного проведения лечения гипнозом необходимы два естественных условия: 1) личное влияние врача на больного, полный контакт между врачом и больным (больной должен быть убежден в том, что врач поможет ему, врач должен быть уверен в себе); 2) приведение больного в состояние полной пассивности. Необходимо вызвать у больного состояние физической и психической расслабленности, исключить всякое напряжение. Больной должен быть в состоянии душевного спокойствия, освободиться от всякого страха и боязливого ожидания. Очень важно создать спокойную обстановку (отсутствие постороннего шума в комнате, яркого света). Предлагается при гипнозе применять особые раздражители, действующие монотонно. Это достигается ритмическим поглаживанием руки или лба больного, тиканием метронома. Иногда больного заставляют фиксировать внимание на каком-нибудь предмете, лучше всего - блестящем. Однако все эти приемы имеют второстепенное значение. Основным все же остается доверие к врачу.

К. И. Платонов считает, что при гипнотизации детей приемы должны быть тождественными обычным условиям, способствующим засыпанию. Он полагает, что при усыплении детей нет необходимости стремиться к глубокому гипнотическому сну. В большинстве случаев достаточно бывает дремоты. Что касается пробуждения, то оно должно проводиться согласно обычному пробуждению от сна и при соответствующих бодрящих словах: «Ну, ты поспал, а теперь просыпайся и чувствуй себя хорошо!».

Второй модификацией является внушение в бодрственном состоянии. Различают внушение прямое, т. е. непосредственное речевое воздействие, и так называемое косвенное внушение, которое связывается с тем или иным предметом или процедурой. В. М. Бехтерев назвал это последнее внушение «чреспредметным». Эта форма «чреспреметного» внушения особенно эффективна в детском возрасте (К. И. Платонов).
Как показывают наблюдения детской клиники, благоприятные результаты внушения отмечаются и при отсутствии погружения больного в гипнотическое состояние. Для правильного проведения внушения в бодрственном состоянии требуются те же две предпосылки, что и при лечении гипнозом: 1) абсолютная вера в лечащего врача и уверенность врача в благоприятном действии своего лечения; 2) больной должен находиться в состоянии полного покоя — как физического, так и психического. Лишь в отдельных случаях, когда речь идет о длительно болеющих субъектах с истерическими проявлениями, гипноз имеет преимущество по сравнению с внушением в бодрственном состоянии.
На основании своего опыта лечения гипнозом детей К. И. Платонов считает, что этим методом можно устранить не только отдельные симптомы, но и сложные синдромы при невротических и психопатических состояниях у детей (навязчивые действия, немотивированные страхи — страх перед школой, страх устного ответа, — психогенные гиперкинезы, приступы истерических сумеречных состояний). Положительный эффект был получен К. И. Платоновым при лечении гипнозом также психопатических личностей с неодолимыми влечениями к воровству и бродяжничеству.
Интересные исследования об особенностях гипнотерапии импульсивных влечений у детей принадлежат Н. В. Иванову. Он строит план своей психотерапевтической работы на основе тщательного анализа структуры патологического влечения, строго дифференцируя, что преобладает в патологическом влечении — момент навязчивости или импульсивности.

При навязчивых влечениях, когда имеет место борьба личности с возникающим влечением, основной задачей психотерапии будет лечебное воспитание, направленное на постепенную мобилизацию усилий личности для противодействия возникающему влечению. Здесь показана активизирующая психотерапия. При импульсивных влечениях, где в момент реализации влечения личность оказывается беспомощной, основным методом является гипносуггестивная терапия. Автор указывает, что обычная императивная отмена возникновения влечений даже в глубоком гипнозе не обеспечивает нужного эффекта. Поэтому автор предлагает ряд дополнительных приемов, усиливающих действенность проводимого внушения. С этой целью дается специальная формулировка внушения, обеспечивающая одновременное возникновение противоположных поступков немедленно вслед за актом осуществляемого влечения.
Так, мальчику 9 лет, страдавшему импульсивным влечением к воровству, внушение формулируется следующим образом· «Как только у тебя возникнет желание взять какую-нибудь вещь, тебе сразу захочется поставить ее обратно, и ты будешь чувствовать себя нехорошо до тех пор, пока не сделаешь это!». Этот метод лечения дал положительный результат. В тех случаях, когда данная формулировка внушения оказывается неприменимой (где невозможно осуществление действий, противоположных влечению), формулировка внушения видоизменяется. Так, 11-летней девочке, которая упорно грызла ногти, внушали: «Как только ты поднесешь пальцы ко рту и когда пальцы придут в соприкосновение с зубами, ты невольно вспомнишь, какой некрасивой в это время ты представляешься каждому, кто посмотрит на тебя!». Предложенные автором дополнительные приемы при суггестивной терапии нам представляются целесообразными.

Опыт психотерапии, проводившийся в нашей клинике Е. С. Гребельской, Ф. Я. Кацнельсон, Л. И. Гелиной и продолжавшийся в дальнейшем в Центральном детском психоневрологическом диспансере, доказал эффективность суггестивной терапии при некоторых затяжных формах реактивных состояний у детей и подростков (от 8 до 16 лет) с относительно стойкими невротическими проявлениями. В большинстве случаев внушение проводилось в бодрственном состоянии; гипнотическое внушение применялось лишь в отдельных случаях.
Для целей суггестивной терапии чаще всего пользовались словесным и «чреспредметным» внушением, применением индифферентных медицинских средств и процедур (ингаляция, «электропроцедуры» без включения тока, но в сопровождении звуковых раздражителей). При приеме индифферентных лекарств внутрь ребенку внушали мысль об особой ценности и исключительной эффективности данного средства. Формулировка внушения давалась в категоричной, но очень простой и доступной пониманию ребенка форме.
Такой суггестивной психотерапии подвергались дети, страдавшие моносимптоматическими формами неврозов и истерическими реакциями (анорексия, мутизм, гиперкинезы, парезы и параличи, частичная слепота). Лучший терапевтический эффект наблюдался у внушаемых детей, инфантильных в своем поведении. Приемы внушения приходилось варьировать в зависимости от клинических проявлений психогенной реакции, возраста, интеллектуального развития и характерологических особенностей ребенка. Терапевтический эффект обычно наступал очень быстро, иногда и после первого сеанса. После этого проводилась активизирующая психотерапия, целью которой было помочь ребенку включиться в интересующую его деятельность и привить ему новые общественно полезные навыки.



 
« Клиническая электроэнцефалография   Клинические особенности задержки полового развития у девочек из деструктивных семей »