Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Задержка и патология развития установочных рефлексов первого года жизни - Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Оглавление
Клиника и реабилитация детских церебральных параличей
Этиология
Факторы, воздействующие на плод опосредованно
Причины, непосредственно влияющие на состояние мозга плода
Об иммунопатологическом методе выявления церебральной патологии плода
О роли иммунопатологических механизмов
Двигательное развитие здорового ребенка
Особенности формирования тонических мышечных реакций у детей с церебральными параличами
О взаимоотношении шейных и лабиринтных тонических рефлексов
Задержка и патология развития установочных рефлексов первого года жизни
Стояние и ходьба у детей с церебральными параличами
О механизмах паратонии
О формировании произвольных движений в норме и у детей с церебральными параличами
Три варианта патологии движения
О центральной регуляции мышечного тонуса
О морфологических изменениях в нервных окончаниях и мышцах
О нарушениях кинестезии у детей с церебральными параличами
Клиника ранней стадии
Терапия первого периода новорожденности
Восстановительная терапия в позднем периоде новорожденности
Начальная и поздняя резидуальные стадии
Методика обследования двигательных функций
Методика исследования мышц, обслуживающих суставы конечностей и туловища
Исследование движений в локтевом суставе
Оценка движений пальцев и кисти
Исследование движений туловища
Исследование мышц нижних конечностей
Терапия начальной резидуальной стадии
Принципы лечебной физкультуры при начальной резидуальной стадии
Тренировка первых элементов цепного шейного симметричного рефлекса
Методы воспитания движений кисти и пальцев
Формирование физиологического поясничного лордоза и распространение шейного цепного рефлекса на мышцы туловища
Профилактика аддукторных контрактур в тазобедренных суставах
Развитие рефлекса ползания
Тренировка перехода к вертикальному положению тела
Тренировка самостоятельного сидения
Тренировка ходьбы на четвереньках
Тренировка стояния и ходьбы
Медикаментозная терапия начальной резидуальной стадии
Реабилитационная терапия поздней резидуальной стадии
Применение ортопедической обуви при поздней резидуальной стадии
Метод алкоголизации нервно-мышечных окончаний (по Тардье)
Реабилитация двигательных функций верхних конечностей
Терапия поздней резидуальной стадии II степени
Расстройства речи и восстановительная терапия речевых нарушений
О роли слуховой и зрительной функциональных систем в формировании речи
Клиническая характеристика речевых нарушений у детей с церебральными параличами
О структуре так называемого псевдоалалического синдрома у детей с церебральными параличами
Медико-логопедические мероприятия
Дизартрии
Ограничение подвижности артикуляционных мышц
Нарушения голосообразования
Нарушения дыхания
Вопросы ранней диагностики дизартрий
Клинические формы дизартрий
Экстрапирамидная дизартрия
Мозжечковая дизартрия
Корковая дизартрия
Алалии
Речевые нарушения при различных формах детского церебрального паралича
Особенности психического развития и психические нарушения
К динамике астено-органического синдрома
Интеллектуальное развитие детей с церебральными параличами
Особенности интеллекта у детей с церебральными параличами
Диагностика, оценка и коррекция интеллектуальной недостаточности
Патология психического развития у детей старшего возраста
Заключение, принципы лечебной педагогики в позднем резидуальном периоде
Приложения

Первым установочным рефлексом является рефлекс с головы на туловище, возникающий еще в конце внутриутробного периода развития (М. Миньковский, 1926; А. Пейпер, 1962, и др.). Отсутствие своевременного развития этого рефлекса, нередко наблюдавшееся у детей с церебральными параличами, может привести к нарушению родового акта. В процессе родов головка ребенка первой вставляется и проходит по родовому каналу. За ней в силу рефлекса с головы на туловище совершают поворот и следуют плечики и туловище. Если рефлекса с головы на туловище нет, то плечики не сделают нужного поворота, не вставятся в канал в наименьшем размере и останутся в таком положении, при котором туловище не может следовать за головкой.

Отсутствие лабиринтного установочного рефлекса
Рис. 11. Отсутствие лабиринтного установочного рефлекса с шеи на голову у ребенка 5 месяцев. Отсутствие физиологического лордоза.
Первым установочным рефлексом, появившимся уже постнатально, является лабиринтный рефлекс с шеи на голову, благодаря которому ребенок начинает удерживать голову сначала в положении лежа на животе, затем в вертикальном. У детей с церебральными параличами этот рефлекс развивается на 2—3-м году жизни, а при двойной гемиплегии может не развиться (рис. 11). Следствием задержки развития или отсутствия развития этого рефлекса будет постоянно опущенная на грудь голова. Если тонический шейный симметричный рефлекс у такого ребенка не редуцировался, он при постоянно опущенной вниз голове будет столь же постоянно стимулировать напряжение тонуса сгибателей верхних конечностей (рис. 12). Таким образом, наличие этих двух рефлексов может оказаться центральным звеном патогенеза сгибательных контрактур в верхних конечностях.


Рис. 12. Напряжение сгибателей верхних конечностей под влиянием передуцировавшегося шейного тонического рефлекса.

Так как тонические лабиринтные рефлексы проявляются в мускулатуре нижних конечностей обычно более интенсивно, чем шейные, описываемое положение головы будет стимулировать в силу рефлекторных механизмов, о которых говорилось выше, сгибательные контрактуры в суставах нижних конечностей.
Вслед за появлением установочного лабиринтного рефлекса с шеи на голову у здорового ребенка начинают свое развитие установочные симметричный и асимметричный шейные цепные рефлексы. У детей о церебральными параличами их развитию препятствуют «рефлекс запрещающие позиции» тела, о которых говорилось выше. Так, первым элементом цепного симметричного шейного рефлекса будет установка тела ребенка, лежащего на животе, на предплечье, с поднятой головой. Ноги его будут выпрямлены, чуть согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Тонический лабиринтный рефлекс в положении на животе у ребенка, страдающего церебральным параличом, воспрепятствует разгибанию верхней половины туловища и опоре его на предплечья, а также окажется существенным препятствием и для разгибания шеи и установке головы.
Даже в тех случаях, когда постепенно все же происходит становление установочного симметричного цепного шейного рефлекса, влияние тонических рефлексов (лабиринтного и шейного) сказывается тем, что очень рано, в первые месяцы жизни начинает формироваться кифоз или же кифосколиоз грудного отдела позвоночника.
Недоразвитие поясничного лордоза или его отсутствие влияет на становление выпрямительного рефлекса, препятствуя ему, а позже сказывается на осанке и походке ребенка. Развитие кифосколиоза может быть связано с кривошеей, которая часто имеет место у этих детей вследствие поражения лабиринтов. Она влечет за собой неправильное положение головы, в силу которого на той стороне, куда будет производиться наклон головы, напряжение тонуса сгибателей плеча и предплечья, и прежде всего большой грудной мышцы, будет выше. В результате произойдет перекос плечевого пояса и туловища в ту же сторону, а затем кифосколиоз нижне-грудного отдела позвоночника. Увеличение тонуса большой грудной мышцы повлечет за собой ротацию плеча внутрь. Напряжение сгибательной порции большой грудной мышцы исключает возможность функции широчайшей мышцы спины, как разгибателя плеча, в то время как порция ее, осуществляющая приведение плеча (в данном случае как синергист большой грудной мышцы), действует максимально активно. В ту же синергию включаются ромбовидная и трапециевидная мышцы. Напряжение этих мышц обусловливает стойкую фиксацию  плечевого пояса в положении приведения, приподнимания вверх и отведения вперед, в то время как нижний угол лопатки (в связи со слабостью нижних порций ромбовидной трапециевидной мышц) будет также приподнят и отведен от позвоночника кнаружи. Такое положение плече-лопаточного сустава вызывает напряжение аддукторной группы мышц бедер и ротацию их внутрь.
Проверить влияние состояния мышц плече-лопаточного сустава на состояние мышц тазового пояса не сложно с помощью приема, предложенного Phelps: у ребенка, стоящего с поддержкой, захватывают плечевые суставы и, отводя большими пальцами углы лопаток к позвоночнику, ротируют плечи кнаружи, отводя их назад и вниз. В этот момент резко уменьшается, а иногда и исчезает бывший до этого перекрест ног, внутренняя ротация бедер, иногда эквинусная установка стоп.
Следует учитывать то, что напряжение большой грудной мышцы, фиксация в положении сгибания и приведения плеча влекут за собой включение в сгибательную синергию и двуглавую, и плече-лучевую мышцы. В этих условиях как их синергист включается и круглый пронатор предплечья, который является и сгибателем предплечья, и пронатором его. Состояние пронации усиливается тем, что одновременно происходит напряжение квадратного пронатора.
Описанная сгибательно-приводящая синергия фиксируется и получается постоянное подкрепление в тех случаях, когда ребенок не владеет установочным лабиринтным рефлексом с головы на шею, голова его постоянно опущена и в силу этого постоянно стимулируется напряжение сгибателей верхних конечностей под влиянием шейного тонического асимметричного рефлекса.
К 6 месяцам тело здорового ребенка, лежащего на животе, напоминает дугу, открытую вверх (А. Пейпер, 1962). Тело ребенка, страдающего церебральным параличом, в силу задержки развития шейного установочного симметричного рефлекса и наличия лабиринтного тонического рефлекса в положении на животе напоминает дугу, открытую вниз. По этой же причине не может развиться опорная функция кисти — не происходит разгибания кисти и пальцев при опоре на предплечья у ребенка, лежащего на животе. Опущенная вниз голова будет стимулировать шейный тонический рефлекс, который создает «рефлекс запрещающую позицию» кисти и пальцев для разгибания — пальцы будут сжаты в кулак, кисть приведена к предплечью и пронирована.
Для того чтобы правильно оценить последствия задержки развития или патологическое развитие цепного шейного симметричного рефлекса, надо ясно представить себе значение его развития у здорового ребенка. В норме с появлением цепного симметричного шейного рефлекса связано, во-первых, изменение поля обозреваемости. До развития рефлекса ребенок обычно лежал на спине или на боку. Взор был соответственно направлен вверх или в сторону. С развитием рефлекса ребенок, положенный на живот, поднимает голову и смотрит перед собой. Изменение поля обозреваемости дает ему возможность видеть предметы впереди себя, т. е. возможность иной оценки своего тела в пространстве и иной оценки окружающего его мира. Теперь его зрительное восприятие будет формироваться на той же основе, на какой оно останется всю его дальнейшую жизнь — при положении тела сидя, стоя и при ходьбе. С появлением цепного шейного рефлекса связан, во-вторых, переход к вертикальному положению тела — к положению на Коленях, сидя и стоя. Вез преобразования мыленного тонуса, которое влечет за собой появление этого рефлекса, — значительного уменьшения тонуса флексоров и нарастания при определенных положениях тела тонуса экстензоров, превращающего мышцы спины и нижних конечностей в прямые опоры, процессы стояния и ходьбы, а также сидения были бы невозможны.
В-третьих, происходит постепенный переход функции верхней конечности от рефлекторно-хватательной к опорной, а затем к манипулятивной. Эти проявления цепного шейного выпрямительного рефлекса имеют особое значение, если учесть важность пропорционального развития интеллектуальных и собственно двигательных функций на 1-м году жизни ребенка, когда процесс чувственного познания мира, прежде всего зрительного, кинестетического и слухового, во многом определяет дальнейшие возможности интеллекта. Выпадение двигательно-кинестетического звена предопределяет дефектность или задержку развития пространственного восприятия, восприятия времени и ряда других функций, на которых мы остановимся ниже.
Наконец, в-четвертых, переход головы из положения затылком вниз, теменем вперед, лицом вверх в положение теменем вверх лицом вперед меняет и положение фонационно-aртикуляционного аппарата, создавая максимальные условия для его функции.
Все эти процессы у детей с церебральными параличами оказываются задержанными, дефектными или отсутствуют.
Следующий этап, реализующий возможности, которые дает становление цепного симметричного шейного рефлекса, — это оформление цепного шейного асимметричного рефлекса оказывается при этих условиях непостигаемым.
Таким образом, наличие ряда тонических рефлексов, в норме редуцирующихся в первые недели жизни, а у детей с церебральными параличами остающихся на долгие годы, и отсутствие своевременного развития установочных рефлексов являются причиной создания «рефлекс-запрещающих позиций» для формирования рефлекторных и произвольных движений. Те же причины являются одними из важнейших факторов патогенеза контрактур при этом заболевании.
Овладение этапом ползания у детей с церебральными параличами. У здорового ребенка становление симметричного и асимметричного цепных шейных рефлексов является основой для овладения возможности передвижения. С их появлением в возрасте 6—8 месяцев здоровый ребенок начинает ползать на четвереньках. У детей с церебральными параличами процесс овладения этим этапом передвижения крайне затруднен.
Как указывалось выше, у детей с двойной гемиплегией в результате напряжения экстензоров и отсутствия раздельных поворотов верхней и нижней частей туловища (вследствие не редуцировавшегося рефлекса с таза на туловище и с плечевого пояса на туловище) оказывается невозможным поворот со спины на живот. Перевернутые на живот больные дети не могут делать ползающих движений руками. У них в этом положении резко нарастает тонус сгибателей, в результате чего голова оказывается приведенной к груди, плечи ротированы и приведены к груди, туловище согнуто в виде дуги выпуклостью вверх. В силу сказанного ползание у них не развивается.
У детей со спастической диплегией экстензорный тонус в положении на спине и флексорный в положении на животе выражены меньше. У них лабиринтный рефлекс на голову может развиваться, хотя и со значительным запозданием и ослабленный. Развиваются в течение первых 2—3 лет, а иногда и раньше и первые элементы цепного шейного симметричного рефлекса. Однако у ребенка со спастической диплегией обычно происходит недостаточное (в силу слабости разгибательных движений мышц шеи и влияния тонического шейного рефлекса) разгибание верхних конечностей. В связи с этим руки у них почти никогда не выполняют необходимую функцию опоры, как у здоровых детей; они всегда в большей или меньшей степени приведены к груди, ограничен вынос их вперед, нет полного разгибания в локтевых суставах, предплечье всегда пронировано, кисть обычно находится в ульнарной флексии, нет опоры на разогнутую ладонь с расставленными пальцами — они сжаты в кулак, I палец приведен к кисти. Все это препятствует овладению ползанием.
Поясничный лордоз при спастической диплегии либо не развивается, либо слабо выражен, нет свободной торсии в связи с недостаточным развитием рефлексов с головы и плечевого пояса на туловище и с таза на туловище. Это резко ограничивает необходимые движения туловища всякий раз, когда вслед за вынесенной вперед рукой оно должно подтягиваться вперед, причем в первую очередь той стороной, на которой вынесена вперед рука. Одновременно ограничиваются движения мышц туловища, необходимые для установления равновесия в тот момент, когда туловище опирается на три конечности, а четвертая либо вынесена вперед, либо захватывает какой-либо предмет. Нет раздельной функции нижних конечностей — подтягиваются сразу обе; нет реципрокных движений, определяющих передвижение ребенка на четвереньках: правая рука, левая нога, левая рука, правая нога. Этому мешают и напряжение аддукторов бедер и отсутствие рефлекторного напряжения в мышцах, подтягивающих бедро вперед. В результате дети со спастической диплегией могут так и не научиться ползать. Если отсутствие этого этапа у здорового ребенка чаще всего связано с причинами воспитательного характера и не приводит ни к каким вредным последствиям (А. Пейпер, 1962), то у ребенка с церебральным параличом отсутствие этапа ползания резко задерживает переход к стоянию и ходьбе. Не развиваются в достаточной степени выпрямительные и отводящие движения рук, разгибательные движения пальцев, которые в полной мере формируются в период овладения ходьбой на четвереньках, не формируется реакция равновесия в наиболее благоприятных условиях. В позе сидя, когда туловище ребенка должно находиться в вертикальном положении, удержание его с меньшей площадью опоры (опора на ягодицы) значительно труднее. Наконец, не формируются важнейшие для дальнейшего развития всего двигательного анализатора реципрокные движения на том уровне развития, когда их становление происходит наиболее легко. Поэтому переход ребенка к вертикальному стоянию и сидению, минуя этап ходьбы на четвереньках, лишает его развития определенных двигательных возможностей. Установка ребенка на четвереньках при неправильном формировании мышечного тонуса и наличии пареза уже в этой стадии вызывает формирование порочных положений и закрепление их при неумелом подходе к коррекции двигательного развития ребенка. Это касается в первую очередь голеностопного сустава —  отсутствие тыльного сгибания в голеностопных суставах имеется у всех детей с церебральными параличами. В установке на четвереньках в этих условиях происходит подошвенное сгибание стоп. Ребенок, пытаясь производить сгибательные движения бедер, не отталкивается стопами от поверхности, на которой лежит, а подтаскивает их в положении подошвенного сгибания и сначала легко, а затем все более сильно рекурвирует стопу внутрь. Это способствует развитию «конской стопы», фиксирующейся на более отдаленных этапах развития контрактурой. Наклонность к формированию порочной установки бедер в связи с приведением и рекурвацией в тазобедренных суставах усиливается при квадрипетальном положении ребенка, а в дальнейшем стимулирует развитие аддукционно-ротаторных контрактур в этих суставах. В свою очередь резкое усиление тонуса флексоров в положении на животе (тонический лабиринтный рефлекс) стимулирует развитие сгибательных контрактур в тазобедренных суставах.
Овладению стоянием и передвижением на четвереньках при гиперкинетической форме церебрального паралича, помимо всего сказанного, препятствует отсутствие прочной фиксации в плечевых, локтевых и лучезапястных суставах, необходимой для упора на руки (слабость рефлекса ко-контракции). Наличие гиперкинеза обусловливает внезапные одномоментные сокращения групп мышц, фиксирующих тот или иной сустав, с последующим быстрым отведением руки в сторону или вверх. Это движение возникает быстро, не дает возможности перестроить центр равновесия тела при новом расположении конечностей и вызывает падение ребенка лицом вниз или на бок.
Червеобразные движения в пальцах, не дающие возможности расширить площадь упора на руки, также препятствуют удержанию принятого положения.
Так как при гиперкинезах любого типа имеется нарушение тонуса мышц чаще в виде спастичности, но в некоторых случаях и по типу ригидности (при сочетании двойного атетоза с двойной гемиплегией), все, что было сказано в отношении патологии ползания при спастической диплегии, имеет отношение и к гиперкинетической форме детского церебрального паралича.
У детей с атонически-aстатической формой церебрального паралича ходьба на четвереньках, как правило, не формируется. Это обусловлено полной или почти полной невозможностью приподнимания и фиксацией головы над плечевым поясом, отсутствием выпрямительного тонуса в мышцах туловища и конечностей и отсутствием развития реципрокных движений мышц, обусловливающих передвижение тела при квадрипетальной ходьбе.
При гемипарезах ребенок может начать ползать в обычное время —в 6—7 месяцев или несколько позже. Однако развитие движений в больных конечностях будет отставать от здоровых. Иногда это просматривается, и слабость движения в одной из пар конечностей обнаруживается только тогда, когда ребенок переходит к прямохождению.
Переход к прямохождению на двух ногах — второй после поднимания головы в положении на животе поворотный пункт в становлении моторики и психики ребенка.



 
« Кисты и кистоподобные образования у детей   Клинико-биохимическая и иммунологическая характеристика неревматических поражений миокарда у детей »