Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Стояние и ходьба у детей с церебральными параличами - Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Оглавление
Клиника и реабилитация детских церебральных параличей
Этиология
Факторы, воздействующие на плод опосредованно
Причины, непосредственно влияющие на состояние мозга плода
Об иммунопатологическом методе выявления церебральной патологии плода
О роли иммунопатологических механизмов
Двигательное развитие здорового ребенка
Особенности формирования тонических мышечных реакций у детей с церебральными параличами
О взаимоотношении шейных и лабиринтных тонических рефлексов
Задержка и патология развития установочных рефлексов первого года жизни
Стояние и ходьба у детей с церебральными параличами
О механизмах паратонии
О формировании произвольных движений в норме и у детей с церебральными параличами
Три варианта патологии движения
О центральной регуляции мышечного тонуса
О морфологических изменениях в нервных окончаниях и мышцах
О нарушениях кинестезии у детей с церебральными параличами
Клиника ранней стадии
Терапия первого периода новорожденности
Восстановительная терапия в позднем периоде новорожденности
Начальная и поздняя резидуальные стадии
Методика обследования двигательных функций
Методика исследования мышц, обслуживающих суставы конечностей и туловища
Исследование движений в локтевом суставе
Оценка движений пальцев и кисти
Исследование движений туловища
Исследование мышц нижних конечностей
Терапия начальной резидуальной стадии
Принципы лечебной физкультуры при начальной резидуальной стадии
Тренировка первых элементов цепного шейного симметричного рефлекса
Методы воспитания движений кисти и пальцев
Формирование физиологического поясничного лордоза и распространение шейного цепного рефлекса на мышцы туловища
Профилактика аддукторных контрактур в тазобедренных суставах
Развитие рефлекса ползания
Тренировка перехода к вертикальному положению тела
Тренировка самостоятельного сидения
Тренировка ходьбы на четвереньках
Тренировка стояния и ходьбы
Медикаментозная терапия начальной резидуальной стадии
Реабилитационная терапия поздней резидуальной стадии
Применение ортопедической обуви при поздней резидуальной стадии
Метод алкоголизации нервно-мышечных окончаний (по Тардье)
Реабилитация двигательных функций верхних конечностей
Терапия поздней резидуальной стадии II степени
Расстройства речи и восстановительная терапия речевых нарушений
О роли слуховой и зрительной функциональных систем в формировании речи
Клиническая характеристика речевых нарушений у детей с церебральными параличами
О структуре так называемого псевдоалалического синдрома у детей с церебральными параличами
Медико-логопедические мероприятия
Дизартрии
Ограничение подвижности артикуляционных мышц
Нарушения голосообразования
Нарушения дыхания
Вопросы ранней диагностики дизартрий
Клинические формы дизартрий
Экстрапирамидная дизартрия
Мозжечковая дизартрия
Корковая дизартрия
Алалии
Речевые нарушения при различных формах детского церебрального паралича
Особенности психического развития и психические нарушения
К динамике астено-органического синдрома
Интеллектуальное развитие детей с церебральными параличами
Особенности интеллекта у детей с церебральными параличами
Диагностика, оценка и коррекция интеллектуальной недостаточности
Патология психического развития у детей старшего возраста
Заключение, принципы лечебной педагогики в позднем резидуальном периоде
Приложения

Стояние и ходьба для многих детей с церебральными параличами оказываются затруднительными или недоступными. Однако при каждой форме заболевания имеются определенные особенности патологии овладения этими функциями.                 
Самостоятельный переход к вертикальному положению в первые годы жизни невозможен при двойной гемиплегии и двойном атетозе. Удержание вертикальной установки тела зависит от развития механизма, оказывающего сопротивление земному притяжению. Приподнимание головы от поверхности, на которой лежит тело ребенка, есть первое проявление развития антигравитационных механизмов. Дальнейшая сложная мозаика развития установочных лабиринтного и цепных шейных рефлексов очень постепенно создает возможность оторвать тело от поверхности, на которой лежит ребенок, в цефалокаудальном направлении, сначала для плечевого пояса (это — второй ключевой момент, осуществляемый под влиянием антигравитационных механизмов), затем происходит распространение их влияния на мышцы тазового пояса. Ребенок отрывает теперь от земли все тело, но стоя не на двух, а на четырех конечностях, т. е. имея большую площадь упора. Третий ключевой момент — это высвобождение от влияния земного притяжения всего туловища. Он обеспечивает возможность усаживания и удерживания тела в положении сидя. Наконец, четвертый момент — высвобождение всего тела ребенка от сил земного притяжения. Начиная с этого времени, ребенок сам поднимается и встает на ноги.
У детей с двойной гемиплегией полностью не развиты механизмы антигравитационного тонуса. Это иллюстрируется тем, что даже в положении лежа у них отсутствует лабиринтный рефлекс на голову, являющийся составным элементом антигравитационного механизма. Не овладев этой ключевой позицией, они не овладевают и остальными этапами двигательного развития.

Картина меняется при пассивном перемещении тела ребенка в вертикальное положение. В этом положении происходит резкое напряжение разгибателей мышц туловища и конечностей. Мышцы — разгибатели и сгибатели нижних конечностей напряжены особенно резко; имеет место патологическая активность механизмов ко-контракции, но почти всегда на фоне легкого преобладания тонуса мышц — сгибателей бедра. Бедро, голень и стопа при разогнутом! голеностопном суставе образуют одну линию, пальцы стопы слегка согнуты и разведены. Как правило, имеется резкое· напряжение аддукторов бедер, влекущие за собой «перекрест» ног на уровне голеней или же голеностопного сустава — «поза балерины», которая нередко в первые месяцы жизни является краеугольным камнем диагноза детского» церебрального паралича. На мышцы туловища реакция опоры не распространяется полностью. При поддержке за плечи эти дети пытаются «ходить». Их ходьба выражается в семенящих, неправильных, неритмичных движениях поочередно правой и левой ногой и двумя ногами сразу — скачками типа галопа. Оба вида «ходьбы» наблюдаются на протяжении нескольких минут у одного и того же ребенка. Отпущенный ребенок сейчас же падает.
При спастической диплегии все этапы овладения движениями тела задержаны и развиваются почти всегда патологически. Отсюда и ходьба, и предшествующая ей функция стояния будут развиваться неправильно. В силу механизмов, аналогичных тем, которые играют такую большую роль при двойной гемиплегии, нижние конечности выпрямляются во всех суставах, особенно в голеностопном, что обусловливает развитие конской стопы, «позы балерины»; вертикальное положение, как правило, в первые годы жизни — только с поддержкой, при компенсаторных установках туловища и конечностей, так как в силу всех перечисленных особенностей центр тяжести тела у ребенка теперь будет перемещен, и для овладения удержанием в вертикальном положении необходимо найти новый центр тяжести. Ребенок находит его в трех различных вариантах (С. А. Бортфельд, 1958).

Рис. 13. Порочная установка тела при стоянии и ходьбе (перекос таза, неправильное положение туловища, напряжение аддукторов бедер и «перекрест» ног и т. д.).

Первый вариант: ребенок стоит, опираясь на передние отделы несколько повернутых внутрь стоп, пятки приподняты и разведены. Ребенок передвигается вперед на прямых ногах, короткими шагами, «падающей походкой». Нижние конечности имеют тенденцию к перекресту, носки цепляются за почву. Равновесие поддерживается боковыми качаниями туловища и взмахиванием рук (рис. 13).
 Второй вариант: ребенок стоит также на носках, повернутых внутрь, пятки приподняты, нижние конечности согнуты в тазобедренных и коленных суставах, бедра резко приведены и повернуты внутрь. Таз выдвинут вперед или слегка назад, туловище наклонено вперед. Верхние конечности вытянуты вперед, напряжены. Эти дети передвигаются, переставляя согнутые нижние конечности, помогая движению вертикальными толчками всего тела. Они цепляются носками за почву, колени трутся или перекрещиваются.
Третий вариант: поражение нижних конечностей асимметрично. Особенности стояния и передвижения таких детей заключаются в том, что нижняя конечность являющаяся опорной, выпрямлена, слегка приведена и повернута внутрь. Вторая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, бедро повернуто внутрь, опора производится на передний край стопы. Выпрямленная нижняя конечность является опорной при стоянии и передвижении, что приводит к асимметрии положения и S-образной установке таза. Походка в этих случаях хромающая.
Эти порочные установки тела являются одним из многих важных факторов патогенеза развития контрактур. Практически функциональные контрактуры, т. е. стойкое спастическое напряжение мышц, фиксирующих сустав в том или ином положении, развиваются уже на самых начальных этапах заболевания, там, где имеются предпосылки для такой патологии тонуса, в виде грубого нарушения рефлекторных механизмов, регулирующих развитие и становление тонических мышечных реакций.
При гиперкинетической форме церебрального паралича нарушение походки также может быть двух типов.
При двойном атетозе и баллизме большая часть детей не овладевают не только ходьбой, но и стоянием — при вертикальном положении тела напряжение тонуса разгибателей и сгибателей нижних конечностей (по типу ко-контракции) у них выражено крайне резко, в тазобедренных и голеностопных суставах быстро нарастает наклонность к контрактурам. У этой группы детей непроизвольные движения развиваются на фоне такого нарушения мышечного тонуса, которое можно рассматривать как близкое по своему характеру к децеребрационной ригидности. Ребенок в этих случаях опирается на самые дистальные отделы стоп, практически на пальцы. Очень небольшая часть детей с этой формой гиперкинеза (у которых спастический компонент выражен слабо) овладевает стоянием и даже ходьбой — это те дети, у которых непроизвольные движения имеют место в значительно большей степени в руках, чем в ногах. К 3— 4 годам и старше у детей появляется возможность развития реципрокных движений в нижних конечностях, а затем они овладевают и произвольными движениями. Нередко у них имеет место торсионная дистония, длительное время препятствующая удержанию туловища в вертикальном положении, особенно при попытке ходить. Преодоление ее является одним из самых важных этапов в развитии ходьбы. В конечном итоге гиперкинетические движения сохраняются в основном в руках, препятствуя овладению движениями рук.
При хореатетозе и хореическом гиперкинезе ребенок начинает стоять и ходить со сравнительно небольшой задержкой. Делая ходьбу затруднительной и неправильной, эти формы гиперкинеза не препятствуют ее развитию в столь значительной степени, как двойной атетоз. Если хореатетоз, хореиформный гиперкинез или гиперкинез другого типа имеют место наряду со спастической диплегией, могут развиться все те пороки статики и локомоции, которые перечислялись выше как типичные для спастической диплегии.
При атонически-aстатической форме имеются характерные особенности стояния и ходьбы. Ребенок стоит с широко расставленными ногами, слегка согнув туловище. Этим он увеличивает площадь опоры, так же, как это делают дети, только начинающие ходить. Установка стоп всегда плоско-вагусная. Стояние и ходьба нередко затрудняются туловищной атаксией, преодоление которой значительно труднее, чем атаксия и гипереметрия нижних конечностей.
Компенсация создающейся неустойчивости происходит с помощью верхних конечностей, которыми ребенок балансирует при ходьбе. Второй формой компенсации неустойчивой ходьбы у этих детей являются оптические реакции — дети с напряженным вниманием следят за своими движениями, а при закрытых глазах, как правило, падают.
Присоединение атонически-астатического синдрома к клинике спастической диплегии значительно затрудняет движения ребенка, так как в этих случаях атаксия конечностей при ходьбе на «конской стопе» оказывается особенно трудно преодолимой. Это — важнейшие патогенетические аспекты нарушения тонуса при детских церебральных параличах. Но имеются и другие, находящиеся в чрезвычайной функциональной близости с первыми.



 
« Кисты и кистоподобные образования у детей   Клинико-биохимическая и иммунологическая характеристика неревматических поражений миокарда у детей »