Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

О формировании произвольных движений в норме и у детей с церебральными параличами - Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Оглавление
Клиника и реабилитация детских церебральных параличей
Этиология
Факторы, воздействующие на плод опосредованно
Причины, непосредственно влияющие на состояние мозга плода
Об иммунопатологическом методе выявления церебральной патологии плода
О роли иммунопатологических механизмов
Двигательное развитие здорового ребенка
Особенности формирования тонических мышечных реакций у детей с церебральными параличами
О взаимоотношении шейных и лабиринтных тонических рефлексов
Задержка и патология развития установочных рефлексов первого года жизни
Стояние и ходьба у детей с церебральными параличами
О механизмах паратонии
О формировании произвольных движений в норме и у детей с церебральными параличами
Три варианта патологии движения
О центральной регуляции мышечного тонуса
О морфологических изменениях в нервных окончаниях и мышцах
О нарушениях кинестезии у детей с церебральными параличами
Клиника ранней стадии
Терапия первого периода новорожденности
Восстановительная терапия в позднем периоде новорожденности
Начальная и поздняя резидуальные стадии
Методика обследования двигательных функций
Методика исследования мышц, обслуживающих суставы конечностей и туловища
Исследование движений в локтевом суставе
Оценка движений пальцев и кисти
Исследование движений туловища
Исследование мышц нижних конечностей
Терапия начальной резидуальной стадии
Принципы лечебной физкультуры при начальной резидуальной стадии
Тренировка первых элементов цепного шейного симметричного рефлекса
Методы воспитания движений кисти и пальцев
Формирование физиологического поясничного лордоза и распространение шейного цепного рефлекса на мышцы туловища
Профилактика аддукторных контрактур в тазобедренных суставах
Развитие рефлекса ползания
Тренировка перехода к вертикальному положению тела
Тренировка самостоятельного сидения
Тренировка ходьбы на четвереньках
Тренировка стояния и ходьбы
Медикаментозная терапия начальной резидуальной стадии
Реабилитационная терапия поздней резидуальной стадии
Применение ортопедической обуви при поздней резидуальной стадии
Метод алкоголизации нервно-мышечных окончаний (по Тардье)
Реабилитация двигательных функций верхних конечностей
Терапия поздней резидуальной стадии II степени
Расстройства речи и восстановительная терапия речевых нарушений
О роли слуховой и зрительной функциональных систем в формировании речи
Клиническая характеристика речевых нарушений у детей с церебральными параличами
О структуре так называемого псевдоалалического синдрома у детей с церебральными параличами
Медико-логопедические мероприятия
Дизартрии
Ограничение подвижности артикуляционных мышц
Нарушения голосообразования
Нарушения дыхания
Вопросы ранней диагностики дизартрий
Клинические формы дизартрий
Экстрапирамидная дизартрия
Мозжечковая дизартрия
Корковая дизартрия
Алалии
Речевые нарушения при различных формах детского церебрального паралича
Особенности психического развития и психические нарушения
К динамике астено-органического синдрома
Интеллектуальное развитие детей с церебральными параличами
Особенности интеллекта у детей с церебральными параличами
Диагностика, оценка и коррекция интеллектуальной недостаточности
Патология психического развития у детей старшего возраста
Заключение, принципы лечебной педагогики в позднем резидуальном периоде
Приложения

Первые произвольные движения ребенок совершает руками. Хватательный рефлекс Робинзона, с рождения имеющийся у ребенка, к 2—3 месяцам еще не исчезает, но значительно уменьшается и начинает как бы «вливаться» в произвольное движение. Это происходит тогда, когда для ребенка оказывается доступным зрительно фиксировать хотя бы на короткое время какой-либо близко расположенный предмет.
Появляется новая, имеющая громадное значение в формировании ребенка и, в Частности, его двигательной сферы система — зрительно-моторная. Зрительные стимулы постепенно становятся главным поводом, который заставляет совершать то или иное движение.
Ребенок 3 месяцев видит перед собой предмет. Доминантной у него в этот период жизни является сосательноглотательная функция. Под влиянием этой доминанты реализуется движение — он должен захватить увиденный предмет и отправить его в рот. В его распоряжении есть хватательный рефлекс, который может «сработать» лишь тогда, когда предмет попадает в руку ребенка, а предмет находится на расстоянии. Это — момент, впервые обусловливающий включение произвольной иннервации. Произвольным напряжением мышц ребенок подводит руку к предмету. При приближении руки к предмету и соприкосновению с ним «срабатывает» хватательный рефлекс. Раздельно, изолированно от мышц всего тела произвести хватательное движение ребенок не может — включаются территориально и функционально связанные с мышцами плеча мышцы предплечья, лопатки, грудные мышцы, отчасти косые мышцы живота. Следовательно, движение захватывания предмета осуществляется не минимальной группой необходимых мышц—агониста, антагониста и синергиста, как у взрослого, а констелляцией большой группы мышц, не позволяющей выделить точное движение.
Точное манипулятивное движение возникает после того, как рука осваивает в достаточной степени свою опорную функцию, при которой постепенно укрепляется возможность полного разгибательного движения в локтевом, лучезапястном и во всех суставах пальцев. Таким образом, рефлекторные движения (хватательный рефлекс и рефлекс опоры) подготавливают возможность произвести движение целенаправленное, произвольное.
Уже к 1,5 годам ребенок может по желанию захватить и выпустить предмет без генерализованной тонической реакции. Все движения манипулятивного характера производятся в центральном поле зрения, находящемся вокруг средней линии тела на небольшом расстоянии около нее и на расстоянии 25—30 см от глаз, что обеспечивает наилучшую видимость производимых руками манипуляций. Для того чтобы кисти рук попали в район наибольшей обозреваемости, плечи должны быть слегка приведены, руки согнуты в локтевых суставах, кисти супинированы.

Иными словами, должна быть создана наивыгоднейшая поза проксимальных отделов рук, положения плеча и предплечья для максимальных возможностей движений кистью. Это в равной степени относится к любым движениям тела ребенка. Следовательно, первое произвольное движение — сжатие пальцами предмета — должно сопровождаться включением механизмов постурального тонуса, обеспечивающего наиболее выгодную для производства данного движения позу всей конечности или той ее части, которая совершает движение. В том же плане происходит первоначально становление и других произвольных движений ребенка.
У детей с церебральными параличами на длительное время, а при двойной гемиплегии и двойном атетозе на всю жизнь остается диффузная иррадиация двигательного импульса, приводящая к включению почти всей мускулатуры тела при каждом зрительном, слуховом, двигательном раздражении (И. М. Уфлянд, 1958).
Подведенная к предмету хватательная часть руки — кисть делает захватывающее движение не отдельными пальцами, а так, как осуществляется и хватательный рефлекс, — всеми пальцами с ладонным сгибанием кисти, с ее пронацией. Родство этого движения с рефлекторным проявляется в том, что сразу выпустить предмет из руки ребенок не может и попытка вытащить этот предмет из его руки встречает сопротивление даже в том случае, если интерес к захваченному предмету пропал и ребенок не обращает больше на него внимания.
Формированию произвольного движения при церебральном параличе наряду с другими причинами препятствует позднее и недостаточное или патологическое формирование постурального тонуса, который в норме обеспечивает создание и удержание необходимой для данного движения позы.
Вопрос о формировании постурального тонуса теснейшим образом связан с формированием реципрокных механизмов. Scherrington (1923, 1935), впервые выявивший закономерности формирования важнейших для статики и локомоции систем рефлексов, на основании своих опытов на спинальных и децеребрированных животных считал, что в реализации движений, определяемых, казалось бы, сокращением соответствующих мышц, важнейшую роль играет торможение. Если под влиянием того или иного раздражения возникает возбуждение в центрах, контролирующих какую-то группу мышц, то в результате индукции уменьшается возбудимость центров, контролирующих группу мышц, являющихся антагонистами. После завершения данного движения последовательная индукция обратного знака оказывает противоположное влияние на возбудимость центров этих мышц. В силу принципа рефрактерности для уже пришедшего в состояние возбуждения центра на определенный период оказывается недоступным никакое другое возбуждение (Eccls, Lindsley, Scherrington, 1935).
Эти процессы являются теми ограничителями, которые делают движение не диффузным, а точным, осуществляемым одной или несколькими, но определенными и адекватными раздражению группами мышц.
Еще Scherrington показал, что раздражение приводит к сокращению различных мышечных групп в зависимости от положения, в котором конечность находилась до нанесения раздражения. Так, например, если нога у собаки, у которой вызывается перекрестный коленный рефлекс, согнута в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, происходит разгибание ее в этих суставах. Наоборот, если нога животного находилась в положении разгибания, то в результате удара молоточком по колену возникнут сгибательные движения во всех суставах.
«Спинной мозг в каждый данный момент отражает положение и установку разных частей тела и всего тела. Каждому положению тела соответствует определенное распределение возбудимости в наиболее легко доступных путях в центральной нервной системе. Тело само настраивает правильным образом свой центральный орган».
Каким же образом происходит эта регуляция? Опыты Scherrington, Магнуса и их последователей показали, что денервация полностью исключает возможность переключения, т. е. возможность реципрокной деятельности спинного мозга. Оказалось, что регуляторами этих процессов являются проприоцепторы мышц, сухожилий и фасций, но самую большую роль играют проприоцепторы мышц. Реципрокная иннервация оказывается недеятельной при выпадении этого звена.

«Каждому определенному положению тела соответствует определенное распределение возбуждения в центральной нервной системе, в установке стрелок, как на сортировочной станции, что дает возможность поступающим возбуждениям идти по определенным путям и направляться к эффекторам».
В таких полуавтоматизированных движениях, как ходьба, реципрокная иннервация имеет очень большое значение, не являясь несомненно единственным ее механизмом. Не меньшее значение реципрокная иннервация имеет и для реакции равновесия.
Таким образом, каждое движение, его сила, характер, интенсивность и пр. в значительной степени предопределяются исходной позой. Как справедливо указывает К. Boobatu (1964, 1967), поза и движение находятся в таком сильном взаимодействии, что не могут быть разъединены. Изменение позы есть часть каждого движения.
Scherrington (1935) показал, что при определенных обстоятельствах в процессе формирования постуральных рефлексов агонисты и антагонисты сокращаются симультанно. Это — специальная постуральная фиксация, которую можно наблюдать при пальпации мышц ноги стоящего человека — при этом сокращены и экстензоры, и флексоры. Если бы было иначе и преобладало бы сокращение экстензоров, произошло бы переразгибание конечности. Ее прямостояние, твердая опора, «колонна», в которую нога превращается при прямостоянии, обусловлены тем, что напряжению экстензоров, ведущему к переразгибанию, противодействует, уравновешивая его, такое же напряжение флексоров.
Симультанное сокращение агонистов и антагонистов Ri- dock и Buzzard (1958) назвали ко-контракцией.
Ко-контракция выявляется не с момента рождения, а тогда, когда начинают формироваться целенаправленные движения. Произвольное движение реализуется в значительной степени на основе готовых, постепенно созревающих рефлекторных механизмов, но для осуществления произвольного движения включается определенное целенаправленное усилие. Это усилие — поток нервных импульсов, поступающих из моторных отделов коры мозга, распространяется на совершенно определенные, так сказать, проторенные пути, идущие к констелляции мышечных групп, осуществляющих данное движение.
Магнус. Установка тела. М, 1962, с. 43.

Благодаря симультанным сокращениям агониста и антагониста создается возможность удержания позы, принятой с участием того или иного рефлекторного механизма. Естественно, что с ростом возможных произвольных движений увеличивается до бесконечности число положений всего тела и его частей, так или иначе обеспечивающих каждое нужное ребенку движение.
К. Bobath (1967) указывает, что нормальные постуральные рефлекторные механизмы обусловливают: 1) удержание равновесия при всех положениях тела и в течение активного целенаправленного движения; 2) фиксацию частей тела и удержание в нужных положениях тех элементов тела, которые производят движение. При этих условиях появляется возможность разных сокращений мышц, необходимых при выполнении любого целенаправленного движения.
В условиях патологии одновременное напряжение агонистов и функционально с ними связанных антагонистов может развиться не только в тех группах мышц, которые служат опорой для движения. Возвращаясь к приводимому выше примеру со схватыванием предмета пальцами руки, можно выделить часть руки и рассматривать ее как опорную: плечо и предплечье. Эти части должны в процессе создания опоры для выполняемого движения кистью и пальцами проделать определенные движения — вынести кисть вперед и вверх к предмету захвата. Захват предмета осуществляется последовательно разгибанием, а затем сгибанием кисти и пальцев. Уже краткое описание отдельных частей движения показывает, какое большое число агонистов и антагонистов должно быть включено для того, чтобы плечо при своем движении вперед и вверх не сделало эти движения чрезмерными, чтобы разгибание кисти, необходимое для последующего сгибания пальцев, не сделало это движение невозможным.

Но включение групп синергистов и антагонистов также должно производиться с определенным ограничением напряжения мышц, так как, если напряжение агонистов и антагонистов будет равным, никакого движения произойти не сможет. Попытка поднять вверх плечо сейчас же вызовет почти равноценное напряжение мышц-антагонистов, и плечо зафиксируется в положении, определяемом той средней уравновешивающей силой, которая будет оказана на него этими двумя противоположно действующими группами мышц,— оно может быть отведено на 15, 45, 50°, а может быть и едва приподнято вверх и зафиксировано в любом из этих положений до тех пор, пока не прекратится уравновешивающее друг друга напряжение агонистов и антагонистов.

При этих условиях возможность деятельности мышц, обеспечивающих движения в дистальных отделах конечностей, будет значительно меньше, так как установившаяся поза окажется отнюдь не оптимальной для предполагавшегося движения. Но самое главное и на дистальные группы конечностей будут распространяться те же патологические механизмы, препятствующие движению.



 
« Кисты и кистоподобные образования у детей   Клинико-биохимическая и иммунологическая характеристика неревматических поражений миокарда у детей »