Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Три варианта патологии движения - Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Оглавление
Клиника и реабилитация детских церебральных параличей
Этиология
Факторы, воздействующие на плод опосредованно
Причины, непосредственно влияющие на состояние мозга плода
Об иммунопатологическом методе выявления церебральной патологии плода
О роли иммунопатологических механизмов
Двигательное развитие здорового ребенка
Особенности формирования тонических мышечных реакций у детей с церебральными параличами
О взаимоотношении шейных и лабиринтных тонических рефлексов
Задержка и патология развития установочных рефлексов первого года жизни
Стояние и ходьба у детей с церебральными параличами
О механизмах паратонии
О формировании произвольных движений в норме и у детей с церебральными параличами
Три варианта патологии движения
О центральной регуляции мышечного тонуса
О морфологических изменениях в нервных окончаниях и мышцах
О нарушениях кинестезии у детей с церебральными параличами
Клиника ранней стадии
Терапия первого периода новорожденности
Восстановительная терапия в позднем периоде новорожденности
Начальная и поздняя резидуальные стадии
Методика обследования двигательных функций
Методика исследования мышц, обслуживающих суставы конечностей и туловища
Исследование движений в локтевом суставе
Оценка движений пальцев и кисти
Исследование движений туловища
Исследование мышц нижних конечностей
Терапия начальной резидуальной стадии
Принципы лечебной физкультуры при начальной резидуальной стадии
Тренировка первых элементов цепного шейного симметричного рефлекса
Методы воспитания движений кисти и пальцев
Формирование физиологического поясничного лордоза и распространение шейного цепного рефлекса на мышцы туловища
Профилактика аддукторных контрактур в тазобедренных суставах
Развитие рефлекса ползания
Тренировка перехода к вертикальному положению тела
Тренировка самостоятельного сидения
Тренировка ходьбы на четвереньках
Тренировка стояния и ходьбы
Медикаментозная терапия начальной резидуальной стадии
Реабилитационная терапия поздней резидуальной стадии
Применение ортопедической обуви при поздней резидуальной стадии
Метод алкоголизации нервно-мышечных окончаний (по Тардье)
Реабилитация двигательных функций верхних конечностей
Терапия поздней резидуальной стадии II степени
Расстройства речи и восстановительная терапия речевых нарушений
О роли слуховой и зрительной функциональных систем в формировании речи
Клиническая характеристика речевых нарушений у детей с церебральными параличами
О структуре так называемого псевдоалалического синдрома у детей с церебральными параличами
Медико-логопедические мероприятия
Дизартрии
Ограничение подвижности артикуляционных мышц
Нарушения голосообразования
Нарушения дыхания
Вопросы ранней диагностики дизартрий
Клинические формы дизартрий
Экстрапирамидная дизартрия
Мозжечковая дизартрия
Корковая дизартрия
Алалии
Речевые нарушения при различных формах детского церебрального паралича
Особенности психического развития и психические нарушения
К динамике астено-органического синдрома
Интеллектуальное развитие детей с церебральными параличами
Особенности интеллекта у детей с церебральными параличами
Диагностика, оценка и коррекция интеллектуальной недостаточности
Патология психического развития у детей старшего возраста
Заключение, принципы лечебной педагогики в позднем резидуальном периоде
Приложения

Возникают три варианта патологии движения.
Первый вариант — благодаря постоянной или почти постоянной спастичности мышц-антагонистов той группы, которая совершает данное движение (например, пронаторов и сгибателей кисти при разгибании и супинации кисти), возникает столь стойкая и значительная реципрокная тоническая ингибиция мышц-агонистов (супинаторов и мышц, разгибающих кисть), что делается невозможным предполагавшееся движение (в приведенном выше случае — разгибание кисти и супинацию кисти и предплечья). Клинически это может быть расценено как парез, на самом же деле это результат грубого нарушения реципрокной иннервации.
Второй вариант — напряжение антагонистов будет выражено более сильно, чем агонистов. Это выразится в так называемом противодвижении, нередко совершаемом при попытке к активным движениям. Иногда противодвижение предшествует совершению задуманного движения, иногда же последнее в силу сказанного делается неосуществимым.
Наконец, третий, самый тяжелый вариант нарушения движения наблюдается, когда агонисты и антагонисты сокращаются одномоментно с одинаковой силой. В этих случаях движение минимально или же совсем не совершается, конечность застывает во всех суставах в какой-либо определенной позе, которая может удерживаться длительное время. Как правило, в проксимальных суставах процессы патологической ко-контракции выражены более значительно, чем в дистальных.
Возвращаясь к приведенному выше примеру, можно отметить, что при попытке к захвату предмета возникает увеличение тонуса во всей группе мышц, приводящих лопатку, в грудных мышцах, мышцах, приводящих плечо, части косых мышц живота и, наконец, в дистальных группах мышц верхних конечностей. В результате рука, верхний плечевой пояс и часть мускулатуры груди и живота образуют «моноблок», препятствующий совершению задуманного двигательного акта.
У детей с двойной гемиплегией и глубокой спастической диплегией патологическая форма реципрокной иннервации как бы «наслаивается» на активно действующие долгие годы лабиринтные и шейные тонические рефлексы.
Рассмотрим возможность у ребенка с двойной гемиплегией протягивания руки и захватывания предмета пальцами кисти при положении на спине. В силу патологической активности лабиринтных рефлексов будет повышен тонус всех экстензорных групп мышц. Попытка к активному движению (в связи с тем, что «стрелки» будут «переведены» на всех уровнях двигательного анализатора и прежде всего на наиболее действующем — стволовом уровне) приведет к их топическому напряжению. В результате в силу патологии реципрокной иннервации включаются их антагонисты и синергисты, а не только антагонисты и синергисты группы агонистов, совершающей данное движение, и рука ребенка проделает движение не вперед и вверх, что необходимо для захвата игрушки, а в сторону и вверх, и захватить игрушку ребенок не сумеет.
Разберем то же движение, осуществляемое ребенком, страдающим двойной гемиплегией или спастической диплегией, но уже при ином положении лабиринтов и одновременном влиянии шейного симметричного тонического рефлекса, при положении ребенка сидя с опущенной вниз головой (слабость или отсутствие лабиринтного рефлекса на голову). В этом положении у ребенка в силу тонического шейного рефлекса на конечности будет повышен тонус сгибателей верхних и нижних конечностей. «Стрелки» уже в покое будут переключены для прохождения импульсов именно к этим группам мышц, и не только «переключены стрелки», но по соответствующим путям уже поступает импульсация, определяющая напряжение этих мышц. Попытка протянуть руку вперед и взять нужный ему предмет пальцами кисти руки в связи с наклонностью к диффузной иррадиации импульса направит последний не только к группе агонистов, долженствующих совершить это движение, но и к группе синергистов, которые должны обеспечить соответствующее положение конечности в целом, и к группе антагонистов, которые сделают движение в достаточной степени точным и нужным, адекватным приложенной силе. В результате резко усилится тенденция к напряжению сгибателей туловища и верхних конечностей, тонус приводящих мышц правого и левого плеча, тонус сгибателей нижних конечностей (последний настолько, что ребенок не всегда сумеет сохранить положение сидя и может упасть); само же движение может оказаться настолько нивелированным процессом одновременного сокращения большого числа мышечных групп, что практически оно окажется не осуществленным. В этом случае, так же как и в предыдущем, напряжение мышц может оказаться наибольшим не в районе движения (с попытки осуществить которое и начались все описываемые изменения мышечных реакций), а в районе проксимальных суставов и верхних, и нижних конечностей, так как влияние тонических шейных и лабиринтных рефлексов на мышцы конечностей сильнее всего выступает в суставах плеча и локтя.
Явления ко-контракции выражены с наибольшей отчетливостью в проксимальных группах мышц. Это, естественно, еще более скрадывает активное движение.

В тех случаях, когда дело идет о спастической диплегии, при которой в достаточной степени развился лабиринтный рефлекс с шеи на голову, а также первые этапы шейного тонического цепного рефлекса (т. е. ребенок владеет выпрямительными реакциями верхних конечностей и верхней половины туловища), картина такого сочетанного влияния лабиринтных, тонических шейных рефлексов и патологии реципрокной иннервации может оказаться иной.
Попытка ребенка с такого типа поражением взять предмет не вызовет грубой патологии реципрокной иннервации в верхних конечностях при осуществлении этого движения. Но в мышцах нижних конечностей, в которые может иррадиировать двигательный импульс, произойдет резкое усиление напряжения тонуса мышц.
В зависимости от того, влияние каких рефлексов имеет место в большей степени — шейных тонических или же тонических лабиринтных, будет наблюдаться преимущественное напряжение флексорных или же экстензорных групп мышц нижних конечностей при разных положениях тела ребенка.
Патология реципрокной ингибиции возникает в тех случаях, когда под влиянием предшествующего сильного возбуждения центров мышц-агонистов в центрах соответствующих мышц-антагонистов возникает столь глубокое торможение, что движение, не ограничиваемое ими (антагонистами), будет чрезмерным по амплитуде. В результате такого интенсивного движения агонистов в центрах группы мышц- антагонистов (по механизму реципрокности) состояние торможения через некоторое время сменяется возбуждением, а в центрах группы агонистов разовьется обратный процесс — состояние торможения.
Как следствие этой сложной динамики нейрофизиологических процессов возникает противодвижение. В результате конечность будет проделывать размашистые, некоординированные движения. Патология рефлекторной иннервации в форме чрезмерной патологически активной ингибиции исключает возможность удержания позы, особенно в проксимальных группах мышц, а это обусловливает невозможность произвести движение.
Патология рефлекторной ингибиции лежит в основе недостаточности постуральных механизмов у детей с гиперкинезами. Немодулированное реципрокное угнетение мышц- антагонистов, обслуживающих дистальные суставы конечностей, ведет к таким же, но развивающимся в ином темпе процессам, в конечном итоге полностью препятствующим совершению произвольных движений. Двойной атетоз нередко наблюдается в сочетании со спастической диплегией, а иногда и с двойной гемиплегией, и тогда обнаруживаются все специфические для этих форм церебральных параличей нарушения рефлекторной сферы — недостаточность развития шейных цепных рефлексов, повышенная активность лабиринтных и шейных тонических рефлексов.
Характер непроизвольных движений также нередко оказывается подчиненным закономерностям, по которым формируются тонические рефлексы. Наблюдая этих больных, можно видеть, что, например, интенсивность разгибатель- ного движения в плечевых суставах при двойном атетозе непосредственно зависит от положения головы: при закинутой назад голове оно будет значительно интенсивнее, чем при опущенной. При опущенной голове чаще наблюдаются непроизвольные отводящие движения рук в сторону и назад. В положении лежа на животе непроизвольных движений в конечностях почти не возникает — эта позиция оказывается аналогичной «рефлекс запрещающей позиции» для разгибательных движений мышц конечностей. По-видимому, это обусловлено подавляющим действием тонического лабиринтного рефлекса на разгибательные движения, в том числе и на те, которые могут быть осуществлены по механизмам реципрокной ингибиции. В положении лежа на спине, наоборот, непроизвольные движения типа двойного атетоза и хореатетоза совершаются со значительно более быстрым разгибательным компонентом — «переключение стрелок» на движение разгибания, стимулируемое этим рефлексом, обеспечивает быстроту и легкость включения этого типа движений.
Существующие взаимоотношения между интенсивностью и легкостью возбуждения шейного тонического и тонического лабиринтного рефлексов обусловливают и интенсивность непроизвольных сгибательно-разгибательных движений.
Таким, образом, нарушения формирования тонуса по типу реципрокной ингибиции, так же как и по типу ко-контракции, при детском церебральном параличе развиваются в плане общих закономерностей нарушения рефлекторных механизмов, существующих при этом заболевании.
Совокупность влияния этих рефлексов и патология реципрокной иннервации в конечном итоге обусловливают такое положение тела ребенка.



 
« Кисты и кистоподобные образования у детей   Клинико-биохимическая и иммунологическая характеристика неревматических поражений миокарда у детей »