Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

О нарушениях кинестезии у детей с церебральными параличами - Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Оглавление
Клиника и реабилитация детских церебральных параличей
Этиология
Факторы, воздействующие на плод опосредованно
Причины, непосредственно влияющие на состояние мозга плода
Об иммунопатологическом методе выявления церебральной патологии плода
О роли иммунопатологических механизмов
Двигательное развитие здорового ребенка
Особенности формирования тонических мышечных реакций у детей с церебральными параличами
О взаимоотношении шейных и лабиринтных тонических рефлексов
Задержка и патология развития установочных рефлексов первого года жизни
Стояние и ходьба у детей с церебральными параличами
О механизмах паратонии
О формировании произвольных движений в норме и у детей с церебральными параличами
Три варианта патологии движения
О центральной регуляции мышечного тонуса
О морфологических изменениях в нервных окончаниях и мышцах
О нарушениях кинестезии у детей с церебральными параличами
Клиника ранней стадии
Терапия первого периода новорожденности
Восстановительная терапия в позднем периоде новорожденности
Начальная и поздняя резидуальные стадии
Методика обследования двигательных функций
Методика исследования мышц, обслуживающих суставы конечностей и туловища
Исследование движений в локтевом суставе
Оценка движений пальцев и кисти
Исследование движений туловища
Исследование мышц нижних конечностей
Терапия начальной резидуальной стадии
Принципы лечебной физкультуры при начальной резидуальной стадии
Тренировка первых элементов цепного шейного симметричного рефлекса
Методы воспитания движений кисти и пальцев
Формирование физиологического поясничного лордоза и распространение шейного цепного рефлекса на мышцы туловища
Профилактика аддукторных контрактур в тазобедренных суставах
Развитие рефлекса ползания
Тренировка перехода к вертикальному положению тела
Тренировка самостоятельного сидения
Тренировка ходьбы на четвереньках
Тренировка стояния и ходьбы
Медикаментозная терапия начальной резидуальной стадии
Реабилитационная терапия поздней резидуальной стадии
Применение ортопедической обуви при поздней резидуальной стадии
Метод алкоголизации нервно-мышечных окончаний (по Тардье)
Реабилитация двигательных функций верхних конечностей
Терапия поздней резидуальной стадии II степени
Расстройства речи и восстановительная терапия речевых нарушений
О роли слуховой и зрительной функциональных систем в формировании речи
Клиническая характеристика речевых нарушений у детей с церебральными параличами
О структуре так называемого псевдоалалического синдрома у детей с церебральными параличами
Медико-логопедические мероприятия
Дизартрии
Ограничение подвижности артикуляционных мышц
Нарушения голосообразования
Нарушения дыхания
Вопросы ранней диагностики дизартрий
Клинические формы дизартрий
Экстрапирамидная дизартрия
Мозжечковая дизартрия
Корковая дизартрия
Алалии
Речевые нарушения при различных формах детского церебрального паралича
Особенности психического развития и психические нарушения
К динамике астено-органического синдрома
Интеллектуальное развитие детей с церебральными параличами
Особенности интеллекта у детей с церебральными параличами
Диагностика, оценка и коррекция интеллектуальной недостаточности
Патология психического развития у детей старшего возраста
Заключение, принципы лечебной педагогики в позднем резидуальном периоде
Приложения

О нарушениях кинестезии у детей с церебральными параличами и значение этих нарушений для формирования движений
Имеются данные, свидетельствующие о том, что и высшие кинестетические функции, определяющие в значительной степени не столько тонус мышц, сколько развитие произвольных движений и гностических функций, при этом заболевании нарушены. Нашими многолетними исследованиями (К. А. Семенова, 1958, 1962, 1964, 1968) установлено, что при всех формах церебрального паралича имеют место высокие порога возбудимости кинестетического анализатора, низкая физиологическая лабильность его. Это, по-видимому, обусловливает развитие торможения в кинестетическом отделе двигательного анализатора и при возбуждении любого
другого анализатора (особенно кожного и зрительного). Наряду с этим своеобразные, общие при всех формах паралича расстройства кинестезии заключаются и в том, что при проделывании ребенком пассивного движения пальцем в кинестезиометре по фигурам О, □, Δ — или по контурам этих фигур он, ощущая отдельные элементы движения, его направление, не соединяет эти отдельные движения по отдельным сторонам фигуры в движении по фигуре в целом. Иначе говоря, у больных при сохранности правильного восприятия отдельных движений нет возможности синтезировать эти движения в единое целое.
Наконец, общим для всех форм заболевания является крайняя нестойкость следового кинестетического образа. При двойной гемиплегии дети, как правило, не узнают формы пассивного движения пальца по геометрическим фигурам Δ, □, О, в более легких случаях кинестетическое восприятие у них извращено. Если ребенку одновременно с пассивным обведением пальца в кинестезиометре по форме, например, треугольника показывать круг такого же размера, то ребенок ощущает, что палец движется не по треугольнику, а по кругу. То же происходит и в том случае, если одновременно с пассивным движением пальца по форме треугольника говорить ребенку о круге или если в это время рисовать на коже кисти фигуру круга. В некоторых случаях кинестетическое раздражение любой формы воспринимается как движение по окружности.
При гиперкинезах имеет место периодическое ослабление функции кинестетического анализатора, развивающееся обычно до или после непроизвольных движений, иногда до степени полной потери кинестетического чувства. При двойном атетозе нередко изменения функции кинестетического анализатора сходны с теми, которые имеют место при двойной гемиплегии.
При атонически-астатической форме патология кинестетического восприятия проявляется большей частью в невозможности ощущения прямой линии как прямой — она воспринимается как часть окружности.
При гемипарезах кинестетическое восприятие неполное, нередко возникает ложное восприятие формы пассивного движения. Как правило, при всех формах заболевания кинестетические ощущения легко подавляются.
Патология кинестетического восприятия является одной из причин нарушения хода развития ряда гностических функций. Многие авторы отмечали, что у детей с церебральными Параличами, особенно в младшем возрасте, можно обнаружить астереогноз (Tardieu, 1959, М. Б. Эйдинова, 1959). Наши исследования (К. А. Семенова, 1958, 1968; К. А. Семенова, Е. М. Мастюкова, С. С. Калижнюк, 1967; С. С. Калижнюк, 1969) показывают, что наряду с этим у детей с церебральными параличами имеют место расстройства пальцевого праксиса, пальцевого гнозиса, расстройство дермолексии.
Какое значение имеют все описываемые нарушения кинестетического воспитания для построения движения?
С предельной ясностью оно показано И. М. Сеченовым: «Идет ли речь о контурах и величинах или об удалении и относительном расположении предметов, двигательная реакция глаз при смотрении и рук при ощупывании совершенно равнозначна по смыслу; и там, и здесь определителем являются показания мышечного чувства, сопровождающие двигательные реакции восприятия впечатлений»*.

* И. М. Сеченов. Осязание как чувство, соответствующее зрению. Т. 3, ч. 2, 1952, с. 902.

Krid, Dany-Brown, Eccls, Scherrington (1935) экспериментально показали, что выполнение всякого двигательного акта зависит от проприоцептивной регуляции. Продолжая эту линию исследований, Brise (1958) отметила, что двигательный акт определяется не только начальной чувствительной импульсацией, но и той, которая возникает в результате начавшегося движения.
Дифференцированное понимание значения различных уровней проприоцептивной импульсации дано в работах Н. А. Бернштейна (1947), который считает, что на рубро-спинальном уровне проприоцепция обусловливает совместную деятельность мышц-антагонистов. К образованиям этого уровня Н. А. Бернштейн относит красные ядра — ядра Даркшевича, Дейтерса, подбугорье. Синтез афферентации, поступающей в эти образования, сигнализирует о положении тела в поле тяготения и, естественно, регулирует тоническое напряжение мышц. К уровню синергий и штампов он относит зрительный бугор и бледный шар.

Автор считает, что для этого уровня характерны обширные мышечные синергии, появление которых также обусловлено афферентацией — в зрительный бугор стекается импульсация, дающая представления о скоростях выполняемых движений и положении тела.
Для уровня пространственного поля, осуществляемого пирамидно-стриарными образованиями, характерна целенаправленность. Афферентации здесь сложная: зрительная, слуховая, вестибулярная. Проприоцепция связана с соматотопическими представлениями и рецепцией от неолабиринтов. Представление о пространственном поле слагается из всех этих афферентаций с учетом кинестетических моментов.
Уровень действий, связанный с клеточными полями теменной и премоторных зон, имеет смысловой характер. В этих движениях проприоцептивная афферентации имеет подчиненную роль.
Все сказанное делает понятной роль афферентации в построении движений. Но мы еще раз должны остановиться на ее роли в формировании тонуса, так как патология тонуса является ядром детского церебрального паралича.
Foerster (1936) перерезал у децеребрированного животного нервы одной из задних конечностей и, выключив таким образом афферентное звено рефлекторной дуги, наблюдал резкое снижение тонуса мышц на этой конечности. Этот же автор накладывал гипсовую повязку на парализованную конечность больного, перенесшего инсульт, в положении, обратном для типичной контрактуры Вернике—Мана. В результате развилась разгибательная контрактура в руке и сгибательная в ноге (Foerster, 1911). Следовательно, даже при неподвижной конечности, т. е. при минимальной проприоцептивной импульсации, последняя определяет и создает соответствующую этой импульсации позу конечности.
Наблюдения за детьми с различными формами церебрального паралича позволили установить, что даже при значительном нарастании мышечной силы и объема движений для развития нормальных двигательных функций необходимо достаточное для данного возрастного этапа развитие кинестетического анализатора. Развитие активной деятельности в конечностях, особенно в дистальных их отделах, по функции наиболее сложных, возможно лишь тогда, когда для этого создаются определенные предпосылки — развивается кинестезия, обусловливающая нормальную афферентацию (К. А. Семенова, 1968).
Развитие двигательных функций тесно связано с представлением о схеме тела.
Формирование представления о своем теле находится в тесной зависимости от развития тактильных, зрительных и кинестетических ощущений и соответственно движении, в процессе которых осознается взаиморасположение частей тела — схема тела.
Head и Holms (1926) подчеркивают значение сенсорных систем в формировании представления о своем теле, необходимых для выполнения любого действия. Head (1926) указывает, что с помощью непрерывных изменений положения человек строит постуральную модель самого себя и модель эта все время меняется. Каждое новое положение или каждое новое движение регистрируется в этой пластической схеме, и деятельность коры ставит каждую новую группу ощущений, вызванных положением, в соотношении с нею. Сознание положения появится в тот момент, когда это соотношение будет полным. Основная роль в формировании схемы тела, как отмечали уже Head и Holms, принадлежит области париетальных зон коры. В париетальной области совершается интеграция импульсов, поступающих из проприоцепторов в результате статокинетической деятельности, вестибулярных и зрительных импульсов (Ayuriaguerra, Hecaln, 1960).
У детей с церебральными параличами нет расстройств схемы тела в таком масштабе и в том смысле, как это наблюдается у взрослых больных, при соответствующей локализации процесса. Дети знают расположение своих конечностей, хорошо различают правое и левое. У них нет грубого расстройства символического праксиса. Однако многие из них «забывают» пользоваться своими паретичными конечностями даже в тех случаях, когда парезы конечностей у них незначительны. Как справедливо замечает Holt (1963), дети игнорируют свою пораженную руку и редко пользуются ею, что отмечается с очевидностью и в случае умеренного поражения. Holt считает очень важным, чтобы дети обрели сознание о своей пораженной руке. Однако проводимый выше анализ состояния кинестезии свидетельствует о том, что эта «слабость сознания» имеет определенные патофизиологические механизмы.
Подавление деятельности кинестетического анализатора затрудняет, а в некоторых случаях, по-видимому, и исключает выработку тех условнорефлекторных связей, на основе которых строится чувство собственного тела, чувство позы и, наконец, тонкая моторика. У взрослого в связи с феноменом подавления происходят потеря внимания к соответствующей половине тела и снижение активного пользования конечностью (С. Ф. Семенов, 1964).

Ребенок с церебральным параличом никогда не умел пользоваться конечностью, соответствующие связи между кинетическими и двигательными  клетками коры у него не выработаны. У него нет или ослаблено чувство позы, являющееся в определенной степени основой праксиса. Отсюда и элементы апраксии, в большей или меньшей степени присущие его движениям, в основном движениям пальцев рук как образованиям наиболее филогенетически молодым и поэтому в развитии своем задерживающимся более, чем прочие.
Таким образом, кинестезия является существенным фактором в организации сложных форм моторики, преимущественно активной моторики, имеющей целенаправленный характер. У детей с церебральными параличами стимуляция развития дефектного афферентного звена двигательного анализатора может значительно перестроить его деятельность и способствовать развитию моторных возможностей парализованных конечностей.



 
« Кисты и кистоподобные образования у детей   Клинико-биохимическая и иммунологическая характеристика неревматических поражений миокарда у детей »