Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Восстановительная терапия в позднем периоде новорожденности - Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Оглавление
Клиника и реабилитация детских церебральных параличей
Этиология
Факторы, воздействующие на плод опосредованно
Причины, непосредственно влияющие на состояние мозга плода
Об иммунопатологическом методе выявления церебральной патологии плода
О роли иммунопатологических механизмов
Двигательное развитие здорового ребенка
Особенности формирования тонических мышечных реакций у детей с церебральными параличами
О взаимоотношении шейных и лабиринтных тонических рефлексов
Задержка и патология развития установочных рефлексов первого года жизни
Стояние и ходьба у детей с церебральными параличами
О механизмах паратонии
О формировании произвольных движений в норме и у детей с церебральными параличами
Три варианта патологии движения
О центральной регуляции мышечного тонуса
О морфологических изменениях в нервных окончаниях и мышцах
О нарушениях кинестезии у детей с церебральными параличами
Клиника ранней стадии
Терапия первого периода новорожденности
Восстановительная терапия в позднем периоде новорожденности
Начальная и поздняя резидуальные стадии
Методика обследования двигательных функций
Методика исследования мышц, обслуживающих суставы конечностей и туловища
Исследование движений в локтевом суставе
Оценка движений пальцев и кисти
Исследование движений туловища
Исследование мышц нижних конечностей
Терапия начальной резидуальной стадии
Принципы лечебной физкультуры при начальной резидуальной стадии
Тренировка первых элементов цепного шейного симметричного рефлекса
Методы воспитания движений кисти и пальцев
Формирование физиологического поясничного лордоза и распространение шейного цепного рефлекса на мышцы туловища
Профилактика аддукторных контрактур в тазобедренных суставах
Развитие рефлекса ползания
Тренировка перехода к вертикальному положению тела
Тренировка самостоятельного сидения
Тренировка ходьбы на четвереньках
Тренировка стояния и ходьбы
Медикаментозная терапия начальной резидуальной стадии
Реабилитационная терапия поздней резидуальной стадии
Применение ортопедической обуви при поздней резидуальной стадии
Метод алкоголизации нервно-мышечных окончаний (по Тардье)
Реабилитация двигательных функций верхних конечностей
Терапия поздней резидуальной стадии II степени
Расстройства речи и восстановительная терапия речевых нарушений
О роли слуховой и зрительной функциональных систем в формировании речи
Клиническая характеристика речевых нарушений у детей с церебральными параличами
О структуре так называемого псевдоалалического синдрома у детей с церебральными параличами
Медико-логопедические мероприятия
Дизартрии
Ограничение подвижности артикуляционных мышц
Нарушения голосообразования
Нарушения дыхания
Вопросы ранней диагностики дизартрий
Клинические формы дизартрий
Экстрапирамидная дизартрия
Мозжечковая дизартрия
Корковая дизартрия
Алалии
Речевые нарушения при различных формах детского церебрального паралича
Особенности психического развития и психические нарушения
К динамике астено-органического синдрома
Интеллектуальное развитие детей с церебральными параличами
Особенности интеллекта у детей с церебральными параличами
Диагностика, оценка и коррекция интеллектуальной недостаточности
Патология психического развития у детей старшего возраста
Заключение, принципы лечебной педагогики в позднем резидуальном периоде
Приложения

В 1-й месяц жизни роль медикаментозной терапии очень велика. Так как у многих детей с церебральными параличами уже к моменту рождения оказывается задержанным развитие мозга почти на всех его уровнях, естественно на первом месте среди применяемых препаратов стоят те, которые стимулируют это развитие.
Витамин В12 принимает участие в белковом обмене, стимулируя процессы ассимиляции белков. Ускоряя внедрение аминокислот в клетки (Г. А. Хохолкова, 1960), он принимает непосредственное участие в синтезе белков (Johanson, 1959). Этот витамин обладает нуклеопротеидной группировкой, которая в присутствии рибофлавина и некоторых других коферментов обеспечивает образование их связи с белками.

Особенности биологической активности витамина В12 обусловлены входящим в его состав бензимидазолом и его соединением со специфическими белками (И. И. Рысс, 1963; Smith, 1962, и др.). Этот компонент и обусловливает характерное действие витамина В12 на нервную систему.
Одним из важнейших для реабилитационной терапии свойств витамина Вы является его активное влияние на тормозные процессы r нервной системе, которые он подавляет (Н. И Колосова, 1958). Опыт показывает, что под влиянием витамина В12 наступают существенные сдвиги в состоянии различных уровней нервной системы. Этот препарат несомненно является стимулятором развития многих задержанных в развитии функций мозга.
Сравнивая результаты применения различных доз витамина В12, мы пришли к выводу о значительно большей эффективности больших доз препарата: в возрасте до 6 месяцев 100—300 мкг, а в более старшем возрасте до 1000— 1500 мкг на инъекцию. К аналогичным выводам пришли и другие авторы, изучающие вопрос о целесообразных дозах витамина В12 (Chevallier, 1953; Reisner, Weiner, 1953; В. В. Тимофеева, 1959, и др.). Это согласуется также с точкой зрения В. Н. Букина (1952), считающего, что малые дозы витамина не восполняют резервов организма и не предотвращают прогрессирования неврологических расстройств.
Действие препарата сказывается уже через 30—40 минут: после инъекции увеличивается двигательная активность, в некоторых случаях несколько снижается тонус, а в связи с этим увеличивается объем доступных для ребенка движений, поэтому лечебную физкультуру следует проводить именно в этот период (М. Б. Эйдинова, 1959, 1962). В некоторых случаях детям грудного возраста можно давать лекарство per os, соответственно несколько увеличив дозу (до 6 месяцев — 300—500 мкг). В этих случаях такого непосредственного действия не наблюдается.

Дибазол — слабый антихолинэстеразный препарат (0,001 г 2 раза в день), улучшает проводимость  импульсов в нервно-мышечных синапсах. Его применение в ранней стадии заболевания показано детям с пониженной двигательной активностью, особенно с пониженной двигательной активностью одной половины тела.
В тех случаях, когда нарастание тяжести клинической картины заболевания несомненно, мы на основании приведенных в главе I данных и значении иммунопатологических механизмов, в патогенезе детского церебрального паралича можем рекомендовать терапию ингибиторами иммунопоэза — АКТГ и дексаметазоном, которые наряду с применяемыми препаратами стимулируют развитие мозга. Исходя из того, что большие дозы АКТГ даже при условии медленного нарастания количества этого вещества, вводимого в организм, могут истощить крайне нестойкое гормональное равновесие у детей с церебральной патологией (Μ. Ф. Дещекина, 1969), а малые дозы, как бы тренируя организм, постепенно развить и усилить функцию органа (П. Д. Горизонтов, Т. Н. Прохорова, 1966), применяли АКТГ в дозах от 5 до 10 единиц, не повышая эти дозы, в течение 1—2 месяцев. Через 10—15 дней после начала лечения АКТГ ребенку назначают также в очень малых дозах (поддерживающих) преднизолон или дексаметазон.
Описанная терапия была проведена 50 детям с наиболее тяжелыми проявлениями заболевания, в возрасте от 1,5 месяцев до 1 года, после того как применение всех известных медикаментозных средств и лечебной физкультуры не дало эффекта и не приостановило дальнейшего развития заболевания (К. А. Семенова, 1971). У них отмечались нарастающее влияние тонических лабиринтных и шейных рефлексов на формирование мышечного тонуса, патологическая активность рефлекса Моро, отсутствие или крайняя слабость ряда врожденных рефлексов (сосательного, ладонно-ротового, защитного — поворота и поднимания головы в положении на животе, рефлекса ползания, реакции опоры и т. д.). У 10 из этих детей имели место тонические судороги типа торсионной дистонии, настолько сильно выраженные, что не давали ребенку лежать ни на спине, ни на животе, а только на боку, причем голова ребенка запрокидывалась назад, часто настолько, что затылок находился на уровне лопаток. Приступы торсионных судорог повторялись с частотой до 30—40 в день, вызывая постоянный тихий хриплый крик ребенка (спазм мышц гортани).
Приведем для примера одно наблюдение.
Вася П., 4 месяцев, родился в условиях тяжелых родов, в асфиксии. В первые дни жизни обнаружил слабость, а затем отсутствие сосательного, ладонно-ротового, поискового рефлексов, реакции опоры, рефлекса ползания, не поднимал головы из положения лежа на животе и не поворачивал ее в сторону и т. д. Преобладал тонус разгибателей в мышцах нижних конечностей и был слегка повышен тонус сгибателей в верхних конечностях. К концу 1-го месяца появилась возможность поворота и поднимания головы в положении лежа на животе, наметилась реакция опоры, рефлекс ползания. Однако выявилась четкая активность тонических лабиринтного и шейного рефлексов. Появилась фиксация взора, первые элементы прослеживания за предметами и лицами окружающих. Стал прибавлять в весе.
К концу 2-го — началу 3-го месяца можно было отметить медленно, но неуклонно нарастающую патологическую активность лабиринтных тонических рефлексов, которая в середине 3-го месяца привела к тому, что мальчик почти все время лежал в положении, напоминающем опистотонус. Резкое напряжение мышц сопровождалось выраженными болевыми ощущениями, ребенок почти постоянно издавал тихие хриплые крики или стоны. Тогда же сначала редко, а затем все чаще начали развиваться приступообразные усиления тонического напряжения мышц по типу торсионных спазмов. Сосать ребенок уже не мог.

После длительных ритмичных покачиваний ребенка в вертикальном положении на руке медицинской сестры или же в положении лицом вниз (благодаря чему достигалось расслабление мышц и шеи и более нормальное ее положение), молоко заливали ему в рот из соски. Все появляющиеся рефлексы первых месяцев жизни исчезли. Убыль в весе была такова, что кожа крупными складками висела на ягодицах и конечностях ребенка.
Через неделю, в течение которой вводился АКТГ, ребенок начал периодически высасывать самостоятельно по 50—70 г молока, значительно реже стали приступы торсионной дистонии, по 3—5 минут начал лежать на животе. На спине днем лежать не мог, однако ночью во время сна появилась возможность укладывать мальчика на спину.
К концу 10-го дня вновь участились приступы торсии, резко повысился тонус разгибателей шеи, спины и конечностей при любом положении тела ребенка. Ребенок перестал самостоятельно сосать. Ему был назначен преднизолон, который затем заменили дексаметазоном. Первые 2 дня эффекта почти не отмечалось, затем появились все более длительные промежутки времени, в течение которых мальчик мог лежать спокойно на животе, а еще через некоторое время — на спине, без прежнего напряжения экстензоров. К концу 3-й недели с начала терапии отмечалось значительное снижение интенсивности топических лабиринтных рефлексов, торсионной дистонии. Ребенок стал высасывать самостоятельно по 100—150 г молока и смесей, наметились первые элементы установочного шейного цепного симметричного рефлекса, появился активный интерес к окружающему. Мальчик стал фиксировать глазами и прослеживать движущиеся игрушки, начал стремиться на руки персонала. Впервые появились движения мимических мышц лица, напоминающие улыбку.
Лечебная физкультура у детей первых недель жизни преследует цель правильного распределения тонуса мышц, расположения частей тела относительно головы, правильного положения головы, коррекцию формирующихся очень быстро, иногда на 12—16-й день жизни, неправильных установок шеи, конечностей и туловища, появление отсутствующих врожденных рефлексов.
В том случае, если у ребенка имеется повышение тонуса разгибателей, что часто наблюдается у тех детей, у которых в дальнейшем разовьется двойная гемиплегия или спастическая диплегия, методист должен, уложив ребенка на ладони, сделать несколько легких покачивающих движений сверху вниз и справа налево. Обычно этого бывает достаточно, чтобы достигнуть расслабления мускулатуры.
Этим необходимо воспользоваться для придания телу ребенка физиологического положения: он должен быть уложен на спину с головой, занимающей срединное положение.
Так как у 55—65% детей с церебральными параличами уже с первых дней жизни отмечается более или менее выраженная кривошея, о значении которой в патологии тонуса мы упоминали выше, правильная установка головы является совершенно необходимой. Для удержания головы в правильном положении можно применять валики, наполненные песком, или же поролоновые валики, располагающиеся по обеим сторонам от головы.
Нередко, помимо кривошеи, у тех же детей очень рано обнаруживается кифосколиоз. Мы наблюдали у детей 3—4 недель жизни кифосколиозы, преодолеть которые нередко оказывалось очень сложной, а иногда и невыполнимой задачей. Поэтому после расслабления тонуса мышц ребенок должен быть уложен на плоский валик, помещаемый под поясничным отделом позвоночника, а положение туловища должно быть скоррегировано валиками с песком, удерживающими его в этом правильном положении.
Физиологичным для новорожденного и ребенка первых недель жизни является напряжение тонуса сгибателей. Поэтому с помощью небольших валиков или лонгет из очень легкого материала с поролоновой подкладкой руки и ноги ребенка должны удерживаться в полусогнутом положении.
Первыми патологическими установками оказываются установки кистей и стоп. Кисти занимают положение максимальной пронации, стопы — супинации. Если это положение кистей и стоп остается после расслабления других мышц тела ребенка, то применение лонгет необходимо. Ребенок должен находиться в коррегирующих укладках не менее 3—5 часов в день с перерывами через каждый час по 10—20 минут.
Методист должен стремиться выработать, если их нет, рефлексы с головы на туловище, с туловища на голову, с таза на туловище, ползания, опоры, поворота и поднимания головы, хватательный.
Для выработки рефлекса с таза на туловище методист при положении ребенка на спине захватывает обе лодыжки и одновременно поворачивает всю нижнюю часть тела в сторону, вторая же его рука одновременно поворачивает в ту же сторону верхнюю часть тела ребенка, охватив его плечи. При выработке рефлекса с плечевого пояса на таз одна рука методиста обхватывает плечи ребенка и поворачивает их в сторону, а другая поворачивает таз.
Вырабатывая рефлекс с головы на туловище, методист поворачивает одной рукой голову ребенка, а другой медленно поворачивает его плечи и туловище вслед за головой. Перед проведением этих движений следует произвести легкий массаж тела ребенка, особенно той его части, которая должна будет следовать за предварительно повернутой в первую очередь частью тела.
Для становления лабиринтного установочного рефлекса с шеи на голову, как первый элемент этого рефлекса, следует вынести руки ребенка, лежавшего на животе, до уровня его головы, параллельно ей, а затем произвести пассивный поворот головы в сторону.
Для развития рефлекса ползания следует многократно производить раздражение кожи подошвы, глубокий массаж подошвы и наряду с этим сразу после глубокого массажа производить пассивные чередующиеся разгибательные и сгибательные движения ног, делая это первоначально с гиперразгибанием и гиперсгибанием, т. е. с нажимом определенной силы и после легкого массажа. Рационально на короткие промежутки времени (1—3 минуты) фиксировать конечность мешочками с песком в тех положениях, которые она занимает при ползании, соблюдая принцип реципрокности.
Уже в это время у ребенка пассивным разведением бедер в стороны и пальпаторно удается выявить нарастающую ригидность аддукторов бедер, что также в определенной мере мешает развитию движений ног, необходимых для ползания. Для ослабления ригидности приводящих мышц бедра и предотвращения фиксации тонуса в этом состоянии, помимо частых потряхивающих движений, следует после этих движений укладывать ноги в положении разведения, закладывая между ними поролоновые прокладки или надевая специальные трусы с поролоновой прокладкой, препятствующей сведению бедер. Для предотвращения фиксированного напряжения подвздошной мышцы (Tardieue. 1965), что в конечном счете ведет к сгибательной контрактуре бедер, следует возможно чаще укладывать ребенка на живот и держать его в этом положении 10—15 минут с положенным мешочком на область таза, наполненным песком.
Для выработки рефлекса опоры после глубокого массажа стоп преимущественно в области пяток, легкого массажа сгибателей (более сильного) и разгибателей бедра и голени и обязательно туловища, ребенка устанавливают в вертикальном положении, коррегируя положение стоп, туловища и рук. Если намечается ранняя тенденция ног к «перекресту», проделывают точечный массаж в области больших вертелов, после которого эта тенденция, как правило, на некоторое время исчезает.

Для выработки хватательного рефлекса методист закладывает палец в руку ребенка, а другая его рука, обхватив руку ребенка, крепко сжимает ее вокруг пальца, Упражнение проделывается несколько раз.
Наибольшей опасностью неправильной или недостаточной терапии данной стадии детского церебрального паралича являются: 1) отсутствие редукции тонических шейных и лабиринтных рефлексов и, наоборот, нарастающее их значение в формировании мышечных тонических реакций скелетной мускулатуры; 2) недостаточность развития установочного рефлекса с шеи на голову, с которого начинается становление шейного цепного симметричного рефлекса и который формируется в первые два месяца жизни у здорового ребенка; 3) задержка редукции и даже усиленное развитие хоботкового рефлекса, недоразвитие и слабость сосательного рефлекса и соответственно слабость оральной мускулатуры, реализующей этот рефлекс, т. е. недостаточность подготовки ее к акту артикуляции, первоначальными элементами которого являются гуление и лепет.



 
« Кисты и кистоподобные образования у детей   Клинико-биохимическая и иммунологическая характеристика неревматических поражений миокарда у детей »