Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Методика обследования двигательных функций - Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Оглавление
Клиника и реабилитация детских церебральных параличей
Этиология
Факторы, воздействующие на плод опосредованно
Причины, непосредственно влияющие на состояние мозга плода
Об иммунопатологическом методе выявления церебральной патологии плода
О роли иммунопатологических механизмов
Двигательное развитие здорового ребенка
Особенности формирования тонических мышечных реакций у детей с церебральными параличами
О взаимоотношении шейных и лабиринтных тонических рефлексов
Задержка и патология развития установочных рефлексов первого года жизни
Стояние и ходьба у детей с церебральными параличами
О механизмах паратонии
О формировании произвольных движений в норме и у детей с церебральными параличами
Три варианта патологии движения
О центральной регуляции мышечного тонуса
О морфологических изменениях в нервных окончаниях и мышцах
О нарушениях кинестезии у детей с церебральными параличами
Клиника ранней стадии
Терапия первого периода новорожденности
Восстановительная терапия в позднем периоде новорожденности
Начальная и поздняя резидуальные стадии
Методика обследования двигательных функций
Методика исследования мышц, обслуживающих суставы конечностей и туловища
Исследование движений в локтевом суставе
Оценка движений пальцев и кисти
Исследование движений туловища
Исследование мышц нижних конечностей
Терапия начальной резидуальной стадии
Принципы лечебной физкультуры при начальной резидуальной стадии
Тренировка первых элементов цепного шейного симметричного рефлекса
Методы воспитания движений кисти и пальцев
Формирование физиологического поясничного лордоза и распространение шейного цепного рефлекса на мышцы туловища
Профилактика аддукторных контрактур в тазобедренных суставах
Развитие рефлекса ползания
Тренировка перехода к вертикальному положению тела
Тренировка самостоятельного сидения
Тренировка ходьбы на четвереньках
Тренировка стояния и ходьбы
Медикаментозная терапия начальной резидуальной стадии
Реабилитационная терапия поздней резидуальной стадии
Применение ортопедической обуви при поздней резидуальной стадии
Метод алкоголизации нервно-мышечных окончаний (по Тардье)
Реабилитация двигательных функций верхних конечностей
Терапия поздней резидуальной стадии II степени
Расстройства речи и восстановительная терапия речевых нарушений
О роли слуховой и зрительной функциональных систем в формировании речи
Клиническая характеристика речевых нарушений у детей с церебральными параличами
О структуре так называемого псевдоалалического синдрома у детей с церебральными параличами
Медико-логопедические мероприятия
Дизартрии
Ограничение подвижности артикуляционных мышц
Нарушения голосообразования
Нарушения дыхания
Вопросы ранней диагностики дизартрий
Клинические формы дизартрий
Экстрапирамидная дизартрия
Мозжечковая дизартрия
Корковая дизартрия
Алалии
Речевые нарушения при различных формах детского церебрального паралича
Особенности психического развития и психические нарушения
К динамике астено-органического синдрома
Интеллектуальное развитие детей с церебральными параличами
Особенности интеллекта у детей с церебральными параличами
Диагностика, оценка и коррекция интеллектуальной недостаточности
Патология психического развития у детей старшего возраста
Заключение, принципы лечебной педагогики в позднем резидуальном периоде
Приложения

Методика обследования двигательных функций у детей с церебральными параличами в резидуальных стадиях заболевания
Исследование тонических рефлексов. В предыдущих главах отмечалось большое значение, которое имеют «рефлекс запрещающие позиции» тела для нарушения становления установочных рефлексов и произвольных движений. Поэтому первым этапом обследования должен быть осмотр ребенка при различных положениях тела с анализом возможности выполнения произвольных движений.
Независимо от возраста осмотр должен быть произведен в положении ребенка на спине и в положении на животе для выявления тонического лабиринтного рефлекса, если он не редуцирован.

 Для этого в положении на спине очень осторожно пытаются придать телу ребенка положение сгибания, затем переходят к оценке проявления тонического лабиринтного рефлекса в различных мышцах — шеи, туловища и конечностей. Для выявления напряжения мышц шеи при положении ребенка на спине надо провести свою руку под голову ребенка и попытаться слегка приподнять его голову и согнуть шею. Если тонический лабиринтный рефлекс имеет место, рука почувствует определенное сопротивление, голова будет давить на ладонь исследующего.
Второй прием для исследования того же рефлекса — ноги ребенка, лежащего на спине, приподнимают вперед и вверх. Если тонический лабиринтный рефлекс активен, вместо того, чтобы согнуться в коленных и тазобедренных суставах, ноги образуют прямую линию с телом, и тело ребенка, разогнутое, выпрямленное, приподнятое вместе с ногами, будет опираться на поверхность лишь плечевым поясом или даже затылком.
При оценке интенсивности тонического лабиринтного рефлекса на животе следует особенно внимательно отнестись к положению рук. Приведение плеча, ульнарная флексия и грубая пронация предплечий и кистей рук, пальцы, сжатые в кулачки,— плохой прогностический признак в отношении возможности преодоления «рефлекс запрещающей» сгибательной позиции. Прогностическая оценка усугубляется, если у ребенка наблюдается кифоз или кифосколиоз поясничного отдела позвоночника, глубокое подошвенное сгибание стоп.
У детей со спастической диплегией в возрасте около 1 года и позже необходимо оцените с точки зрения возможности развития «рефлекс запрещающих позиций» установку тела в вертикальном положении. Для этого ребенка пассивно устанавливают в положении стоя при поддержке за плечи, лицом к исследующему. При патологической активности антигравитационных механизмов и наличия тонических шейных лабиринтных рефлексов ноги ребенка будут находиться в состоянии предельного разгибания и образуют «перекрест» на уровне голеней или бедер. Возникает известная «поза балерины». При этой позе ребенок не сможет развести ноги и согнуть их в любом суставе. Если, поддерживая ребенка сзади, отвести лопатки и плечевые суставы назад, можно увидеть, что перекрест ног становится меньше или исчезает. Это прогностически благоприятный признак для преодоления «рефлекс запрещающего» положения тела.
В связи с тем что при спастической диплегии тонические рефлексы выражены сравнительно слабо, нет резкого поражения верхних конечностей, последние могут в той или иной степени выполнять присущую им в первый год жизни функцию опоры, хотя, как правило, положение их оказывается при этом неправильным: руки приведены к туловищу, лопатки приведены и фиксированы, предплечья и кисти пронированы, в ульнарной флексии, I палец приведен к кисти остальные сжаты в кулак.  Даже пассивное их разгибание затруднено.
Состояние мышц плечевого пояса у детей с более тяжелыми проявлениями спастической диплегии и двойной гемиплегии, у которых этот рефлекс сохраняется особенно долго, при исследовании в положении на спине он хорошо выявляется следующим приемом: попытка приподнять локтевые суставы над грудью и выдвинуть их вперед встречает отчетливое сопротивление.
Приподнимая и выдвигая локтевые суставы ребенка, лежащего в положении на боку, можно видеть приведение лопаток к позвоночнику, закидывание головы назад. Если же вложить в руку ребенка, лежащего на спине, палец, то в силу хватательного рефлекса, как правило, задержанного и резко усиленного при двойной гемиплегии, спастической диплегии, двойном атетозе, ребенок, ухватившись за палец, не выпускает его из рук даже в том случае, если его подтягивать вперед. У здорового ребенка 5—6 месяцев это подтягивание идет со слегка согнутой спиной, с головой, прочно установленной в вертикальном положении, и вытянутыми руками, слегка полусогнутыми в локтевых суставах.
При рассматриваемых формах церебральной патологии голова закинута назад, руки либо резко вытянуты вперед, либо согнуты и приведены к груди (в зависимости от активности того или другого тонического рефлекса), спина «круглая», колени приведены к животу, лопатки фиксированы у позвоночника. Оценка состояния плечевого пояса позволяет прогнозировать доступность для ребенка овладения поворотом тела и присаживанием, которые производятся с помощью рук.
Существование «рефлекс запрещающих позиций» тела, обусловленных тоническим лабиринтным рефлексом, после 1 года можно расценивать как плохой прогностический признак.
Для исследования шейного симметричного тонического рефлекса у ребенка, лежащего на животе с опорой на предплечье, поднимают голову вверх, придерживая рукой подбородок; в этом положении руки ребенка разгибаются, выпрямляясь во всех суставах. Если голову ребенка опустить и пригнуть к груди, руки согнутся в локтевых суставах, пальцы сожмутся в кулак, появится тенденция к сгибанию рук в лучезапястных суставах. В вертикальном положении сгибание шеи и опускание головы вызывают сгибание рук в локтевых, меньше в лучезапястных суставах. В том случае, если шейные тонические рефлексы окажутся более интенсивными, чем лабиринтные, в тазобедренных и коленных суставах наметится тенденция к разгибанию. Если же сильнее будут лабиринтные рефлексы, произойдет сгибание конечностей в этих суставах.
Шейный асимметричный тонический рефлекс исследуется в положении на спине. Для этого голову ребенка поворачивают в сторону. При наличии шейного асимметричного рефлекса рука, в сторону которой обращено лицо, разогнется; рука, в сторону которой, обращен затылок, согнется в локтевом суставе. Та же закономерность обнаруживается и в отношении нижних конечностей.

Исследование установочных рефлексов.

Первым установочным рефлексом является лабиринтный рефлекс с шеи на голову. Его исследуют двумя путями — в положении на животе и при вертикальном положении тела. При исследовании в положении на животе ребенку предлагают игрушку, поднося ее так, что он, чтобы рассмотреть ее, должен был бы поднять голову. Оценивают быстроту подъема, длительность удержания головы, поднятой вверх, возможность для ребенка приподнять не только голову, но и плечевой пояс с опорой его на предплечье. При вертикальном положении тела ребенка оценивают также возможность и длительность удержания поднятой головы.
Затем исследуются становление цепного шейного установочного рефлекса. Для этого ребенка укладывают на живот, игрушкой привлекают его внимание и стимулируют установку верхней половины груди на предплечья или же, наоборот, оценивают препятствия для этого положения. Такими препятствиями могут быть: приведение плеча и предплечья к груди, сжатые в кулак пальцы, пронированные кисти рук, которые не могут служить опорой.
Развитие цепного симметричного рефлекса выявляется следующими приемами.

  1. Рефлекс Ландау. Ребенка укладывают животом на руку исследующего или на край стола так, чтобы этот край приходился на уровень подвздошной кости. В этом положении голова ребенка, верхняя часть туловища и руки свисают вниз. Если выпрямительный рефлекс развит, то ребенок 5—6 месяцев активно разгибает шею и туловище, поднимает его не только до уровня стола, но и выше, образуя дугу, открытую вверх, руки выпрямляются и выдвигаются вперед (рис. 15).

Рис. 15. Рефлекс Ландау У здорового ребенка — тело образует дугу, открытую вверх.
Рефлекс Ландау
Ребенок с двойной гемиплегией, атонически-астатической формой заболевания и с тяжелыми формами гиперкинезов в течение многих лет не способен выполнить это движение. У детей со спастической диплегией в первые годы жизни рефлекс Ландау оказывается отрицательным, позже он, как правило, появляется, но оказывается быстро истощаемым или недоразвитым — ребенок поднимает на короткий момент туловище и не поднимает рук или, наоборот, взмахивает руками и пытается удержать их, но туловище почти не производит разгибательных движений (рис. 16). Однако в 5—7 лет многие дети овладевают этим рефлексом.
Рефлекс Ландау может быть вызван и с нижних конечностей у ребенка, уложенного на край стола так, чтобы ноги его свисали с края стола. У здорового ребенка тотчас же возникает движение разгибания ног, у детей со всеми формами паралича оно или не возникает, или разгибание резко ослаблено (рис. 17).

  1. Ребенка в возрасте 8—10 месяцев укладывают ягодицами и нижней частью спины на пальцы раскрытой ладони так, что его голова и туловище оказываются без опоры. Здоровый ребенок выпрямляет спину и голову, напрягает в этом положении мышцы брюшного пресса так, что верхняя часть тела постепенно поднимается и оказывается в полусидячем положении. Принять это положение в значительной степени помогают и руки, вытягиваемые ребенком вперед. Дети с двойной гемиплегией «складываются» в силу и лабиринтного, и шейного тонического рефлекса, голова их пригибается к коленям, руки приводятся к груди, развивается напряжение в сгибателях голеней и стоп. Обычно они не удерживаются в этом положении и падают в сторону. То же, но с явлениями глубокой гипотонии происходит и у детей с атонически-астатической формой паралича. У детей со спастической диплегией этот рефлекс недостаточен, развивается с глубокой задержкой на 2—5-м году жизни.


Рис. 16. Отрицательный рефлекс Ландау у ребенка 3 лет с церебральным параличом — «дуга» открыта вниз.
Рис. 17. Исследование рефлекса Ландау II в положении на столе.

Развитие выпрямительных рефлексов нижних конечностей выявляется следующими приемами:

  1. если охватить рукой голени ребенка, лежащего на спине, и, согнув ноги в коленном и тазобедренных суставах, привести их к животу, выявится четкое сопротивление этому движению, которое к тому же далеко не всегда удается; ребенок не может удержать этого приданного его конечностям положения;
  1. ребенка укладывают на живот, охватывают одной рукой обе его лодыжки, другой поддерживают таз и приподнимают таз и ноги на 40—50 см над поверхностью, на которой лежит ребенок; экстензорная спастичность будет препятствовать этому движению; если, наоборот, прижать таз ребенка, лежащего на спине, к столу и попытаться согнуть его нош в коленных суставах, то оказывается, что это движение невозможно, либо производится с большим трудом из-за резкого напряжения разгибателей бедер и голеней;
  2. Спастичность экстензорных групп мышц обычно существует наряду со спастичностью аддукторов; попытка развести ноги ребенка, лежащего на спине, выявляет сопротивление этому движению, а в некоторых случаях оно будет почти невозможным; при согнутых коленных суставах сопротивление будет несколько меньшим.

При исходном положении на животе у детей со спастической диплегией с большой временной задержкой, но все же имеет место приподнимание и удержание головы и верхней половины туловища при упоре его на ротированные внутрь, приведенные предплечья и на пальцы, сжатые в кулаки. При этом ноги ребенка будут находиться в экстензии. При таком положении ребенка хорошо прослеживается влияние шейного тонического рефлекса (если он не редуцирован) на мышцы конечностей. Если приподнять его голову вверх за подбородок, то спастическое напряжение разгибателей верхних конечностей усилится — он выдвинет руки вперед. В нижних конечностях в это время произойдет снижение тонуса разгибателей. У здорового ребенка этот рефлекс можно наблюдать до 4—5 месяцев, затем он исчезает (Mathias, 1962).
Рефлексами, подготавливающими возможность поворотов тела, а затем присаживание, являются рефлексы с головы на туловище и с туловища на голову. Эти рефлексы исследуют при положении ребенка на спине. Рука исследующего охватывает щиколотки обеих ног и поворачивает нижнюю часть туловища — нижние конечности и таз набок. Одновременно происходит медленный рефлекторный поворот в ту же сторону головы и туловища — теперь голова ребенка, его туловище и таз повернуты в одну сторону.
В первые недели жизни, до 3—4 месяцев, ребенок совершает эти повороты так, что голова, туловище и таз поворачиваются одномоментно — en blok. Это — первая ступень развития рефлекса. Около 4 месяцев появляется вторая его ступень — поворот и головы, и туловища может отстать от поворота тазового пояса — появляется торсия; после 6 месяцев этот рефлекс ослабевает и к 12-му месяцу исчезает.
Подобным же образом исследуют рефлекс с головы на туловище и с туловища на таз. Если у ребенка до 3—4 месяцев, лежащего на боку, охватить оба плечевых сустава и повернуть плечевой пояс и голову набок, то туловище, таз и нижние конечности целиком, en blok, последуют за плечевым поясом. Это — первая ступень развития рефлекса, которая может быть хорошо прослежена уже у новорожденного. В 4—6 месяцев рефлекс в такой форме отрицательный. Теперь туловище также следует за плечевым поясом, но уже с торсией — туловище следует за плечевым поясом, а таз отстает.
Этот рефлекс можно считать отрицательным, если при повороте плечевого пояса на 80° от поверхности (на которой лежит ребенок) его конечности остаются в том же положении (Mathias, 1963). Если ноги ребенка в первые месяцы жизни поворачиваются не сразу, а последующим движением, то это движение можно рассматривать не как рефлекторное, а как результат механического подтягивания связок. Наличие I ступени рефлекса с головы на туловище наблюдается в 10—12 месяцев — один из важнейших симптомов церебрального паралича. В тех случаях, когда поражение на одной стороне тела более интенсивно, например справа, то поворот тела вправо может совершаться, а влево — с торсией.
Оба эти рефлекса подготавливают важнейший элемент для установки тела в положение сидя — возможность поворота из положения на спине в положение на животе, из которого ребенок и осуществляет после 6 месяцев переход в положение сидя, а также присаживание на колени.
Это оказывается возможным только в связи с развитием шейного цепного асимметричного рефлекса.
Для исследования цепного шейного асимметричного рефлекса у детей с уже развившимися в той или иной степени стато-кинетическими рефлексами выявляют возможность ребенка возвращаться в нормальное среднефизиологическое положение в том случае, если он оказывается выведенным из него после толчка, вызывающего отклонение центра тяжести тела или его частей в сторону. Толчок может быть произведен со стороны, спереди, сзади. В момент толчка происходит резкое напряжение мышц, оказывающих сопротивление перемещению тела под влиянием действующей на него силы. Например, усадив ребенка на край стола, производят сильный толчок в область правого плеча или груди. В тот же момент у здорового ребенка происходит резкое отклонение правой ноги вправо, абдукции правой руки, левая рука, которая в момент толчка будет резко и быстро отведена влево, затем упрется в поверхность стола раскрытой ладонью, на нее придется упор тяжести тела. Соответственно этому влево будет наклонено и туловище. Если толчок был столь силен, что опоры тела на левую руку недостаточно, чтобы предотвратить падение, правая рука может также перейти влево, и ребенок будет опираться уже на обе руки.
Если толкнуть ребенка, когда он стоит, противоположная толчку нога делает один шаг в сторону (от толчка), а нога на стороне толчка становится опорной, тело наклоняется в сторону толчка. Рука в этот момент на противоположной толчку стороне отводится в сторону.
Все приведенные методы обследования дают возможность выявить: 1)какому фактическому возрасту соответствует двигательное развитие ребенка; 2) какие отделы мозга преимущественно контролируют моторику ребенка; 3) особенности развития моторики, присущие каждому ребенку, обусловленные недостаточностью редукции тех или иных тонических рефлексов, развития одних и задержки других установочных рефлексов.



 
« Кисты и кистоподобные образования у детей   Клинико-биохимическая и иммунологическая характеристика неревматических поражений миокарда у детей »