Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Исследование мышц нижних конечностей - Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Оглавление
Клиника и реабилитация детских церебральных параличей
Этиология
Факторы, воздействующие на плод опосредованно
Причины, непосредственно влияющие на состояние мозга плода
Об иммунопатологическом методе выявления церебральной патологии плода
О роли иммунопатологических механизмов
Двигательное развитие здорового ребенка
Особенности формирования тонических мышечных реакций у детей с церебральными параличами
О взаимоотношении шейных и лабиринтных тонических рефлексов
Задержка и патология развития установочных рефлексов первого года жизни
Стояние и ходьба у детей с церебральными параличами
О механизмах паратонии
О формировании произвольных движений в норме и у детей с церебральными параличами
Три варианта патологии движения
О центральной регуляции мышечного тонуса
О морфологических изменениях в нервных окончаниях и мышцах
О нарушениях кинестезии у детей с церебральными параличами
Клиника ранней стадии
Терапия первого периода новорожденности
Восстановительная терапия в позднем периоде новорожденности
Начальная и поздняя резидуальные стадии
Методика обследования двигательных функций
Методика исследования мышц, обслуживающих суставы конечностей и туловища
Исследование движений в локтевом суставе
Оценка движений пальцев и кисти
Исследование движений туловища
Исследование мышц нижних конечностей
Терапия начальной резидуальной стадии
Принципы лечебной физкультуры при начальной резидуальной стадии
Тренировка первых элементов цепного шейного симметричного рефлекса
Методы воспитания движений кисти и пальцев
Формирование физиологического поясничного лордоза и распространение шейного цепного рефлекса на мышцы туловища
Профилактика аддукторных контрактур в тазобедренных суставах
Развитие рефлекса ползания
Тренировка перехода к вертикальному положению тела
Тренировка самостоятельного сидения
Тренировка ходьбы на четвереньках
Тренировка стояния и ходьбы
Медикаментозная терапия начальной резидуальной стадии
Реабилитационная терапия поздней резидуальной стадии
Применение ортопедической обуви при поздней резидуальной стадии
Метод алкоголизации нервно-мышечных окончаний (по Тардье)
Реабилитация двигательных функций верхних конечностей
Терапия поздней резидуальной стадии II степени
Расстройства речи и восстановительная терапия речевых нарушений
О роли слуховой и зрительной функциональных систем в формировании речи
Клиническая характеристика речевых нарушений у детей с церебральными параличами
О структуре так называемого псевдоалалического синдрома у детей с церебральными параличами
Медико-логопедические мероприятия
Дизартрии
Ограничение подвижности артикуляционных мышц
Нарушения голосообразования
Нарушения дыхания
Вопросы ранней диагностики дизартрий
Клинические формы дизартрий
Экстрапирамидная дизартрия
Мозжечковая дизартрия
Корковая дизартрия
Алалии
Речевые нарушения при различных формах детского церебрального паралича
Особенности психического развития и психические нарушения
К динамике астено-органического синдрома
Интеллектуальное развитие детей с церебральными параличами
Особенности интеллекта у детей с церебральными параличами
Диагностика, оценка и коррекция интеллектуальной недостаточности
Патология психического развития у детей старшего возраста
Заключение, принципы лечебной педагогики в позднем резидуальном периоде
Приложения

Выше мы останавливались на одной из функций m. iliopsoas — сгибание туловища; m. iliopsoas является также одним из мощных сгибателей бедра. Исследование этой функции производят в положении ребенка лежа на спине, голени свешиваются с края стола. Правильная оценка этого движения возможна лишь при установке таза в правильном положении.
Tardieu предлагает считать таз в нормальном положении в том случае, если поясница при правильном формировании поясничного лордоза отстает от стола на 15 мм при росте ребенка 1,5 м. Практически это исследование можно проделать, подведя указательный палец под поясничный отдел позвоночника или в случае невозможности это сделать (если физиологический лордоз отсутствует) — под массу поясничных мышц. Положение ребенка можно считать нормальным, если указательный палец будет соприкасаться с телом ребенка и поверхностью стола или, если ребенок маленький и физиологический лордоз у него еще не развит, слегка сплющится. Если поясница отделена от пальца значительно, имеется увеличение поясничного лордоза, которое, как правило, является результатом ригидности сгибателей бедра, в частности подвздошной и бедренной мышц.
Определив положение таза, производят сгибание в тазобедренном суставе одной ноги. Если ригидность мышц, обслуживающих этот сустав, велика, то бедро и свисающая с края стола голень другой ноги начинает приподниматься вслед за сгибаемой ногой. Угол, образующийся при этом между поднимающимся бедром и поверхностью стола, на котором лежит ребенок, измеряют. Степень тонического напряжения мышц бедра может быть различной, поэтому оценка должна производиться дифференцированно.
Tardieu (1955) рекомендует для проверки состояния тонуса прямой мышцы бедра (сгибающей бедро и разгибающей голень) и m. tensor fascia lathae (сгибающей, ротирующей бедро внутрь, разгибающей голень) пальпировать сухожилия этих двух мышц при наружной и внутренней ротации бедра. При первом положении натягивается сухожилие m. tensor fascia lathae, при втором напряжение его ослаблено. Напряжено m. adductor longus, как правило, наблюдающееся при всех формах заболевания, определяется пальпацией ее сухожилия, прикрепленного к лобку. При сгибании контралатерального бедра обследуемое бедро принимает положение приведения и внутренней ротации. Пассивное дополнительное приведение и внутренняя ротация вызывают расслабление мышцы, а дополнительное отведение и наружная ротация — еще большее ее напряжение.
Если описываемый прием исследования не вызывает содружественного приподнимания и сгибания противоположного бедра, а колено остается выпрямленным, Спастичность исследуемой группы мышц невысока. Однако даже невысокая Спастичность может оказаться значимой в формировании нарушения осанки и походки. Tardieu (1960) предлагает следующий прием для выявления легкой спастичности подвздошно-бедренной группы мышц.
Больного укладывают на живот, свободной рукой врач прижимает его таз к столу. В этом положении производят сгибание в коленном суставе. Исходное положение — колено согнуто под углом 90°. В норме можно произвести дополнительное сгибание еще на 30°. В случае ригидности подвздошно-бедренной группы мышц угол дополнительного сгибания уменьшается.
Выявить функциональные возможности большой ягодичной мышцы необходимо в каждом случае, так как она единственная из всех групп мышц — разгибателей тазобедренного сустава — не имеет функции, общей со сгибателями, обусловливающей включение в сгибательную синергию, если таковая возникает. Большая ягодичная мышца разгибает и супинирует бедро, уменьшает угол наклона таза вперед, способствует разгибанию туловища. Она удерживает туловище в вертикальном положении. Поэтому ее слабость может служить причиной порочной сгибательной установки, а затем и контрактуры тазобедренного сустава.
Исследование большой ягодичной мышцы лучше всего производить с помощью приема Ласега. Ребенка укладывают лицом вверх и нижнюю конечность с выпрямленным коленным суставом постепенно поднимают вверх. В норме достигается угол между бедром и туловищем 90°.
Предложен еще один прием определения функционального состояния большой ягодичной мышцы. В положении ребенка на спине правое предплечье обследующего подводится под нижнюю часть правой голени, кисть руки захватывает внутреннюю поверхность колена. Большой палец, крепко удерживающий подколенник, препятствует сгибанию колена; в то время как вся нижняя конечность постепенно поднимается вверх, пальцы пальпируют ягодичную мышцу, наружные и внутренние сгибатели голени. Таким образом, одновременно с напряжением ягодичной мышцы выявляется ригидность мышц голени.
Средняя ягодичная мышца может функционировать как пронатор и сгибатель бедра (передняя ее порция) или как супинатор и разгибатель (задняя порция). Эта мышца также включается в сгибательную синергию, а поэтому при постоянной максимальной активности передней порции задняя может быть выражена морфологически и функционально слабо.
Отдифференцировать ригидность большой ягодичной мышцы от ригидности сгибателей голени можно, максимально согнув колени. В этом положении сгибатели голени будут расслаблены. Затем производят сгибание в тазобедренном суставе до того момента, когда произойдет ретроверсия таза. Это исследование дает возможность получить отчетливое впечатление о ригидности ягодичной мышцы (Tardieu, 1954).

Исследование бедренной части четырехглавой мышцы.

Это исследование проводится также при укладке, применяемой при исследовании симптома Ласега. Пальпируют m. tensor fascia lata и m. rectus femoris. Затем ногу, предварительно приподнятую и разогнутую в коленном суставе, сгибают в этом суставе до того момента, когда пятка начнет соприкасаться с ягодицей. У маленького ребенка это возможно, у ребенка старше 2—3 лет пятка при сгибании поднятой ноги в коленном суставе не доходит до ягодицы на 3—4 см.
Прямая мышца бедра является мощным сгибателем бедра и одновременно разгибателем ноги в коленном суставе. При резком напряжении этой мышцы как сгибателя бедра и таза возникает слабость порции, разгибающей коленный сустав. Это способствует оформлению стойкой сгибательной контрактуры в коленном суставе (С. А. Бортфельд, 1971).
Чрезвычайно важным является правильное исследование приводящих и отводящих мышц бедра. Оценку ригидности этих мышц производят при разогнутых суставах нижних конечностей в положении лежа, и ригидность приводящих и отводящих мышц бедер в этом положении сопоставляют с ригидностью, выявляемой в положении стоя, которая, как правило, оказывается более высокой.

Пассивные движения бедра следует начинать с приведения (с перекрестом над второй конечностью). При выпрямленных ногах отведение обычно значительно меньше, чем в том случае, если ноги согнуты в коленных суставах под углом 90°. Часто состояние тонуса аддукторов исследуют последним путем — при согнутых в коленных суставах ногах. Этот прием ценен для хирурга, но в отношении выявления функции он менее ценен, чем первый.

Исследование ротаторов бедра.

Эти мышцы исследуют в положении на спине; бедра устанавливают вертикально, колени — под углом 90° по отношению к бедрам. Перемещая голень кнаружи, получают внутреннюю ротацию бедра, а перемещая ее внутрь — наружную ротацию. Как и исследование аддукторов и разгибателей бедра, исследование ротаторов в положении лежа не дает представления об их ригидности в положении стоя и при ходьбе, поэтому ориентация на полноценное представление об их функции этим исследованием не оправдывается.
Заканчивая изложение методики исследования мышц, обслуживающих тазобедренный сустав, необходимо остановиться на оценке состояния сустава. Очень часто при церебральном параличе наблюдаются врожденные изменения тазобедренных суставов. Необходимо дифференцировать врожденные изменения тазобедренных суставов (дисплазии, подвывихи и вывихи тазобедренных суставов) от приобретенных, в частности от спастических деформаций. При врожденных деформациях на рентгеновских снимках постоянным патологическим симптомом являются недоразвитие и скошенность крыш вертлужных впадин, отсутствие или недоразвитие ядер окостенения головок бедренных костей. При спастичности мышц, обслуживающих тазобедренный сустав, на рентгеновских снимках вертлужные впадины, как правило, оказываются не деформированными, ядра окостенения головок бедер развиваются своевременно.
Следует отметить, что в 20% случаев имеется сочетание дисплазии тазобедренных суставов с резким влиянием тонических рефлексов, что приводит к антеверсии, coxa valga с постепенным развитием спастических подвывихов и вывихов.
В ряде случаев на рентгеновских снимках тазобедренных суставов явления рахитических изменений выражены больше, чем дисплазии, но их ошибочно принимают за врожденные изменения. При вывихах и подвывихах одноименная конечность укорочена.
Необходимо уточнить определение длины конечностей, так как в измерении нужна унификация. Существует три вида изменений длины конечностей:абсолютное, относительное и функциональное.

Абсолютная длина соответствует длине, составляющей сумму истинной длины бедра и голени. Точками для измерения обычно берут: большой вертел, наружный мыщелок бедра, головку малоберцовой кости и наружный ее мыщелок.
Относительная длина соответствует длине от spina iliaca anterior-superior до внутреннего мыщелка большеберцовой кости. При этом измерении необходимо выравнять ости подвздошных костей.
Функциональное укорочение указывает разницу конечностей при вертикальной нагрузке (соответствует расстоянию от площади опоры до наиболее отдаленной точки стопы) или от пупка до уровня опоры стопы.
У ряда детей с церебральным параличом абсолютная длина и относительная длина при выравнивании таза идентичны, но имеет место функциональное укорочение одной из конечностей (по типу приспособительного компенсаторного). Для измерения функционального укорочения целесообразно пользоваться определением расстояния от пупка до уровня опоры стопы. В случае отсутствия разницы абсолютной и относительной длины расстояние от пупка до spina iliaca anterior-superior равно даже при функциональном укорочении. Этот симптом мы называем симптомом компенсации, так как происхождение его связано с влиянием тонических рефлексов при церебральном параличе — наличием ретракции m. iliopsoas и выраженной внутренней ротации бедра.
Исследования разгибателей и сгибателей голени методом пассивных движений также не дают полного представления о патологии тонических мышечных реакций и двигательных возможностях в этих группах мышц. Разгибание голени в положении лежа может быть почти полным, однако ребенок, поставленный на ноги, может стоять только на полусогнутых в коленных суставах ногах. Степень напряжения сгибателей голени определяется измерением угла, составленного бедром и голенью.
Подколенный угол — угол, образуемый бедром и голенью — измеряется в положении ребенка на спине. Бедра устанавливают вертикально, колено сгибают полностью и затем начинают постепенно разгибать ногу в коленном суставе, все время наблюдая за правильной установкой таза. Разгибание производят до появления отчетливого сопротивления пассивному движению. Условный нуль — колено под углом 90°. Примеры: подколенный угол 15°, следовательно,
разгибание голени не может быть более 75°; подколенный угол 40° — голень не может быть разогнута более чем на 130° (норма 170°). Измерение подколенного угла не может дать в руки хирурга тех данных которые предоставляет измерение его при фиксированной контрактуре у больных полиомиелитом.
При церебральном параличе контрактуры (в том числе и коленного сустава) часто оказываются лабильными. Однако если лабильная контрактура выявляется и в лежачем положении, это свидетельствует о более глубоком поражении, чем в тех случаях, когда ее можно обнаружить только при функции конечности.
Если растянуть мышцы не удается, исследовать подколенный угол нельзя.
Разгибание бедра может быть ограничено не только контрактурой сгибателей голени — функциональной или органической, но и изменениями в суставной капсуле и контрактурой икроножных мышц.
Для того чтобы исключить возможность ограничения движения бедра за счет изменения в суставной капсуле, надо добиться полного расслабления сгибателей голени. Таrdieu (1954) рекомендует для этого: а) произвести максимальное подошвенное расслабление стопы и ощутить, что ахиллово сухожилие расслаблено; б) максимально разогнуть бедро и ощутить, что сгибатели голени расслаблены. В этих условиях у здорового ребенка колено выпрямляется без затруднений. У маленьких детей это движение иногда даже происходит с рекурвацией.
Исследование мышц голеностопного сустава. Исследование этих групп мышц необходимо производить у каждого ребенка, страдающего церебральным параличом, так как функция их всегда нарушена. От нормального положения стопы во многом зависит правильность вырабатываемой ребенком походки, его осанки.
Для исследования тыльного сгибания стопы используют два исходных положения: а) колено согнуто — исследуют напряжение камбаловидной мышцы, икроножная мышца в этом положении расслаблена; б) колено выпрямлено — исследуют обе мышцы.
При исследовании функции голеностопного сустава нужно захватывать рукой передний отдел стопы, так как в связи с недостаточностью связок, удерживающих свод (плосковальгусная стопа или тенденция к ней), разгибание может произойти не в голеностопном, а в шапаровском суставе.

Исследование мышц, обеспечивающих подошвенное сгибание стопы.

Это движение осуществляется за счет камбаловидной мышцы. Ему в значительной степени противодействуют передняя большеберцовая мышца и разгибатель большого пальца. Для исследования состояния этих мышц одной рукой врач охватывает пятку больного, другая рука врача производит в это время подошвенное сгибание стопы. Если передняя большеберцовая мышца ригидна, видно ее напряженное сухожилие, выступающее впереди и внутри от голеностопного сустава. Спастичность трехглавой мышцы голени приводит к эквинусной установке стопы.
Анализируя данные, полученные при исследовании отдельных групп мышц, необходимо всегда сопоставлять их с состоянием рефлекторных движений — наличием тонических рефлексов и задержкой развития установочных рефлексов. Это необходимо с целью правильного построения реабилитационной терапии.
Так, например, ребенок 6—7 лет уже держит голову, начинает поднимать плечевой пояс в положении лежа на животе, но не может удерживать его в этом положении. Обычно это связано с намечающейся контрактурой в плечелопаточных суставах, что препятствует вынесению рук вперед, их опорной функции, а следовательно, и развитию дальнейших этапов цепного симметричного рефлекса. Поэтому целесообразно не только заниматься становлением этого рефлекса, но и принять в первую очередь меры к устранению контрактуры.
Разработка этой контрактуры без того, чтобы были приняты все меры к становлению цепного симметричного рефлекса, вряд ли даст желаемый результат, так как не будут созданы условия для устранения патологической центральной регуляции тонуса верхних конечностей.



 
« Кисты и кистоподобные образования у детей   Клинико-биохимическая и иммунологическая характеристика неревматических поражений миокарда у детей »