Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Терапия начальной резидуальной стадии - Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Оглавление
Клиника и реабилитация детских церебральных параличей
Этиология
Факторы, воздействующие на плод опосредованно
Причины, непосредственно влияющие на состояние мозга плода
Об иммунопатологическом методе выявления церебральной патологии плода
О роли иммунопатологических механизмов
Двигательное развитие здорового ребенка
Особенности формирования тонических мышечных реакций у детей с церебральными параличами
О взаимоотношении шейных и лабиринтных тонических рефлексов
Задержка и патология развития установочных рефлексов первого года жизни
Стояние и ходьба у детей с церебральными параличами
О механизмах паратонии
О формировании произвольных движений в норме и у детей с церебральными параличами
Три варианта патологии движения
О центральной регуляции мышечного тонуса
О морфологических изменениях в нервных окончаниях и мышцах
О нарушениях кинестезии у детей с церебральными параличами
Клиника ранней стадии
Терапия первого периода новорожденности
Восстановительная терапия в позднем периоде новорожденности
Начальная и поздняя резидуальные стадии
Методика обследования двигательных функций
Методика исследования мышц, обслуживающих суставы конечностей и туловища
Исследование движений в локтевом суставе
Оценка движений пальцев и кисти
Исследование движений туловища
Исследование мышц нижних конечностей
Терапия начальной резидуальной стадии
Принципы лечебной физкультуры при начальной резидуальной стадии
Тренировка первых элементов цепного шейного симметричного рефлекса
Методы воспитания движений кисти и пальцев
Формирование физиологического поясничного лордоза и распространение шейного цепного рефлекса на мышцы туловища
Профилактика аддукторных контрактур в тазобедренных суставах
Развитие рефлекса ползания
Тренировка перехода к вертикальному положению тела
Тренировка самостоятельного сидения
Тренировка ходьбы на четвереньках
Тренировка стояния и ходьбы
Медикаментозная терапия начальной резидуальной стадии
Реабилитационная терапия поздней резидуальной стадии
Применение ортопедической обуви при поздней резидуальной стадии
Метод алкоголизации нервно-мышечных окончаний (по Тардье)
Реабилитация двигательных функций верхних конечностей
Терапия поздней резидуальной стадии II степени
Расстройства речи и восстановительная терапия речевых нарушений
О роли слуховой и зрительной функциональных систем в формировании речи
Клиническая характеристика речевых нарушений у детей с церебральными параличами
О структуре так называемого псевдоалалического синдрома у детей с церебральными параличами
Медико-логопедические мероприятия
Дизартрии
Ограничение подвижности артикуляционных мышц
Нарушения голосообразования
Нарушения дыхания
Вопросы ранней диагностики дизартрий
Клинические формы дизартрий
Экстрапирамидная дизартрия
Мозжечковая дизартрия
Корковая дизартрия
Алалии
Речевые нарушения при различных формах детского церебрального паралича
Особенности психического развития и психические нарушения
К динамике астено-органического синдрома
Интеллектуальное развитие детей с церебральными параличами
Особенности интеллекта у детей с церебральными параличами
Диагностика, оценка и коррекция интеллектуальной недостаточности
Патология психического развития у детей старшего возраста
Заключение, принципы лечебной педагогики в позднем резидуальном периоде
Приложения

Глава V
Терапия начальной резидуальной стадии детского церебрального паралича
В основе терапии начальной резидуальной стадии лежит стремление привести моторное развитие ребенка, страдающего церебральным параличом, в той или иной степени в соответствие с двигательными возможностями, присущими здоровому ребенку его возраста. Именно это положение лежит в основе всех терапевтических мероприятий, предлагаемых различными авторами (В. Bobath, К. Bobath, 1959, 1962, 1964, 1968; Huth, 1964; Holt, 1962, 1964; Tardieu, 1954, 1959, 1964, 1968; Lindemann, 1962, и др.).
Все терапевтические мероприятия направлены на воспитание задержанных стато-кинетических рефлексов и устранение влияния тонических лабиринтных и шейных рефлексов, а затем на развитие возможности активных движений. Однако проведению мероприятий по становлению моторики должны предшествовать приемы, направленные на расслабление тонуса мышц. Только при этом условии удается подавить патологическую проприоцептивную импульсацию, поддерживающую и стимулирующую патологическую активность центральных структур двигательного анализатора, и выработать приближающуюся в той или иной степени к норме проприоцептивную импульсацию.
Для осуществления этого комплекса применяются физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура, медикаментозная терапия.

Физиотерапевтические процедуры

К физиотерапевтическим процедурам относятся: водные, тепловые процедуры, грязевые аппликации, озокерит и парафин, песок. Терапия импульсным током, «воротник» по Щербаку, продольная диатерапия и т. д.
К водным процедурам относятся прежде всего ежедневные ванны (или же ванны через день) с температурой воды 35—36°; ребенок находится в воде 5—10 минут.

Ванны должны сочетаться с применением пассивных, а при возможности и активных коррегирующих упражнений. После 2—3 минут адаптации в воде можно начать сначала пассивные движения, а через 4—5 минут переходить к активным. Первоначально упражнения производят при положении ребенка на спине, а затем в положении на животе. Лучше всего проводить упражнения вдвоем: один человек удерживает тело ребенка в нужном положении, другой производит пассивные упражнения. Первоначально производят простые приведения и затем разведения конечностей, но не наоборот, так как обратный порядок упражнений вызовет миотатический рефлекс, который будет стимулировать напряжение разгибательных и приводящих групп мышц. На фоне расслабления проксимальных групп мышц верхних и нижних конечностей начинают производить пассивные движения в дистальных их отделах. Принцип коррекции тот же — для получения максимально возможной супинации предплечья и кисти производят сначала пронацию предплечья и кисти, а затем супинацию.
При пассивном разгибании кисти производят сначала максимальное ее сгибание в лучезапястном суставе и сгибание пальцев во всех фалангах, а затем уже разгибание. При пассивном тыльном сгибании стопы движение надо начинать с пассивного подошвенного ее сгибания. Особое внимание следует уделить разгибанию и отведению большого пальца, которому также должны предшествовать его приведение и сгибание.
В воде хорошо проводить и упражнения, направленные к ликвидации шейного тонического асимметричного рефлекса.
После нескольких пассивных упражнений следует переходить к активным движениям, повторяющим по возможности только что проделанные пассивные. Естественно, они должны проводиться с постоянной коррекцией.
Начиная с 2—3 лет можно проводить горячие укутывания по методу Кени, эффективность которых в ряде случаев может быть очень высокой. Эффективность их наиболее высока у детей со спастической диплегией, гемипарезами, меньше при различных формах гиперкинезов, двойной гемиплегии и еще меньше — при атонически-астатической форме церебрального паралича.
Перед началом укутывания готовят постель: шерстяное одеяло и клеенку, покрытые фланелью. Чистую шерстяную ткань в кусках (80X10 см и 50X50 см) замачивают в холодной воде, хорошо отжимают и нагревают паром до 70—80° в кастрюле с двойным дном или в специальном котле. Затем куски шерсти переносят в закрытой посуде к постели ребенка, тщательно отжимают и при температуре 45—50° накладывают на тело и конечности в 2—3 слоя. При накладывании на конечности рекомендуется захватить сразу 2—3 сустава. Горячую шерсть сверху покрывают фланелью, затем клеенкой и одеялом. Продолжительность процедуры 20—30 минут.
После укутывания ткань вытряхивают, отжимают и проветривают. Ребенка заворачивают в теплое одеяло и оставляют лежать 2—3 часа. После этого рекомендуется провести ряд упражнений, о которых будет сказано при описании методов лечебной физкультуры. Обязательно следует начинать с пассивных движений, создающих правильные установки конечностей и корригирующих поступающую от мышц и суставов, участвующих в этом движении, проприоцептивную импульсацию с последующими активными движениями, производимыми этими же мышцами и суставами, хотя бы объем движений и его сила были минимальными.
Помимо процедур общего действия, для местного воздействия на суставы, а отчасти группы обслуживающих их мышц применяют парафиновые и озокеритные аппликации. Парафин накладывают после расплавления в водяной бане. Плоской малярной кистью его наносят на чистую и сухую кожу в виде тонкого слоя, который быстро застывает. Поверх тонкого слоя наносят второй толстый слой (1—2 см), затем на аппликацию накладывают клеенку, а поверх нее ватное или шерстяное теплое одеяло.
Озокерит накладывают кюветно-аппликационным способом. Наливается нагретый до 100° озокерит в цинковые или эмалированные кюветы различного размера, предварительно выстланные клеенкой. Различные размеры кювет (20X40 и 25X50 см при глубине 6 см) позволяют получить различные размеры аппликаций соответственно различным размерам суставов. Налитый в кюветы озокерит охлаждают до температуры 45—50°, после чего вместе с клеенкой вынимают из кюветы и накладывают на тело ребенка. Сверху накладывают клеенку, одеяло, ватник. Продолжительность процедуры 20—30 минут. После процедуры ребенок должен отдыхать не менее получаса, укрытый теплым одеялом.
Процедуры назначают ежедневно или через день, на курс от 15 до 25 процедур.
Через 1 час после их окончания рекомендуется проводить интенсивную пассивную гимнастику, направленную прежде всего на устранение имеющихся в данном суставе контрактур и деформаций.
Чрезвычайно эффективными являются грязевые аппликации (М. И. Доренко, 1948; Е. С. Доренко, 1956, 1962, 1965; Л. И. Померанцев, 1964; Η. Е. Мольская, 1965, и др.). Среди грязевых курортов по терапевтической эффективности наиболее благоприятны грязи Евпатории. Их терапевтическое воздействие оказывается особенно заметным в тех случаях, когда ребенок лечится повторно — 2—3 раза и более.
Грязевой воротник по Щербаку преследует цель стимуляции кровообращения в сосудах мозга путем активации функции симпатических шейных узлов. Его накладывают на задне-боковые поверхности шеи, обычно одновременно с грязевыми аппликациями в виде «трусов», «перчаток» или «брюк».
При выраженной спастичности или ригидности мышц всего тела  (спастическая диплегия, двойная гемиплегия) грязь накладывают на все тело ребенка, за исключением области сердца, до ключиц и соединяют с воротником. Температура грязи 35—36°, продолжительность сеансов в зависимости от возраста от 3 до 12 минут.
Проведенные нами с помощью кинестезиометра исследования детей с различными формами церебрального паралича показали, что в первые минуты после наложения грязи происходит почти полное выключение кинестезии, а через 10—30 минут после удаления грязи кинестетическое чувство, дермолексия, стереогноз резко возрастают (К. А. Семенова, 1968).
Техника наложения грязевых аппликаций следующая. На кушетке обшитой клеенкой, раскладывают суконное одеяло, поверх которого стелют простыню, клеенку и холщовую подстилку. На последнюю накладывают грязь, нагретую до температуры 35—36°. Нужную область тела или же все тело ребенка, за исключением области сердца, покрывают тонким слоем грязи, поверх которого накладывают толстый слой (в 3—5 см). Затем ребенка закутывают в холщовую подстилку, простыни, суконное одеяло. После окончания процедуры грязь снимают с кожи, тело ребенка обмывают теплой водой (лучше всего под душем). Продолжительность сеанса 5—12 минут в зависимости от возраста и физического состояния ребенка. Курс лечения включает 6—12 процедур, отпускаемых через день. После грязевых процедур обязателен отдых в теплой постели не менее 40—60 минут.
Во время приема грязевых процедур не рекомендуется купание в море, совершенно противопоказано пребывание на солнце, особенно с непокрытой головой. Эпизодически появляющиеся осложнения (ухудшение общего состояния, увеличение интенсивности неврологических симптомов — усиление ригидности, спастичности, гиперкинезов, атаксии) чаще всего являются результатом несоблюдения этих правил (Е. С. Доренко, 1958, 1964).
Наряду с озокеритом и парафином нередко можно с хорошим эффектом использовать песок, который обладает большой гигроскопичностью, облегчающей потоотделение, и малой теплопроводностью. Песок плотно прилегает к телу и равномерно отдает ему тепло. Нагревают песок (обычно на противнях, в духовке) до 45—50°, насыпают его в холщевые мешочки небольших размеров и этими мешочками обкладывают нужные суставы. Длительность процедуры 10—15 минут. Летом целесообразно использовать песок, нагретый на солнце.
После грязевых аппликаций и наложения песка увеличивается объем пассивных и активных движений в суставе, что и должно быть использовано при построении занятий по лечебной физкультуре.
Терапия импульсным током. Лечение импульсным током детей с церебральными параличами обосновывается следующими теоретическими положениями. Значение афферентной импульсации, поступающей из мышц, в патогенезе церебральных параличей подчеркивалось наблюдениями многих авторов (Foerster, 1911; Ф. Р. Богданов, 1951; И. М. Присман, 1936; Б. В. Попов, 1947, и др.). Все сказанное выше также поясняет ее значение.
Качественное и количественное изменение характера проприоцептивной импульсации, наступающее под влиянием импульсного тока способствует нормализации функции ряда структур двигательного анализатора на всех его уровнях (К. А. Семенова, 1968). На месте наложения электродов при действии тока возникает сначала чувство покалывания, затем онемения, которое вскоре распространяется проксимально на область предплечья или голени. Кожная чувствительность незначительно снижается.

Обычно уже первые процедуры сказываются на характере и интенсивности гиперкинезов. Часто первоначальное, бросающееся в глаза улучшение в дальнейшем как бы приостанавливается, в этом случае можно очень осторожно увеличить время действия тока на 3—5—8 минут. Ослабленным, плохо развитым физически детям лучше не удлинять времени его действия. Через 2—3 недели, а нередко и раньше увеличение объема и силы движений снова нарастает. У детей с экстрапирамидной симптоматикой чаще первоначально уменьшается интенсивность гиперкинезов, а затем снижается тонус.
Улучшение состояния ребенка, как правило, продолжается 2—3 недели (иногда больше) после окончания I курса лечения. В это время в связи с большими энергетическими затратами, происходящими в результате определенной перестройки в нервной системе ребенка, необходимо обращать особенно большое внимание на правильное и достаточное eго питание. Он должен получать молоко, мясо (нежирное), каши (овсяную, гречневую), овощи (морковь, капусту, свеклу), фрукты. Столь же внимательно надо отнестись и к режиму дня ребенка (достаточное время сна и пребывания на воздухе).
Следующий курс лечения надо начинать через 2—3 недели после того, как состояние ребенка, связанное с большим или меньшим увеличением его двигательных возможностей, стабилизировалось. Однако улучшения состояния ребенка может не наступить в течение всего первого курса и появится лишь спустя несколько недель после его окончания.
В этих случаях изменения обычно наступают в течение короткого времени, скачкообразно. Повторный курс этим детям назначают, как обычно, через 2—3 недели после того, как прекратилось заметное увеличение двигательных возможностей.
Прогностически хорошим показателем является упорядочивание поведения, повышение контактности, уменьшение капризности, раздражительности, которые имеют место у многих детей. Улучшается сон, прекращаются или уменьшаются просыпания по ночам и ночная полидипсия, нормализуется температура, происходит потепление постоянно холодных у этих детей конечностей, повышается, как правило, сниженное артериальное давление. Столь же положительным является стремление ребенка к освоению активных движений: ходьбы, сидения и др.
Это лечение показано почти при всех формах детских церебральных параличей, но наиболее эффективно при атонически-астатической и гиперкинетических формах.

Противопоказаниями к проведению лечения импульсный током служат массивные контрактуры, исключающие возможности движения в ряде суставов (контрактуры в отдельных суставах — коленном, голеностопном, локтевом не являются противопоказанием). Лечение нецелесообразно при тяжелой эндокринной недостаточности и частых эпилептических припадках с массивным вегетативным компонентом.
Опыт показывает, что применение импульсного тока у детей с церебральными параличами, страдающими не частыми (3—4 раза в месяц) припадками, не ухудшает течения заболевания, и количество приступов может даже уменьшаться. За этими детьми необходимо постоянное наблюдение в процессе лечения и между курсами. В случае учащения припадков лечение должно быть прекращено.
Наиболее часто встречающимися осложнениями при лечении импульсным током являются повышенная раздражительность, плохой аппетит и ухудшение сна, наступающие иногда после первой же процедуры. В течение нескольких дней все эти неприятные побочные действия, как правило, исчезают. Однако на этот период лучше снизить время действия и силу тока. Других осложнений при лечении обычно не наблюдается.
Методика лечения импульсным током заключается в следующем: свинцовые электроды длиной 5—8 см и шириной 1 см накладывают на самые дистальные отделы тыла кисти и стопы. В тех случаях, когда у ребенка отсутствует или слабо развита речь или же имеются ее нарушения, лучше всего накладывать электрод на кисть руки так, чтобы захватывать им и большой палец. Источником импульсного тока, экспоненциального по форме, служит аппарат. АСМ-2 или аппараты АСМ-3 и «Электросон». Не имеет существенного значения начальная полярность электродов, так как после окончания первой части процедуры полярность тока меняется. Если первоначально электрод, наложенный на дистальные отделы стопы, был присоединен к катоду, то затем его переключают на анод, а к катоду подключают электрод, наложенный на тыльную поверхность пальцев кисти. Силу тока постепенно увеличивают с 2 до 10—12 ма очень медленными и плавными движениями потенциометра. Быстрое доведение силы тока до 10 ма вызывает у ребенка неприятные, болезненные ощущения, которые недопустимы при проведении процедуры. Сила тока у детей до 3 лет не должна превышать 4—5 ма. Более старшим детям ее можно постепенно увеличить до 12 ма. Длительность импульса всегда равна 3 мсек при частоте импульсов 80 в секунду. Длительность действия тока на каждую пару конечностей различная — от 5 до 20 минут.
При слабо выраженной спастичности у больных с отсутствием псевдобульбарной, экстрапирамидной и мозжечковой недостаточности длительность процедуры может быть 10—15 минут для каждой пары конечностей. Если тонус мышц повышен значительно или наряду со спастическим параличом имеются гиперкинезы, мозжечковая симптоматика, воздействие тока может быть продлено до 20 минут на каждую пару конечностей. С целью сокращения времени процедуры электроды можно накладывать сразу на четыре конечности попарно, например к катоду подсоединяют обе верхние конечности и одновременно к аноду обе нижние конечности с последующим переключением электродов. Для детей, у которых в анамнезе имеются редкие эпилептические припадки, время действия тока не должно превышать 10—15 минут. Курс лечения состоит в среднем из 25—30 ежедневно проводимых сеансов.



 
« Кисты и кистоподобные образования у детей   Клинико-биохимическая и иммунологическая характеристика неревматических поражений миокарда у детей »