Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Принципы лечебной физкультуры при начальной резидуальной стадии - Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Оглавление
Клиника и реабилитация детских церебральных параличей
Этиология
Факторы, воздействующие на плод опосредованно
Причины, непосредственно влияющие на состояние мозга плода
Об иммунопатологическом методе выявления церебральной патологии плода
О роли иммунопатологических механизмов
Двигательное развитие здорового ребенка
Особенности формирования тонических мышечных реакций у детей с церебральными параличами
О взаимоотношении шейных и лабиринтных тонических рефлексов
Задержка и патология развития установочных рефлексов первого года жизни
Стояние и ходьба у детей с церебральными параличами
О механизмах паратонии
О формировании произвольных движений в норме и у детей с церебральными параличами
Три варианта патологии движения
О центральной регуляции мышечного тонуса
О морфологических изменениях в нервных окончаниях и мышцах
О нарушениях кинестезии у детей с церебральными параличами
Клиника ранней стадии
Терапия первого периода новорожденности
Восстановительная терапия в позднем периоде новорожденности
Начальная и поздняя резидуальные стадии
Методика обследования двигательных функций
Методика исследования мышц, обслуживающих суставы конечностей и туловища
Исследование движений в локтевом суставе
Оценка движений пальцев и кисти
Исследование движений туловища
Исследование мышц нижних конечностей
Терапия начальной резидуальной стадии
Принципы лечебной физкультуры при начальной резидуальной стадии
Тренировка первых элементов цепного шейного симметричного рефлекса
Методы воспитания движений кисти и пальцев
Формирование физиологического поясничного лордоза и распространение шейного цепного рефлекса на мышцы туловища
Профилактика аддукторных контрактур в тазобедренных суставах
Развитие рефлекса ползания
Тренировка перехода к вертикальному положению тела
Тренировка самостоятельного сидения
Тренировка ходьбы на четвереньках
Тренировка стояния и ходьбы
Медикаментозная терапия начальной резидуальной стадии
Реабилитационная терапия поздней резидуальной стадии
Применение ортопедической обуви при поздней резидуальной стадии
Метод алкоголизации нервно-мышечных окончаний (по Тардье)
Реабилитация двигательных функций верхних конечностей
Терапия поздней резидуальной стадии II степени
Расстройства речи и восстановительная терапия речевых нарушений
О роли слуховой и зрительной функциональных систем в формировании речи
Клиническая характеристика речевых нарушений у детей с церебральными параличами
О структуре так называемого псевдоалалического синдрома у детей с церебральными параличами
Медико-логопедические мероприятия
Дизартрии
Ограничение подвижности артикуляционных мышц
Нарушения голосообразования
Нарушения дыхания
Вопросы ранней диагностики дизартрий
Клинические формы дизартрий
Экстрапирамидная дизартрия
Мозжечковая дизартрия
Корковая дизартрия
Алалии
Речевые нарушения при различных формах детского церебрального паралича
Особенности психического развития и психические нарушения
К динамике астено-органического синдрома
Интеллектуальное развитие детей с церебральными параличами
Особенности интеллекта у детей с церебральными параличами
Диагностика, оценка и коррекция интеллектуальной недостаточности
Патология психического развития у детей старшего возраста
Заключение, принципы лечебной педагогики в позднем резидуальном периоде
Приложения

Принципы лечебной физкультуры при начальной резидуальной стадии детского церебрального паралича
Все описанные процедуры в той или иной степени способствуют снижению спастичности и ригидности. Умелое использование создавшихся сдвигов является задачей и невропатолога, и методиста по лечебной физкультуре. Все процедуры лечебной физкультуры должны быть начаты с основной — преодолевающей «рефлекс-запрещающие положения» тела ребенка.

Основные приемы, расслабляющие тонус мышц

В. Bobath и К. Bobath предложили для этого специальные уклады, а также упражнения, под влиянием которых тело ребенка принимает «эмбриональную позу», т. е. позу, при которой, как известно, функция разгибателей минимальна. Ее можно создать из разных положений тела ребенка, но наиболее легко из положения на спине. Для этого вначале производят максимальное расслабление мышц конечностей приемами «потряхивания», предложенными Phelps (1946, 1948, 1952). Методист захватывает конечность всей кистью выше того сустава, мышцы которого должны быть расслаблены. Например, если следует расслабить мышцы кисти и мышцы, обслуживающие лучезапястный сустав, то захватывают нижнюю треть предплечья; если речь идет о голеностопном суставе, захватывают нижнюю треть голени и т. д. Затем производят потряхивание, сначала очень легкое и медленное, затем амплитуда движений, раскачивающих сустав, постепенно увеличивается и несколько увеличивается их скорость.

Рис. 18. Точки для массажа на верхних конечностях.

Phelps (1956) указывает, что этим приемом можно вызвать максимальное расслабление даже в самых крупных суставах конечностей.
В тех случаях, когда желаемый результат все же не достигается или же он недостаточен, а также в тех случаях, когда почему либо не удается произвести эти приемы, можно воспользоваться методом точечного китайского массажа, разработанного З. И. Манухиной (1964) и С. А. Бортфельд (1971). Авторы рекомендуют в точках, указанных на таблицах (рис. 18— 22), производить вибрирующие, давящие движения кончиком пальца в течение 2—3 минут, с перерывами. Давление должно нарастать постепенно.
Месторасположение и преимущественное назначение рекомендуемых точек при обучении расслаблению или при стимуляции функции мышц (по С. А. Бортфельд, Г. Ф. Городецкой и Е. И. Рогачевой, 1970).

Верхние конечности

  1. Для облегчения отведения большого пальца. Для расслабления сгибателей кисти и пальцев. 5—10. Для стимуляции разгибателей кисти и пальцев.


Рис. 19. Точки для массажа на нижних конечностях, на передней и наружной поверхности.

Рис. 20. Точки для массажа на нижних конечностях, на задней и внутренней поверхности.
10—12. Для расслабления приводящих мышц кисти.
13—15, 17. Для облегчения разгибания и супинации предплечья и выведения кисти в среднее положение.
16, 18—20. Для расслабления сгибателей и внутренних ротаторов плеч.
21. Для расслабления мышц верхней конечности.

  1. 22а. Для улучшения разгибания в локтевом суставе.

65. Для стимуляции сгибания кисти.
67—68. Для стимуляции разгибания кисти.
Нижние конечности

  1. 27. Для стимуляции разгибания и отведения стопы и разгибания пальцев.                                                     


Рис. 21. Точки для массажа на груди и животе.

Рис. 22. Точки для массажа на спине.
29. Для расслабления или стимуляции разгибателей и супинаторов.
30—33. Для расслабления или стимуляции сгибателей стопы и пальцев и супинаторов стопы.
34. Для расслабления мышц стопы.
35—36. Для расслабления или стимуляции трехглавой мышцы голени.
37. Для расслабления или стимуляции стопы.
38—42. Для облегчения разгибания в коленном суставе.
43—44. Для расслабления или стимуляции сгибателей голени.                                    

  1. Для расслабления сгибателей бедра, облегчения отведения наружной ротации бедра.
  2.  Для расслабления мышц бедра.
  3.  Для расслабления приводящих мышц бедра и внутренней группы сгибателей голени.

49. Для расслабления или стимуляций разгибателей бедра.
70. Для стимуляции отведения бедра.                                

                           
Туловище.


50. Для расслабления большой грудной мышцы.
51—53. Для расслабления или стимуляции мышц брюшного, пресса.
56. Для стимуляции или расслабления грудино-ключичнососковой мышцы.
56-57. Для расслабления или стимуляции мышц плечевого пояса.
58. Для расслабления мышц плечевого пояса и всей руки.
59—60. Для стимуляции мышц лопатки и разгибателей плеча.

  1. Для стимуляции отведения плеча назад.
  2. Для стимуляции приведения угла лопатки.
  3. Для стимуляции разгибания туловища.

Добившись расслабления в плечевых, локтевых, лучезапястных, тазобедренных, коленных и голеностопных суставах, методист скрещивает руки ребенка на его груди и приподнимает верхнюю часть тела ребенка в полусогнутом состоянии. Затем он добивается расслабления всей мускулатуры равномерным медленным раскачиванием тела ребенка. При этом одной рукой он удерживает руки ребенка прижатыми полусогнутыми к груди, а другой поддерживает его голову. В этот момент становится возможным легкое сгибание и в суставах нижних конечностей, которые также устанавливаются в полусогнутое положение. Для удержания ног в положении сгибания методист наклоняется над ребенком, слегка прижимает согнутые ноги к животу ребенка своим телом (рис. 23—26).
После медленных покачиваний в «позе эмбриона» тонус мышц обычно падает настолько, что оказываются возможными выведение конечностей и туловища из порочных положений и укладка их в среднефизиологическом положении, а затем занятия лечебной физкультурой.
Помимо «позы эмбриона» В. Bobath и К. Bobath (1958) предложили ряд укладок — упражнений — поз, сначала создаваемых пассивно, а затем разучиваемых с ребенком (рис. 27). Эти позы являются «рефлекс-запрещающими» для напряжения определенных групп мышц. Они корригируют установки тела и дают возможность овладения активными движениями. Особенно ценно их применение у старших детей, для которых создание «позы эмбриона» и затем раскачивание в этой позе тела ребенка является крайне трудным для методиста.

Рис. 24. Второй этап формирования «позы эмбриона». Объяснения в тексте.
Рис. 23. Исходное положение тела для создания «позы эмбриона».
Рис. 25. Третий этап формирования «позы эмбриона». Объяснения в тексте.

Рис. 26. Качательные движения тела ребенка, лежащего в «позе эмбриона».

Начальная поза аналогична «позе эмбриона». В этой позе ребенка заставляют удерживать голову при любых поворотах ее в сторону, вверх, вниз, производимых сначала пассивно, а затем активно. В то же время он обучается удерживать и всю созданную позу тела. Затем постепенно производят разгибание рук при остающихся согнутыми ногах с постоянной отработкой в каждом новом положении всех движений головой.
Следующая серия упражнений предусматривает движения разгибания ног при согнутых руках и различных движениях головы.
Последняя серия упражнений предусматривает разгибательные, супинирующие и пронирующие движения в верхних и нижних конечностях на фоне различных движений головы.
В. Bobath и К. Bobath считают, что расслабление мышц должно иметь место прежде всего в проксимальных суставах, а затем уже в дистальных.

Овладение удержанием и активными движениями головы является первым и обязательным условием работы над становлением установочных рефлексов и произвольных движений тела. Тренировку производят следующим образом.


Рис. 27. Схема поз-укладок, предложенная Bobath.

Методист подводит обе ладони под лопатки ребенка и удерживает его в «положении эмбриона», постепенно переводя из горизонтального положения в вертикальное. Голову ребенка он поддерживает в нужном положении I пальцами. По мере адаптации ребенка к этому упражнению методист производит все более вертикальную установку тела ребенка, удерживая его в нужном положении за плечи. Целесообразно подкладывать небольшой валик под голову ребенка, так как упражнение производится в несколько приемов, приподнимание и опускание производят 8—10 раз (таким образом чередуются вертикальное и горизонтальное положение тела ребенка). При этом валик, задерживая запрокидывание головы, укрепляет нужное положение мышц шеи, а также уменьшает возможность развития или усиления порочных влияний тонических рефлексов, препятствующих формированию и сохранению эмбриональной позы.
После того как методист убеждается в положительном результате произведенной тренировки, т. е. возможности удержания ребенком головы в максимально облегченных для этого условиях (при поддержании за верхнюю часть спины), он переходит к тренировке этого движения в более сложных условиях — при поддержке за среднюю треть предплечья. Для этого ладони методиста захватывают предплечья по волярной поверхности, I же пальцы обхватывают предплечья по радиальной их поверхности. Таким образом, по возможности добиваются наружной ротации руки, производят профилактику пронационной установки предплечий и кистей.
После освоения удержания головы из положения на спине с помощью создаваемой «позы эмбриона» приступают к тренировке удержания головы при тяге на уровне локтей, а затем кистей. При этом используют хватательный рефлекс, обычно существующий у всех детей, не удерживающих голову.
Вначале методист вкладывает в руку ребенка II пальцы, остальными же удерживает всю кисть, устанавливая ее в возможно более правильное положение супинации. По мере укрепления активной хватательной функции пальцев методист начинает приподнимать ребенка только за II пальцы, обхваченные пальцами ребенка, но при этом внимательно следит за положением его рук (их супинационной установкой) и при необходимости тут же корригирует ее.
Развитие удержания головы при тяге за руки в «положении эмбриона» производится методистом не постепенным опусканием, а легкими рывками с пружинящими обратными движениями до 10—15 раз 3—4 раза в день.
При выполнении этих упражнений следует обращать особое внимание на наблюдающееся у некоторых детей (особенно у детей с различными формами гиперкинезов и при атонически-астатической форме) веерообразное расхождение остистых отростков позвонков при тяге за руки из положения на спине. Подобный тотальный кифоз надо предупреждать, поддерживая грудо-поясничный отдел позвоночника путем обхвата этого отдела рукой методиста или его помощника.
Для стабилизации головы в «позе эмбриона» методист удерживает ребенка лицом к себе на краю стола, на полу, на своих коленях и слегка двигает его справа налево, вперед и назад и, наконец, производит ротацию вокруг оси ребенка, все время обращая внимание на то, чтобы голова его занимала среднефизиологическое положение. При этих движениях методист должен поддерживать ребенка на уровне лопаток. Затем производятся качательные движения во всех направлениях. Темп упражнений медленный, так как при быстром темпе нарастает Спастичность. Длительность упражнения от 2—3 до 10—12 минут.
К порочной установке головы приводит поражение одного из лабиринтов (или большая степень поражения одного из лабиринтов), что влечет за собой напряжение мышц той же стороны шеи. Задержка развития лабиринтов преимущественно на одной стороне может возникнуть в связи с первой или второй позицией плода при родах, а первичная деформация черепа, в частности сглаженность затылочно-теменных областей, при которой также наблюдается задержка развития лабиринтов, зависит от давления родовых путей на головку плода (Muller, 1968). Однако возможны и обратные отношения — развитие вторичной деформации теменно-затылочной области в связи с поражением лабиринтов. На стороне большего поражения лабиринтов происходит более резкое напряжение шейно-затылочной мускулатуры. В результате голова ребенка с трудом приподнимается от подушки, а при слабости одного из лабиринтов превалирует наклон головы в ту же сторону.
Коррекция неправильных положений головы производится с помощью валиков, подложенных в сторону большего наклона головы и шеи, чередования положения ребенка в кровати по отношению к источнику света, к которому он рефлекторно поворачивает голову. Кроме того, рекомендуется носить его на руках на боку, противоположном повороту головы. Например, привычное положение головы вправо, следовательно, ребенка надо уложить на левый бок, взять его в таком положении на руки и носить несколько минут. Таким же образом надо и укладывать ребенка, оставляя его в этом положении 15—25 минут.
Одновременно проводят гиперкорригирующие упражнения — голову ребенка пассивно медленно наклоняют в сторону, противоположную кривошее, при этом подбородок поворачивается в сторону кривошеи, а затем в здоровую сторону. Эти упражнения производят 8—10 раз в день по 15—20 раз перед каждым кормлением. Резкая Спастичность обеих ножек грудино-ключично-сосковой мышцы при двусторонней кривошее значительно затрудняет проведение этих упражнений, поэтому приходится перед упражнениями втирать в кожу над мышцей мазь Пигина, которая несколько снижает ее Спастичность.
На тот период, когда ребенка кормят и с ним не занимаются, следует надевать ему гиперкоррегирующий ошейник по Шансу. В тяжелых случаях для пребывания в постели во время сна изготовляют гиперкорригирующую гипсовую кроватку, в которой голову ребенка укладывают с обратным поворотом.
Все эти мероприятия способствуют постепенному ослаблению кривошеи, выравниванию положения головы, установке ее в симметричном положении и нормализации возможности развития цепного симметричного рефлекса. Развитие этого рефлекса начинается с возможности приподнимания головы в положение лежа на животе. Однако под влиянием лабиринтных тонических рефлексов и шейных тонических рефлексов в этом положении у детей с церебральными параличами усиливается тонус сгибателей, что препятствует возможности разгибательных движений мышц шеи.
Для стимуляции разгибания мышц шеи необходимо начать с адаптации ребенка к положению на животе. Возможность выпрямления тела при положении ребенка на животе создается с помощью «позы эмбриона». После того как методист ощутит под своими руками полное расслабление мускулатуры тела, он медленно поворачивает ребенка на живот, корригируя положение каждой конечности. После этого проводят упражнения для стабилизации положения головы ребенка, у которого начинается выработка лабиринтного рефлекса на голову.

Весь процесс стабилизации положения головы подробно описан в руководстве Lindemann (1962), а также Tardieu (1956, 1958) и другими авторами. Большинство авторов предлагают начинать стабилизацию в положении на животе с пассивных упражнений, заключающихся в приподнимании головы ребенка за подбородок и удержании ее в этом положении. Одновременно производят вытягивание рук вперед, упражнения для укрепления мускулатуры плечевого пояса и разгибателей туловища, чем предотвращают и развитие контрактур в тазобедренных суставах. Затем осуществляют пассивную коррекцию и удержание правильного положения конечностей.
Длительные наблюдения за различными вариантами становления установочного лабиринтного рефлекса с головы на шею, определяющего возможность стабилизации головы, показали нам, что для этого вполне целесообразным является использование ориентировочного рефлекса. Ориентировочный рефлекс на звуковое или слуховое раздражение протекает с поворотом взора и головы в сторону раздражения. Первым элементом этого комплекса будет движение глаз, которое организует поворот головы в нужную сторону.
Правильному формированию ориентировочного рефлекса может препятствовать: l) нарушение деятельности одного из лабиринтов, в силу чего будет невозможно движение глаз в сторону этого лабиринта; 2) кривошея; 3) активно функционирующий тонический асимметричный рефлекс. В последнем случае поворот взора и головы возможен только до того момента, пока ребенок не захватит предмет, который привлек его внимание, рукой и не начнет подтягивать его к лицу. Сгибание руки в локтевом и плечевом суставах сейчас же вызовет поворот головы в сторону, противоположную приближающемуся к лицу предмету. Поэтому, если асимметричный тонический шейный рефлекс имеет место, его необходимо затормозить приемами, о которых сказано ниже (см. стр. 147). Пока не преодолены все эти моменты, не стоит интенсивно стимулировать поднимание и удержание головы с включением в комплекс упражнений ориентировочного рефлекса. Если же интенсивность их невелика, ориентировочный рефлекс надо подключать к комплексу проводимых упражнений с постоянной коррекцией производимого с головой движения.
Ориентировочный рефлекс организует направление движении взора и ориентирует недостаточное движение глазных яблок в сторону пораженного лабиринта.


Рис. 28. Коляска-платформа для развития цепного шейного симметричного установочного рефлекса.
Если все факторы, препятствующие активному повороту головы и глаз ребенка, устранены или сведены до минимума и игрушка привлекает внимание ребенка, проделываемые им сначала едва заметные, а затем все более интенсивные активные движения разгибания шеи, очень медленные, чередующиеся с быстрым ее опусканием, постепенно сменяются возможностью сначала кратковременного, а затем все более длительного удержания головы.
Включение ориентировочного рефлекса на зрительные раздражения и стимуляция рефлекторного механизма с помощью целенаправленного движения могут оказаться сильнейшим фактором компенсации. Им же можно пользоваться и в дальнейшем для более полного развития всего цепного симметричного шейного установочного рефлекса.



 
« Кисты и кистоподобные образования у детей   Клинико-биохимическая и иммунологическая характеристика неревматических поражений миокарда у детей »