Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Методы воспитания движений кисти и пальцев - Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Оглавление
Клиника и реабилитация детских церебральных параличей
Этиология
Факторы, воздействующие на плод опосредованно
Причины, непосредственно влияющие на состояние мозга плода
Об иммунопатологическом методе выявления церебральной патологии плода
О роли иммунопатологических механизмов
Двигательное развитие здорового ребенка
Особенности формирования тонических мышечных реакций у детей с церебральными параличами
О взаимоотношении шейных и лабиринтных тонических рефлексов
Задержка и патология развития установочных рефлексов первого года жизни
Стояние и ходьба у детей с церебральными параличами
О механизмах паратонии
О формировании произвольных движений в норме и у детей с церебральными параличами
Три варианта патологии движения
О центральной регуляции мышечного тонуса
О морфологических изменениях в нервных окончаниях и мышцах
О нарушениях кинестезии у детей с церебральными параличами
Клиника ранней стадии
Терапия первого периода новорожденности
Восстановительная терапия в позднем периоде новорожденности
Начальная и поздняя резидуальные стадии
Методика обследования двигательных функций
Методика исследования мышц, обслуживающих суставы конечностей и туловища
Исследование движений в локтевом суставе
Оценка движений пальцев и кисти
Исследование движений туловища
Исследование мышц нижних конечностей
Терапия начальной резидуальной стадии
Принципы лечебной физкультуры при начальной резидуальной стадии
Тренировка первых элементов цепного шейного симметричного рефлекса
Методы воспитания движений кисти и пальцев
Формирование физиологического поясничного лордоза и распространение шейного цепного рефлекса на мышцы туловища
Профилактика аддукторных контрактур в тазобедренных суставах
Развитие рефлекса ползания
Тренировка перехода к вертикальному положению тела
Тренировка самостоятельного сидения
Тренировка ходьбы на четвереньках
Тренировка стояния и ходьбы
Медикаментозная терапия начальной резидуальной стадии
Реабилитационная терапия поздней резидуальной стадии
Применение ортопедической обуви при поздней резидуальной стадии
Метод алкоголизации нервно-мышечных окончаний (по Тардье)
Реабилитация двигательных функций верхних конечностей
Терапия поздней резидуальной стадии II степени
Расстройства речи и восстановительная терапия речевых нарушений
О роли слуховой и зрительной функциональных систем в формировании речи
Клиническая характеристика речевых нарушений у детей с церебральными параличами
О структуре так называемого псевдоалалического синдрома у детей с церебральными параличами
Медико-логопедические мероприятия
Дизартрии
Ограничение подвижности артикуляционных мышц
Нарушения голосообразования
Нарушения дыхания
Вопросы ранней диагностики дизартрий
Клинические формы дизартрий
Экстрапирамидная дизартрия
Мозжечковая дизартрия
Корковая дизартрия
Алалии
Речевые нарушения при различных формах детского церебрального паралича
Особенности психического развития и психические нарушения
К динамике астено-органического синдрома
Интеллектуальное развитие детей с церебральными параличами
Особенности интеллекта у детей с церебральными параличами
Диагностика, оценка и коррекция интеллектуальной недостаточности
Патология психического развития у детей старшего возраста
Заключение, принципы лечебной педагогики в позднем резидуальном периоде
Приложения

Уменьшение интенсивности контрактур в плечевых суставах дает возможность становления опорных реакций в руках, что является необходимым компонентом цепного симметричного рефлекса, так как делаются возможными вынос руки вперед и разгибание ее. Однако следующим не менее важным элементом этой же реакции является опора на разогнутые кисти рук с выпрямленными пальцами. Как правило, это является крайне трудным для детей с двойной гемиплегией, спастической диплегией и гемипарезами.
Тренировать разгибание кисти необходимо с первых дней жизни ребенка (сначала пассивно), так как при всех формах церебрального паралича имеется наклонность к флексорным, пронационным и приводящим контрактурам в лучезапястном суставе, которые по мере роста ребенка все более мешают активным движениям рук.
Можно рекомендовать следующий метод борьбы с пронационными и приводящими контрактурами кисти и сгибательными контрактурами пальцев, препятствующими нужным движениям рук.
Все упражнения начинают с расслабления кисти методом потряхивания по Фелпсу. Методист захватывает своей рукой предплечье ребенка в средней трети и производит легкие качающие движения. Другой рукой методист в промежутках между потряхиванием помогает разгибанию пальцев, отведению и противопоставлению I пальца. Обычно 15—20 потряхиваний вызывают значительное расслабление. Затем методист переходит к расслаблению мышц предплечья. Для этого он захватывает рукой среднюю треть плеча в положении наружной ротации (ладонь обращена кнаружи) и проводит такие же качающие движения. Другая рука методиста пассивно удерживает кисть и предплечье ребенка в положении супинации. Развитие объема и силы разгибательных движений в луче-запястном суставе следует начинать с развития опорных реакций рук, т. е. с тех установок конечностей, которые имеют место и при нормальном развитии ребенка. Для этого вначале проводят работу над развитием пассивной опорности кисти.
Из положения в «позе эмбриона», удерживая ребенка на коленях, на полу, на столе, методически производят качательные движения его тела с одновременным использованием асимметричного тонического рефлекса для создания разгибательного положения в руке. Удерживая по возможности одну из рук в состоянии разгибания в локтевом суставе, производят и пассивное удержание разогнутой кисти с развитием опорности на последнюю и разведением всех пальцев.
Отработку этой реакции при передвижении производят в положении ребенка на животе на большом и среднем мяче при медленном перекатывании мяча вперед. Удерживая плечи ребенка в правильном положении, методист добивается опоры на кисти рук. У детей до 2—3 лет опорность кисти может быть вызвана и закреплена бросковыми движениями вперед и вниз к площади опоры (над столом) тела ребенка, удерживаемого методистом руками, расположенными под животом ребенка.
После того как будут проделаны эти упражнения, можно начать отрабатывать разгибание кисти и сгибание пальцев той же руки. Для этого надо вкладывать в руку ребенка яркие, лучше всего озвученные игрушки. По форме и размеру игрушка должна быть удобна для обхвата. Первоначально игрушку вкладывают пассивно с коррекцией положения пальцев, особенно I, который устанавливают в среднефизиологическом положении, т. е. в положении противопоставления II пальцу (в виде колечка). При разработке движения захвата следует обратить особое внимание на достаточную экстензию кисти. Затем проводят отработку разгибания в локтевом суставе в положении сидя. Предплечье ротируют кнаружи (ладони обращены кверху) с устранением таким образом пронационных установок, а затем производят пассивное разгибание локтевого сустава и отведение плеча в наружной ротации.          
После многократных пассивных движений методист должен очень осторожно, с постоянной коррекцией переходить к повторению этих движений по «проторенным путям» уже активно. Здесь особенно важной является заинтересованность ребенка в проделываемом и пассивно, и активно движении, для чего необходимо в первую очередь развивать зрительно-моторные и слухо-моторные связи. В этом отношении большую службу могут сослужить самые разнообразные игровые приемы, которые методист сочетает с проделываемым пассивным движением. Например, положив куклу в ярком платье на расстояние вытянутой руки ребенка, методист проделывает разгибательные движения, сопровождая их словами: «Вот мы сейчас к Кате в гости пойдем» и т. д.

Укрепление этих связей является формой компенсаций, которая помогает ребенку с помощью различных анализаторов при большем или меньшем участии каждого из них в каждом отдельном случае овладеть схемой своего тела и на этой основе строить каждое новое движение.
После занятий по расслаблению и коррекции положения плеча, предплечья, кисти и пальцев уже при появлении первых возможностей активного движения рук следует начинать работу на различного рода корригирующих приспособлениях.
Применяется стул, имеющий приставную доску, на которую можно положить различные приспособления для развития функции кисти и пальцев. Одним из таких приспособлений является ящик, внутри которого расположены батарейки, а на наружной доске — руль, набор ручек, при повороте которых в ту или иную сторону зажигаются фонарики на пульте. Фонарики в свою очередь вмонтированы в изображения глаз на рисунках различных животных, изображения детского лица, окон домов и т. д. Эти рисунки на пульте можно менять и разнообразить, и ребенок не будет терять интерес к зажиганию «огоньков».
Удобны также специальные конструкции, с помощью которых у ребенка можно развивать любое недостаточное движение кисти и пальцев и т. д.
Ручная умелость развивается лучше, если ребенок играет не один, а в обществе других детей, имеющих дефекты движения рук. Для этого применяется специальный стол, позволяющий детям спокойно чувствовать себя, так как специальные вырезы в доске стола предохраняют их от падения, создают у них уверенность при стоянии и сидении.
За таким столом спокойно чувствующий себя ребенок выполняет те движения, которые в связи с общим мышечным напряжением при сидении за обычным столом выполнить не сможет. Можно предложить ему серию кубиков — от самого маленького до большого (от 1Х1 до 10X10 см), которые он должен вставлять в гнезда на специальной доске или же вынимать их из этих гнезд. Это упражнение стимулирует нарастание объема захвата. Для улучшения координации движений можно предложить ребенку собрать и разобрать в различных порядках горку и т. д.
Так как при этих упражнениях особенно важна подвижность не только дистальных, но и проксимальных отделов, перед упражнениями на столе следует проделать пассивные упражнения для увеличения подвижности в плечевом суставе, в частности отведение и наружную ротацию.
При всех упражнениях ни в коем случае не следует ограничиваться так называемой пассивной разработкой сустава, при которой ребенок остается практически безучастным к проводимым ему движениям. Этот метод не закрепляет появляющихся двигательных возможностей, они гаснут, как только перестают заниматься с ребенком; так как тенденция к повышению тонуса сгибателей предплечья и кисти, обусловленная наличием тонических мышечных реакций, остается, то те же контрактуры быстро нарастают вновь. Если же включается компонент активного движения, который в той или иной мере интересует ребенка, ребенок выучивает это движение и привыкает пользоваться им целенаправленно. Для реализации движений все более значащими становятся корковые процессы, формирующие его и формирующиеся сами. По мере становления тех или иных активных движений начинается то постепенное и, быть может, порциальное подавление тонических мышечных реакций, которое происходит у здоровых детей на втором месяце жизни.
Для увеличения возможности использования приобретаемого движения следует обратить особое внимание на то, чтобы движения отведения и ротации плеча, разгибания лучезапястного сустава и др. производились при всех возможных положениях предплечья — в условиях его пронации, супинации, при согнутом и при разогнутом локтевом суставе, а не так, как это делается обычно, — при разогнутом и пронированном предплечье. Предлагаемые приборы дают возможность такой тренировки движений.
Важным моментом является специальная работа с большим пальцем, который у многих больных приведен к ладони и не отводится или отводится лишь частично.
Начало развития функции большого пальца является показателем приобретения рукой высших, специально человеческих, функций.
Тренировку движений отведения большого пальца надо обязательно производить с противодвижениями. Между тренировками, которые надо производить по нескольку раз в день, для коррекции положения кисти и пальцев целесообразно использовать всевозможные корригирующие вспомогательные приспособления с захватом предплечья и кисти, по типу лонгет из картона, дюралюминия с приклеенной подстилкой из поролона, вырезанных по форме кисти, при укладке кисти в срединном положении с отведенным большим пальцем. При тенденции к ульнарной или радиальной флексии кисти можно соответственно приподнять или отогнуть край лонгеты. Фиксацию конечностей в шинках-лонгетах хорошо чередовать с фиксацией бинтом или мягкой тканью целлулоидного мячика, вложенного в ладонь. Вместо шин-лонгет можно использовать и деревянные шины с углублениями для среднефизиологического положения каждого пальца.
Все предложенные мероприятия являются профилактическими для предотвращения порочных положений кисти. Особенно важна профилактика подвывиха I пальца в пястно-фаланговом суставе.
Мы считаем совершенно противопоказанным применение закрытых полиамидных туторов с глубокой шнуровкой, которые применяются в ряде больниц и санаториев при лечении детей с церебральными параличами. Постоянно фиксируя предплечья, туторы приводят к атрофии мышц, чему способствует их бездеятельность и механическое препятствие кровотоку, вызываемое сжатием конечности, так как сосуды у детей с церебральными параличами гипотоничны и легко поддаются сжатию (К. А. Семенова, 1968). Очень большим минусом закрытых лонгет является и то, что они не способствуют развитию функций руки, а закрепив ее в одном, пусть правильном положении, ограничивают ее деятельность, последствия чего ясны из всего сказанного выше. Поэтому показание к наложению шин, которое в отдельных случаях, быть может, и полезно, должно обсуждаться совместно невропатологом и ортопедом.
Следует отказаться также от рекомендуемой рядом авторов гипсовой варежки на руку, обладающей большими возможностями движений, с целью активации менее деятельной руки. Как справедливо указывает Tardieu, значительно уменьшая объем и силу движений в более работающей руке, этот метод ничего не дает для руки, недостаточно функционирующей.



 
« Кисты и кистоподобные образования у детей   Клинико-биохимическая и иммунологическая характеристика неревматических поражений миокарда у детей »