Профилактика аддукторных контрактур в тазобедренных суставах - Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Для распространения цепного шейного симметричного рефлекса на мышцы нижних конечностей существенным препятствием являются сгибательные и аддукционные контрактуры в тазобедренных и коленных суставах. Они являются также одним из существенных препятствий для освоения вертикального положения тела у детей с церебральными параличами.
Для профилактики постоянного напряжения группы аддукторных мышц, являющегося первым предвестником намечающихся контрактур и напряжения мышц, ротирующих бедро внутрь, можно рекомендовать применение с первых недель жизни ребенка абдукторных (отводящих) штанишек — трусиков, выкроенных в виде треугольника. Два конца треугольника соединены на животе, а третий прокладывается при положении на спине через промежность сзади наперед и соединяется с первыми двумя концами на животе ребенка. В области промежности лоскут должен быть уплотненным, можно его простегать, предварительно вложив поролоновую прокладку, ширину которой постепенно увеличивают (от 8—10 до 15—18 см в течение 6—8 недель). У детей старше 2 лет, владеющих хотя бы в незначительной степени активными движениями конечностей, ношение таких штанишек хорошо сочетать с упражнениями, в той или иной степени напоминающими движения ног при езде на велосипеде,— круговыми движениями бедер, направленными на улучшение центрирования головки бедренной кости в суставной впадине тазобедренного сустава.
При приводящей установке бедер, характерной для всех форм заболевания, резко превалирует тонус приводящих мышц над антагонистами этих мышц — средней и малой ягодичными мышцами. Следует считать неправильными применяемые для устранения аддукторных контрактур упражнения на разведение бедер (производимые с применением значительной силы, вплоть до причинения боли) или же шины-распорки (с которыми детей нередко укладывают спать), стулья с клиньями и т. д. Длительное, значительной силы растяжение мышцы предуготавливает ее повышенную готовность к возбуждению и последующему сокращению, поэтому после освобождения от шины-распорки или подобного ей аппарата наклонность к приведению ног увеличивается.
Целесообразнее для исключения механизмов миотатического рефлекса применять укрепление отводящих ягодичных мышц и приемы, направленные, на расслабление аддукторных мышц; рефлекторный точечный, массаж, расслабляющий массаж, а также мазь Пигина.Эффективен по своим результатам и прием, предложенный В. Bobath и К. Bobath из «позы эмбриона» на спине. Одна нога ребенка (при сохранений этой позы для всего тела) удерживается методистом в положении возможно большего разгибания, а другая постепенно, медленно сгибается в тазобедренном и коленном суставах, Затем бедро по возможности максимально приводится к животу и после этого столь же постепенно производится отведение бедра. Диалогичный прием производится и со второй ногой.
Такие упражнения делают до 10—15 раз в день. По мере адаптации ребенка к этим упражнениям их начинают производить из «позы эмбриона» на спине уже на обеих ногах.
Если всеми описываемыми приемами удается достичь разведения бедер в пределах 30 см (расстояние измеряется между коленями), то перекреста ног при вертикальном положении ребенка не наступает. У ребенка в 3—4 года это расстояние должно быть не менее 40 см.
Для тренировки средних и малых ягодичных мышц, нормализация функции которых значительно уменьшает приводяще-ротационную контрактуру бедер, упражнения приводятся в положении лежа на боку. Сначала щадяще-пассивно, затем рефлекторно вызывают отведение бедра при согнутом коленном суставе. Лучше всего это удается после рефлекторного точечного массажа, который проводят в области на 2 см ниже пальпируемого большого вертела в течение 2—3 минут перед упражнением. В область аддукторов предварительно втирают мазь Пигина, и это оказывает хорошее расслабляющее действие в течение 2—3 часов после втирания мази (схему точек см. на стр. 132).
Для укрепления больших ягодичных мышц можно рекомендовать стимуляцию развития рефлекса Ландау II. Эти мышцы являются одними из основных в формировании цепного шейного рефлекса. Тренировка их проводится еще и следующим образом, помимо описанного выше. Ребенка укладывают животом на край стола так, что ноги его свешиваются вниз, и затем путем пассивных разгибательных движений создают первоначально разгибательный стереотип — «схема движения» по К. Bobath (1947) и Таdieu (1968); затем, когда этот стереотип несколько упрочился, вызывают рефлекторное движение разгибания путем точечного массажа (по точечным зонам) больших ягодичных мышц.
При всех формах заболевания имеет место напряжение, а чаще контрактура пояснично-подвздошных мышц, что является одним из основных патогенетических звеньев установок туловища, таза и конечностей.
Для расслабления этой группы мышц и одновременно для укрепления мышц живота проводят упражнения при положении ребенка лежа на животе на среднем мяче.

Рис. 33. Упражнения на валике для укрепления мышц спины, живота, развития  опорной реакции рук и движения захвата.

Методист при этом удерживает ребенка за стопы и производит ими качательные движения вперед — назад. Лежа на мяче, ребенок опирается руками о пол. Если на расстоянии 3 м от мяча будет расположена игрушка, ребенок начинает перебирать руками для того, чтобы приблизиться к ней. Таким образом, прием может быть использован одновременно и для развития и укрепления разгибания кисти и пальцев (опорной реакции кисти), и для развития реципрокных отношений в мышцах плечевого пояса (также необходимого элемента ползания), и для расслабления пояснично-подвздошной мускулатуры.
Это упражнение, но без включения реципрокных движений мышц плечевого пояса можно проводить и не на мяче, а на круглом валике или бревне, обшитом поролоном или же просто мягкой плотной тканью; диаметр бревна 30—40 см, длина 1 м. Ребенка укладывают животом на бревно, и методист проделывает те же движения, что и при укладке ребенка на мяче (рис. 33).