Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Тренировка самостоятельного сидения - Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Оглавление
Клиника и реабилитация детских церебральных параличей
Этиология
Факторы, воздействующие на плод опосредованно
Причины, непосредственно влияющие на состояние мозга плода
Об иммунопатологическом методе выявления церебральной патологии плода
О роли иммунопатологических механизмов
Двигательное развитие здорового ребенка
Особенности формирования тонических мышечных реакций у детей с церебральными параличами
О взаимоотношении шейных и лабиринтных тонических рефлексов
Задержка и патология развития установочных рефлексов первого года жизни
Стояние и ходьба у детей с церебральными параличами
О механизмах паратонии
О формировании произвольных движений в норме и у детей с церебральными параличами
Три варианта патологии движения
О центральной регуляции мышечного тонуса
О морфологических изменениях в нервных окончаниях и мышцах
О нарушениях кинестезии у детей с церебральными параличами
Клиника ранней стадии
Терапия первого периода новорожденности
Восстановительная терапия в позднем периоде новорожденности
Начальная и поздняя резидуальные стадии
Методика обследования двигательных функций
Методика исследования мышц, обслуживающих суставы конечностей и туловища
Исследование движений в локтевом суставе
Оценка движений пальцев и кисти
Исследование движений туловища
Исследование мышц нижних конечностей
Терапия начальной резидуальной стадии
Принципы лечебной физкультуры при начальной резидуальной стадии
Тренировка первых элементов цепного шейного симметричного рефлекса
Методы воспитания движений кисти и пальцев
Формирование физиологического поясничного лордоза и распространение шейного цепного рефлекса на мышцы туловища
Профилактика аддукторных контрактур в тазобедренных суставах
Развитие рефлекса ползания
Тренировка перехода к вертикальному положению тела
Тренировка самостоятельного сидения
Тренировка ходьбы на четвереньках
Тренировка стояния и ходьбы
Медикаментозная терапия начальной резидуальной стадии
Реабилитационная терапия поздней резидуальной стадии
Применение ортопедической обуви при поздней резидуальной стадии
Метод алкоголизации нервно-мышечных окончаний (по Тардье)
Реабилитация двигательных функций верхних конечностей
Терапия поздней резидуальной стадии II степени
Расстройства речи и восстановительная терапия речевых нарушений
О роли слуховой и зрительной функциональных систем в формировании речи
Клиническая характеристика речевых нарушений у детей с церебральными параличами
О структуре так называемого псевдоалалического синдрома у детей с церебральными параличами
Медико-логопедические мероприятия
Дизартрии
Ограничение подвижности артикуляционных мышц
Нарушения голосообразования
Нарушения дыхания
Вопросы ранней диагностики дизартрий
Клинические формы дизартрий
Экстрапирамидная дизартрия
Мозжечковая дизартрия
Корковая дизартрия
Алалии
Речевые нарушения при различных формах детского церебрального паралича
Особенности психического развития и психические нарушения
К динамике астено-органического синдрома
Интеллектуальное развитие детей с церебральными параличами
Особенности интеллекта у детей с церебральными параличами
Диагностика, оценка и коррекция интеллектуальной недостаточности
Патология психического развития у детей старшего возраста
Заключение, принципы лечебной педагогики в позднем резидуальном периоде
Приложения

Сгибательное положение шеи и спины является компенсаторным моментом, позволяющим ребенку сидеть с выпрямленными ногами. Переход к самостоятельному сидению с выпрямленными ногами должен быть специально подготовлен с учетом рефлекторных влияний, исходящих из структур, контролирующих шейные и лабиринтные рефлексы.
Самостоятельное сидение, как правило, становится возможным лишь после длительной тренировки шейного цепного асимметричного рефлекса, В. Bobath и К. Bobatb (1959, 1964, 1967) рекомендуют для этой цели раскачивать усаженного на край стола ребенка мелкими, отрывистыми толчками справа налево, спереди назад и обратно в течение нескольких минут много раз в день. Падение ребенка в стороны страхуется при этом постоянно второй рукой методиста. Для сохранения равновесия ребенок может удерживаться своей вытянутой рукой, опираясь ею о поверхность или, если одной руки для опоры недостаточно, двумя руками, отведенными назад с упором о стол, на котором он сидит. Постепенно толчки производят все с большей силой, и раскачивание ребенка становится все с большей амплитудой. Возможность его удержания при таких толчках свидетельствует о становлении нужного рефлекса. Тогда включается следующий момент воспитания этого рефлекса — ребенку предлагают взять какой-либо предмет той или другой рукой. Тело ребенка удерживается, таким образом, в положении сидя только с помощью одной руки. И при этих условиях снова начинают делать толчкообразные, раскачивающие ребенка движения (рис. 37).
Воспитание асимметричного шейного установочного цепного рефлекса можно начинать также со следующих приемов.
Методист усаживает ребенка лицом к себе верхом на колени и, удерживая его в положении сидя с отведенными несколько назад руками, производит нерезкие качательные пружинящие движения. В это время спина ребенка опирается на большой мяч, создающий в свою очередь пружинящую поверхность для соприкасающихся с ним мышц спины.


Рис. 37. Создание (пассивно) схемы движения тела и конечностей при формировании цепного асимметричного установочного рефлекса.

 Этим путем достигается добавочное раздражение проприоцепторов мышц спины, в связи с чем ребенок более четко и ясно ощущает и их напряжение, и положение тела. Пружинящие движения мяча не дают постоянных, стабильных ощущений, к которым могла бы возникнуть адаптация, и все вновь и вновь «навязывают» ребенку создаваемую методистом схему положения тела.
Следующим этапом должно быть обучение ребенка положению сидя на колене методиста затылком к нему. Руки удерживают приведенными к средней линии. Постоянные подталкивающие мягкие движения методиста постепенно адаптируют ребенка к этому положению.
Серьезным препятствием для сидения являются приводящие контрактуры в плечевых суставах, так как они лишают ребенка возможности поддерживать равновесие рукой. Для профилактики и ликвидации намечающихся контрактур в плечевых суставах необходимо тренировать сидение с опорой на отведенные кзади руки. Овладение этими движениями дает возможность ребенку удерживаться сидя, опираясь на правую или левую руку, в зависимости от наклона туловища вправо или влево. Вначале опорность на руки, отведенные назад, как и все прочие движения, производится пассивно, затем пассивно-активно, и наконец, развивается активная опорность при соответствующем наклоне туловища.
В какой-то степени для развития опорности можно использовать шейный асимметричный тонический рефлекс, если он есть. Так, если ребенку трудно или невозможно разогнуть руку в локтевом и лучезапястном суставах, что необходимо для опоры, поворот головы в сторону той руки, которую желательно видеть разогнутой, может произвести это движение рефлекторно даже в том случае, если голова ребенка опущена и тонус сгибателей руки стимулируется шейным симметричным тоническим рефлексом. В тех случаях, когда шейный асимметричный рефлекс отсутствует, но резко выражен шейный симметричный (совместно с лабиринтным или без него), можно вызвать рефлекторное разгибание руки пассивным отклонением головы назад.
Оба приема, использующие тонические рефлексы, должны помочь ребенку овладеть нужным движением руки после того, как многократное пассивное удержание руки в разогнутом положении и отведенной назад, т. е. как опорной, сделает для ребенка доступным ощущение возникающей позы, т. е. возникнет схема этого движения и схема тела при нем. На этом фоне значительно облегчится разработка активного движения руки, нужного для опоры тела при положении сидя.
Развитие присаживания должно сочетаться с развитием равновесия тела. Необходимо добиваться симметричного положения головы, плечевого пояса, стояния костей таза. Симметричное положение тела и головы дает возможность ребенку в большем объеме пользоваться руками и развивает навыки удерживания головы и туловища в любом положении.
Проводимые упражнения способствуют развитию вестибулярных рефлексов, необходимых для удержания тела при любых изменениях центра тяжести, развитию координации движений с помощью включения и дальнейшего развития зрительно-моторных связей. Упрочение этих связей в период развития движений является важнейшим элементом компенсации.
От пассивного присаживания методист постепенно переводит ребенка к пассивно-активной форме сохранения приданной позы. Для этого можно использовать сидение с опорой на подушку и, кроме того, хорошо усаживать ребенка в автомобильную камеру, накрытую плотной материей, ребенок укладывается на камеру в положении на спине.
Амортизирующая поверхность натянутой материи и край камеры стимулируют поднимание головы, эти же условия способствуют легкому сгибанию в тазобедренных и коленных суставах. Постепенно ребенок начинает, производя упор на стопы, приподнимать свое тело. Для стимуляции присаживания камера должна быть накачена не полностью с тем, чтобы колебательные движения камеры лучше передавались материи, на которой лежит ребенок. Механизмы воздействия здесь практически те же, что и при применении мяча.
Следующим является стимуляция присаживания из положения на животе. Для этого ребенка укладывают в автомобильной камере на живот. Колебание стимулирует разгибательные движения головы, опорные движения рук и, наконец, присаживание из положения на животе. Все эти движения в той или иной степени способствуют нарастанию объема и силы разгибательных движений прямых и косых мышц живота и спины. Чередуя их систематически с предложенными выше упражнениями на коленях, методист добивается и того, что ребенок овладевает чувством позы.
Вначале для ребенка становится доступным сидение «по-турецки». В этом положении оказывается противодействие развитию аддукторной контрактуры мышц бедер. Ребенка сажают спиной к стене, с опорой на руки. Затем он сидит свободно, но на его колени укладывают мешки с песком, сделанным в форме буквы П. Мешки стабилизируют и удерживают ребенка от падения. С мешками ребенок сидит, не опираясь спиной на стену.
Возможность удержания позы «по-турецки» при помощи отведенных назад рук является существенным препятствием для развития сгибательных контрактур в тазобедренных суставах, в локтевых и лучезапястных суставах и приводящих контрактур в плечевых суставах. Это особенно важно в тех случаях, когда у ребенка еще нет постоянного контроля за положением головы. Сидение с опущенной головой в силу возникновения тонического шейного рефлекса приводит у таких детей к быстрому развитию сгибательных контрактур в локтевом и лучезапястных суставах, приводящих контрактур в плечевых суставах.
В положении «по-турецки» необходимо снова начать подталкивания ребенка в стороны, назад и вперед. Сначала толчки должны быть небольшими, слабыми, а затем все более сильными. Эти движения должны производиться при сидении ребенка на полу, лучше всего на мате, можно и на свернутом в несколько раз одеяле, но не на высоком столе, так как дети с церебральными параличами боятся высоты, и движения подталкивания при неустойчивости тела ребенка могут вызвать у него сильный испуг с последующей отрицательной реакцией на упражнения. В процессе удержания, равновесия ребенок должен постоянно чувствовать, что его «страхуют».
Для маленького ребенка лучше всего обставлять эти упражнения как игру, ребенку же старше 7—8 лет, с достаточным интеллектом следует объяснить их необходимость, чтобы включить в процесс адаптации тела к нарушению равновесия элемент произвольности. В этих условиях ребенок будет сам искать моменты компенсации с помощью отдельных добавочных движений туловища, и особенно с помощью зрения (дополнительная оценка площади опоры, расстояния и т. д.).
Когда ребенок свободно удерживает нужное положение руками, переходят к чрезвычайно ответственному и очень важному по своим последствиям для всего дальнейшего развития ребенка упражнению — удержанию тела в том же положении сидя, но без поддержки рук. Для этого снова прибегают к помощи игрушки — ребенку показывают игрушку и стимулируют попытки взять ее в руки. Первоначально игрушка должна располагаться на уровне груди ребенка или его подбородка так, чтобы ему не надо было менять положение головы при ее разглядывании и при попытке поднести к ней руку. Изменения положения головы следует избегать, так как подъем и поворот головы вызывают перестройку тонуса в мышцах конечностей и туловища. Игрушка должна располагаться в силу этих же причин по средней линии тела.
Первоначально попытки поднести руку к игрушке могут удастся ребенку легче, чем ее захват, но постепенно ребенок начинает осуществлять и это движение относительно свободно.
Тогда возможно сначала очень медленное передвижение игрушки в поле зрения ребенка с постоянным контролем за состоянием тонуса при поворотах головы и коррекцией тонических мышечных реакций в случае влияния тонически асимметричного и симметричного шейных рефлексов (рис. 38).
Передвижение игрушки в верхнее поле зрения чревато серьезными последствиями для сохранения равновесия — ребенок, закидывая голову назад для лучшего рассмотрения предмета, резко меняет состояние рефлекторных механизмов регуляции тонуса, адаптироваться к которому сразу не может. Результатом является падение ребенка. Устойчивое удержание позы сидя при различных изменениях положения головы становится возможным после длительных тренировок вестибулярного аппарата, проводимых на специальной доске- платформе, применяемой нами для детей, особенно младшего возраста, или на качалке (рис. 39).

Рис. 38. Коррекция движения головы, взора и руки при движении захвата игрушки.
Прослеживание ребенком глазами за передвигающейся игрушкой может быть значительно затруднено в силу двух моментов.
1. Недостаточность лабиринтного аппарата, оказывающего у здорового человека регулирующее влияние на мышцы глаза. У детей с церебральными параличами механизм рефлекторного движения глазных яблок соответственно движению головы может быть нарушен, и ребенок будет неспособен зафиксировать предлагаемую игрушку в поле зрения. В результате, как только игрушка выводится из узкого поля зрения ребенка, интерес к ней, а также внимание угасают. Это создает затруднения для детального ознакомления с игрушкой, нарушает возможность восприятия различных ее особенностей, деталей, т. е. у ребенка возникает лишь поверхностное, очень слабое представление о данной игрушке, данном предмете. Следствием слабости представлений в свою очередь будет недостаточность формирования познавательной деятельности ребенка, развивающейся на основе этих представлений.

Рис. 39. Доска-качалка для тренировки вестибулярных реакций.
В подобных случаях невропатолог совместно с методистом должны проанализировать причину пассивного отношения ребенка к предлагаемой игрушке и компенсировать недостаточность рефлекторного аппарата лабиринтов искусственным введением игрушки в поле зрения ребенка и пассивным удержанием ее в этом поле зрения с помощью дополнительных пассивных движений головы, стремясь одновременно привлечь к ней внимание ребенка.
2.   Наличие резко выраженного асимметричного шейного тонического рефлекса. В подобном случае, если ребенок вытянет руку, захватит предмет и начнет подносить к лицу, голова сейчас же начнет поворачиваться в противоположную сторону, и предмет будет выведен из поля зрения. Если ребенок мал или же интеллект его развит слабо, с уходом предмета исчезает и стимул для выноса рук вперед тела, для освобождения их от функции опоры.
Для редукции асимметричного тонического рефлекса нужна упорная и длительная тренировка, которая описана выше. Необходимо также проводить упражнения, способствующие тренировке расширения поля зрения ребенка при разных положениях головы и туловища.
Когда ребенок будет отрывать одну из поддерживающих тело рук от поверхности, на которой он сидит, и когда становится возможным расширение его поля зрения соответственно производимым движениям, начинается тренировка движений при разных положениях головы, в том числе при закидывании ее назад, т. е. при включении активных или же следовых лабиринтных тонических рефлексов. Развитие целенаправленных движений и установочных рефлексов постепенно все более тормозит тонические рефлексы; по мере тренировки овладением и устойчивостью тела и активных движений его, это торможение идет все более быстро.
Следующим этапом является тренировка сидения без поддержки обеих рук. Для этого руки ребенка укладывают на коленях — одну, а затем через некоторое время другую, внимание его при этом фиксируют не на процессе удержания тела в равновесии, а на какой-либо новой игрушке. В этих условиях легче функционируют ослабленные рефлексы равновесия. Затем методист начинает, как и при предыдущих упражнениях, легкими толчками в разные стороны выводить тело из того состояния равновесия, в котором оно находилось ранее. Ребенок должен вначале компенсировать равновесие руками, а затем стараться не утрачивать его под влиянием толчков.
По мере адаптации к сидению на краю стола без опоры переходят к игре в мяч в этом положении. Хорошим упражнением является захват мяча обеими руками и забрасывание его в сетку, расположенную на уровне лица ребенка, а затем и выше этой линии, в 50 см — 1 м от него. Проводят также игру с ловлей ребенком кидаемого ему мяча. Игра тренирует прицельный быстрый захват обеими руками, быструю фиксацию нужной позы, включающей деятельность не только всех суставов плечевого пояса, но и аппарата равновесия и сохранения центра тяжести.
Овладение указанными движениями и, главное, сохранение равновесия тела делает возможным переход к следующему этапу — овладению стоянием и затем ходьбой.



 
« Кисты и кистоподобные образования у детей   Клинико-биохимическая и иммунологическая характеристика неревматических поражений миокарда у детей »