Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Тренировка ходьбы на четвереньках - Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Оглавление
Клиника и реабилитация детских церебральных параличей
Этиология
Факторы, воздействующие на плод опосредованно
Причины, непосредственно влияющие на состояние мозга плода
Об иммунопатологическом методе выявления церебральной патологии плода
О роли иммунопатологических механизмов
Двигательное развитие здорового ребенка
Особенности формирования тонических мышечных реакций у детей с церебральными параличами
О взаимоотношении шейных и лабиринтных тонических рефлексов
Задержка и патология развития установочных рефлексов первого года жизни
Стояние и ходьба у детей с церебральными параличами
О механизмах паратонии
О формировании произвольных движений в норме и у детей с церебральными параличами
Три варианта патологии движения
О центральной регуляции мышечного тонуса
О морфологических изменениях в нервных окончаниях и мышцах
О нарушениях кинестезии у детей с церебральными параличами
Клиника ранней стадии
Терапия первого периода новорожденности
Восстановительная терапия в позднем периоде новорожденности
Начальная и поздняя резидуальные стадии
Методика обследования двигательных функций
Методика исследования мышц, обслуживающих суставы конечностей и туловища
Исследование движений в локтевом суставе
Оценка движений пальцев и кисти
Исследование движений туловища
Исследование мышц нижних конечностей
Терапия начальной резидуальной стадии
Принципы лечебной физкультуры при начальной резидуальной стадии
Тренировка первых элементов цепного шейного симметричного рефлекса
Методы воспитания движений кисти и пальцев
Формирование физиологического поясничного лордоза и распространение шейного цепного рефлекса на мышцы туловища
Профилактика аддукторных контрактур в тазобедренных суставах
Развитие рефлекса ползания
Тренировка перехода к вертикальному положению тела
Тренировка самостоятельного сидения
Тренировка ходьбы на четвереньках
Тренировка стояния и ходьбы
Медикаментозная терапия начальной резидуальной стадии
Реабилитационная терапия поздней резидуальной стадии
Применение ортопедической обуви при поздней резидуальной стадии
Метод алкоголизации нервно-мышечных окончаний (по Тардье)
Реабилитация двигательных функций верхних конечностей
Терапия поздней резидуальной стадии II степени
Расстройства речи и восстановительная терапия речевых нарушений
О роли слуховой и зрительной функциональных систем в формировании речи
Клиническая характеристика речевых нарушений у детей с церебральными параличами
О структуре так называемого псевдоалалического синдрома у детей с церебральными параличами
Медико-логопедические мероприятия
Дизартрии
Ограничение подвижности артикуляционных мышц
Нарушения голосообразования
Нарушения дыхания
Вопросы ранней диагностики дизартрий
Клинические формы дизартрий
Экстрапирамидная дизартрия
Мозжечковая дизартрия
Корковая дизартрия
Алалии
Речевые нарушения при различных формах детского церебрального паралича
Особенности психического развития и психические нарушения
К динамике астено-органического синдрома
Интеллектуальное развитие детей с церебральными параличами
Особенности интеллекта у детей с церебральными параличами
Диагностика, оценка и коррекция интеллектуальной недостаточности
Патология психического развития у детей старшего возраста
Заключение, принципы лечебной педагогики в позднем резидуальном периоде
Приложения

Овладение сидением с опорой на вытянутые руки является этапом перехода к стоянию на четвереньках, для чего ребенок должен владеть и торсией, чтобы иметь возможность упора на обе руки, вынесенные по одну сторону туловища и удержания передней части туловища при фиксированном тазовом поясе. Предварительная тренировка мышц спины и живота, устранение тенденции к аддукторной контрактуре в тазобедренных суставах делают возможным постепенное овладение подниманием таза и установки тела в положение «на четвереньках». Нередко дети в этом положении не могут сразу удержать голову поднятой вверх.

Рис. 40. Коррекция движений руки, головы и взора при установке на четвереньки.

Разгибание  шеи оказывается для них невозможным, и голова опускается вниз. Это ведет к сгибанию рук в локтевых суставах и опусканию туловища. Недостаточность установочного лабиринтного рефлекса на голову или же слабость у мышц, осуществляющих его, компенсируется тем, что, используя лабиринтный тонический рефлекс, в положении на животе, стимулирующий тонус сгибателей бедер, ребенок сначала из положения лежа становится на колени при полусогнутых в локтевых суставах руках, тем самым поднимая таз вверх. Затем он начинает постепенно, медленно поднимать верхний отдел туловища, опираясь сначала на предплечья при согнутых локтевых суставах, затем на разогнутые кисти рук и, наконец, вновь выпрямляя руки в локтевых и плечевых суставах. Если расположить в поле зрения ребенка игрушку, постепенно переводя ее в такое положение, при котором глаза и голова ребенка находились бы в наиболее выгодных условиях для проявления рефлекторных механизмов регуляции тонуса (рис. 40), движение глазных яблок может оказаться сильнейшим механизмом компенсации, оказывающим существенное влияние на распределение мышечного тонуса. О значении при этом движения глазных яблок свидетельствуют экспериментальные данные (Я. Сентоготаи, 1968).
Тренируя это движение при исходном положении на животе, под туловище ребенка подкладывают валик (вначале по высоте, равный плечу, а затем вытянутой руке ребенка, диаметром 20—25 см). С помощью этого валика ребенка пассивно переводят в положение на четвереньки. Вначале он удерживается в этом положении, опираясь на предплечья. Методист пассивно удерживает голову горизонтально, затем начинает пассивно переводить ее в стороны, опускать и поднимать, следя за положением рук — кисти должны быть разогнуты, так же как и пальцы. Ни в коем случае нельзя оставлять без внимания тенденцию к сжиманию в кулак пальцев рук, служащих опорой.
Далее разрабатывают опору на выпрямленные руки. Если ребенок не может удерживать руки разогнутыми в локтевых суставах, рекомендуется прибинтовывать на область локтевых суставов шинки из любых подсобных материалов. Эти шинки удерживают руки в положении разгибания. Все время тренировок методист должен вначале пассивно удерживать голову за подбородок, не допуская ее опускания, затем тренируя активное разгибание шеи.
Для предварительной тренировки опоры на разогнутые руки ребенка обхватывают вокруг туловища и, держа его на весу, приближают к площади опоры. В силу развивающейся опорной реакции рук он выдвигает разогнутые руки вперед и опирается ими о поверхность стола. Ребенка, овладевающего передвижением на четвереньках, заставляют проделывать это движение не теряя равновесия под влиянием толчков вправо, влево, производимых методистом. Если равновесие непрочно, надевают пояс с лямками, удерживающий ребенка. Пояс не надо подтягивать сильно кверху, а лишь настолько, чтобы туловище не провисало вниз. Этот пояс помогает попеременной нагрузке то правой, то левой половине тела, что осуществляется попеременно подтягиванием его то с одной, то с другой стороны.
По мере адаптации к стоянию и ходьбе на четвереньках без поддержки производят ряд упражнений из этого положения: перенос веса тела кпереди, кзади в правую и левую сторону, поднимание, опускание, повороты головы, выгибание спины («поза рассерженной кошки»). Затем следует переходить к подниманию руки или ноги в этом положении. Лучше всего проводить эти упражнения в форме игры. Привлекая внимание ребенка игрушкой, позволяют ему дотронуться до нее на уровне его опирающейся о поверхность руки, а затем отдаляют игрушку от этой поверхности, стараясь, чтобы голова ребенка не меняла при этом своего положения.
Передвижение на четвереньках, требующее включения реципрокной иннервации, рационально тренировать вначале по счету «раз—два». Ребенок отталкивается попеременно то кистями рук, то коленными суставами. Затем переходят к счету «раз—два—три». При этом темпе счета руки передвигаются попеременно, а ноги вместе. Наконец, производят передвижение под счет «четыре» — чередуется вынос левой руки и правой ноги и наоборот.
С того момента, когда ребенок встал самостоятельно на четвереньки, переход его из положения лежа на животе в положение сидя значительно облегчается. У некоторых детей это самостоятельное движение развивается раньше, чем они сумеют овладеть установкой тела «на четвереньках».
Значительно труднее оказывается переход в положение сидя из положения «на спине». Ребенок часто не в состоянии преодолеть тонус разгибателей, обусловленный лабиринтным тоническим рефлексом, или же делает это с большим трудом. Первоначально тренируют опору на предплечье в положении на спине, ноги при этом сильно сгибаются в коленных и тазобедренных суставах. Затем методист оказывает ребенку поддержку при овладении присаживанием тягой его за одну руку (сначала за более сильно пораженную), затем начинают тренировать обе стороны в отдельности, постепенно переводя руку ребенка в положение опоры, а противоположное плечо и руку в положение, регулирующее поворот тела (торсию) в сторону опорной руки. Это очень сложный момент, требующий фиксации таза до тех пор, пока в силу развития рефлекса с тела на тело ребенок не овладеет возможностью такого переноса центра тяжести тела, при котором он сможет самостоятельно фиксировать центр тяжести в нужном для движения или удержания позы положении. До этого времени методист может прибегать к мешкам с песком, уложенным на коленные суставы и бедра ребенка.
Если предварительно производилась тренировка мышц спины и живота с помощью описанных выше приемов с мячом и камерой, то ребенку будет сравнительно легко овладеть этими движениями в том случае, если у него оказываются свободными от контрактур мышцы плечевого пояса. Если же существует моноблок в плечевых суставах, препятствующий движениям, в том числе отведению руки назад и выносу ее вперед, сгибанию и разгибанию ее в локтевом и лучезапястном суставах, то тренировка движения присаживания из положения на спине является нецелесообразной — первоначально необходима работа с плечевым поясом, в основе которой лежит прежде всего учет влияния тонических рефлексов (лабиринтных и шейных), способствующих формированию контрактур.
После того как ребенок овладел всем комплексом описываемых движений (присаживание, сидение «по-турецки», стояние на четвереньках, ходьба в этом положении), можно продолжить работу по закреплению возможности удержания положения сидя со спущенными ногами.
Развитие акта сидения проводят с обязательным и активным вниманием ребенка к положению стоп. Сидение с прямыми ногами и согнутой спиной, как правило, происходит при разогнутых стопах, усугубляющих, а при длительном сидении закрепляющих порочную позу стоп — их эквиноварусную установку. Сидение с опущенными ногами на стуле приводит к отвисанию стоп и тому же результату.
Для того чтобы предупредить опасность фиксации порочных установок стоп (а это очень важно, так как будет служить очень существенным препятствием для стояния и особенно ходьбы), следует предпринять меры, различные в зависимости от того, в каком положении находится ребенок. Если в силу тех или иных причин он должен длительно оставаться в положении сидя на стуле, ноги его должны иметь специальный упор, препятствующий отвисанию стоп.
В настоящее время имеется несколько образцов стульев и кресел, изолированных или соединенных со столом, на котором ребенок ест и за которым играет.
Дети с церебральными параличами боятся высоты, поэтому обучение сидению с опущенными ногами должно производиться не на краю стола, как это часто делается, а на низкой скамеечке, сидя на которой ребенок мог бы упираться ногами в пол. Овладение позой сидения со спущенными ногами является более сложным, чем сидение «по-турецки», так как основание при этой форме сидения оказывается значительно более узким (ноги спущены и приведены), центр тяжести иной, чем при положении сидя «по-турецки».

Усадив ребенка на скамеечку, методист должен убедиться в том, что стопы его правильно установлены, нет вирусной и эквинусной установки. Колени должны быть разведены под углом в 20—30°. Если этому препятствует аддукторный спазм мышц бедер, следует максимально привести их, затем медленно развести и затем проложить между бедрами поролоновый валик так, как это было описано ранее. Скамья должна быть достаточно широкой для того, чтобы ребенок мог свободно отводить руки назад и в стороны на нужное для удержания тела расстояние. Первоначально можно для удержания тела ребенка в положении сидя использовать различных размеров мячи, на которые он может опираться спиной.
Затем методист пассивно многократно отводит руку ребенка назад и в стороны, приучая его к освоению позы поддержки. Лишь затем в том случае, если состояние плечевого сустава делает это доступным, переходят к тренировке активных движений того же характера.



 
« Кисты и кистоподобные образования у детей   Клинико-биохимическая и иммунологическая характеристика неревматических поражений миокарда у детей »