Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Тренировка стояния и ходьбы - Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Оглавление
Клиника и реабилитация детских церебральных параличей
Этиология
Факторы, воздействующие на плод опосредованно
Причины, непосредственно влияющие на состояние мозга плода
Об иммунопатологическом методе выявления церебральной патологии плода
О роли иммунопатологических механизмов
Двигательное развитие здорового ребенка
Особенности формирования тонических мышечных реакций у детей с церебральными параличами
О взаимоотношении шейных и лабиринтных тонических рефлексов
Задержка и патология развития установочных рефлексов первого года жизни
Стояние и ходьба у детей с церебральными параличами
О механизмах паратонии
О формировании произвольных движений в норме и у детей с церебральными параличами
Три варианта патологии движения
О центральной регуляции мышечного тонуса
О морфологических изменениях в нервных окончаниях и мышцах
О нарушениях кинестезии у детей с церебральными параличами
Клиника ранней стадии
Терапия первого периода новорожденности
Восстановительная терапия в позднем периоде новорожденности
Начальная и поздняя резидуальные стадии
Методика обследования двигательных функций
Методика исследования мышц, обслуживающих суставы конечностей и туловища
Исследование движений в локтевом суставе
Оценка движений пальцев и кисти
Исследование движений туловища
Исследование мышц нижних конечностей
Терапия начальной резидуальной стадии
Принципы лечебной физкультуры при начальной резидуальной стадии
Тренировка первых элементов цепного шейного симметричного рефлекса
Методы воспитания движений кисти и пальцев
Формирование физиологического поясничного лордоза и распространение шейного цепного рефлекса на мышцы туловища
Профилактика аддукторных контрактур в тазобедренных суставах
Развитие рефлекса ползания
Тренировка перехода к вертикальному положению тела
Тренировка самостоятельного сидения
Тренировка ходьбы на четвереньках
Тренировка стояния и ходьбы
Медикаментозная терапия начальной резидуальной стадии
Реабилитационная терапия поздней резидуальной стадии
Применение ортопедической обуви при поздней резидуальной стадии
Метод алкоголизации нервно-мышечных окончаний (по Тардье)
Реабилитация двигательных функций верхних конечностей
Терапия поздней резидуальной стадии II степени
Расстройства речи и восстановительная терапия речевых нарушений
О роли слуховой и зрительной функциональных систем в формировании речи
Клиническая характеристика речевых нарушений у детей с церебральными параличами
О структуре так называемого псевдоалалического синдрома у детей с церебральными параличами
Медико-логопедические мероприятия
Дизартрии
Ограничение подвижности артикуляционных мышц
Нарушения голосообразования
Нарушения дыхания
Вопросы ранней диагностики дизартрий
Клинические формы дизартрий
Экстрапирамидная дизартрия
Мозжечковая дизартрия
Корковая дизартрия
Алалии
Речевые нарушения при различных формах детского церебрального паралича
Особенности психического развития и психические нарушения
К динамике астено-органического синдрома
Интеллектуальное развитие детей с церебральными параличами
Особенности интеллекта у детей с церебральными параличами
Диагностика, оценка и коррекция интеллектуальной недостаточности
Патология психического развития у детей старшего возраста
Заключение, принципы лечебной педагогики в позднем резидуальном периоде
Приложения

Прежде всего ребенка обучают вставать. Для этого приспосабливают стул, имеющий подлокотники, с сиденьем, слегка наклоненным вперед. Опираясь предплечьями на подлокотники, ребенок пытается соскользнуть с сиденья и встать на ноги. Как правило, это сложный момент, требующий крайней настороженности методиста в отношении положения головы, распределения тонуса, положения таза. Тренировка ребенка в положении стоя должна предусматривать возможности правильного расположения оси тела, стояния тазовых костей, правильного положения стоп. Очень часто все эти условия или часть их отсутствует. Продолжение тренировки в таком случае ведет к закреплению развивающихся деформаций, порочных поз и контрактур, которые через некоторое время не только могут сделать невозможным начавшийся развиваться акт стояния, но и препятствуют правильному положению тела при сидении.
Взаимное расположение частей тела при стоянии определяет осанку ребенка. Развитие осанки связано и с влиянием соотношения тонической иннервации различных групп мышц.
У детей с церебральными параличами при неправильной тренировке стояния создаются условия для образования порочной осанки — голова опущена на грудь, руки асимметрично отведены или приведены и ротированы, имеется кифосколиоз, таз перекошен и отклонен назад, опорность ног асимметрична. Эта форма осанки ведет к резкому ограничению двигательных возможностей ребенка во всех суставах.

Для предотвращения подобных порочных установок стояние, по возможности, при правильном положении стоп, таза, всей оси тела, надо тренировать одновременно со стоянием на коленях. Это дает возможность более интенсивной коррекции расположения костей тела, симметричной их установки, более непосредственного влияния на положение позвоночника и, наконец, головы.
Тренировка в этом положении проводится вначале с поддержкой рук, а затем, по мере адаптации к нему — без их участия.
После освоения стояния на коленях без поддержки рук, при правильном положении головы, плечевого пояса и тазового пояса методист начинает производить, как и при других положениях тела, легкие, а затем все более сильные толчкообразные движения, закрепляющие возможность удержания равновесия в положении на коленях. Одновременно положение позвоночника корригируется укладкой ребенка на спине с максимально разогнутыми тазобедренными суставами, при голенях, свешенных за край стола. В это время ребенок должен максимально расслабить все мышцы тазового пояса. Перед укладкой на спину хорошо произвести расслабление напряженных мышц тазобедренных суставов по Фелпсу и в течение нескольких минут продержать ребенка в «эмбриональной позе», медленно раскачивая его тело так, как это было описано выше.
Эту укладку можно производить на специальных досках, на которых тазовый пояс ребенка фиксируют специальным поясом, после чего производят расслабляющий массаж четырехглавой мышцы. Одновременно рефлекторно снимается спазм двуглавой и полусухожильной мышц бедра. В то же время методист делает легкие массирующие движения по поверхности кожи бедра концами пальцев или кистью, по ходу лимфатических сосудов и вен (в центростремительном направлении). Поглаживание производят медленно, ритмично, до 15—20 раз.
В зависимости от того, какая из группы сгибателей бедра преобладает в общем комплексе спастически напряженных мышц бедер, производят точечный рефлекторный массаж в латеральной или медиальной точках по задней поверхности бедра (выше коленного сустава на 2 см). Далее методист, обхватив одной рукой бедро над коленным суставом, другой прочно охватывает голень в средней ее трети по передней поверхности и производит нерезкие, медленные колебательные движения в коленном суставе до 15—20 раз. Важно обращать внимание на правильное положение стопы при этих упражнениях.
Таким образом методист добивается пассивного более или менее полного сгибания в коленном суставе при максимально разогнутом тазобедренном суставе, а затем переходит к тренировке активного движения сгибания голеней поочередно и одновременно.
Аналогично тренируется сгибание голеней в положении на животе. Для этого его фиксируют широким поясом (на уровне таза) на той же доске, но уже в положении на животе. Методист удерживает бедро в нижней трети по задней его поверхности, а другой рукой захватывает голень в нижней трети по передней поверхности, так же как и в положении на животе, и начинает делать нерезкие качательные движения в коленном суставе, вначале пассивно, затем активно. Важно добиться того, чтобы ребенок мог производить попеременные сгибания в коленных суставах правой и левой ноги, т. е. чтобы появилась возможность реципрокных движений сгибателей и разгибателей голени.
И при положении на спине и при вертикальном положении ребенка Спастичность экстензоров ног резко нарастает. В вертикальном положении ноги обычно ротированы внутрь, часто перекрещены. Иногда, даже при интенсивных занятиях с первых месяцев жизни, тенденция к перекресту столь значительна, что ноги перекрещиваются на уровне верхних третей голеней.
Для устранения порочной установки бедер и голеней, препятствующей овладению стоянием на коленях и на обеих ногах, наконец, овладению ходьбой, применяют те же фиксационные доски.
Ребенка укладывают на спину, голени кладут и фиксируют в лонгеты (смонтированные на доски). Между лонгетами приспособлен разводящий винт, с помощью которого постепенно увеличивают расстояние между ними.
Ребенок находится в описанной позе 20—30 минут, коррекция дается постепенно, по мере адаптации. В ортопедическую укладку ребенка рекомендуется помещать после тепловых процедур и лечебной физкультуры. После проведения ортопедической укладки целесообразно продолжать обучение ребенка стоянию на коленях.

Наличие контрактур в тазобедренном суставе в сочетании со слабостью разгибателей бедер является фактором, задерживающим возможность овладения позой стояния на коленях. Мы уже упоминали, что сгибательные контрактуры в тазобедренных суставах, обусловленные спастическим состоянием m. ileopsoas и других сгибателей бедер, развиваются под влиянием длительно задерживающихся тонических рефлексов.
Для коррекции применяется также ортопедическая доска. Ребенка укладывают на живот, под грудь ему подкладывают небольшой валик, перед лицом на расстоянии 15—20 см раскладывают игрушки или картинки. Очень хороши для этой цели стенды с кнопками, нажав на которые, ребенок включает звонок или фонарик того или другого цвета. К таким игрушкам и кнопкам ребенок тянется руками и в конечном итоге сначала с помощью методиста, а затем сам разгибает пальцы и получает возможность активных движений ими.
На область поясницы накладывают мешки с песком (300—500 г), фиксирующие ее. Такие же, но более тяжелые мешки (до 1 кг) накладывают на область тазового пояса и средней трети голеней, фиксируя ноги ребенка в положении разведения. Между ногами закладывают поролоновые валики. Можно осуществить разведение ног и с помощью лонгет, о которых говорилось выше.
Эффективен и другой вид борьбы с этими контрактурами — вытяжение в специальных ортопедических кроватях. К башмаку, надетому на ногу ребенка, привешивают груз, тяжесть которого очень медленно увеличивается в течение многих недель (от 500 до 2500 г). Грудь фиксируют широким поясом при положении ребенка на спине. Разведение ног начинают с очень небольших величин, практически едва заметных для ребенка, затем увеличивают разведение с помощью перекидных петель на спинках кровати. Длительность такого постепенного вытяжения очень большая — в течение месяцев.
Наряду с пассивными методами устранения контрактуры в тазобедренных суставах, препятствующих овладению позой на коленях, существуют и активные методы лечебной физкультуры. Таких методов можно предложить несколько: методист садится на пол и ставит ребенка между разведенными ногами, повернув его лицом к себе и удерживая за таз. Первоначально ребенок боится этого положения, не удерживается в нем, цепляется за методиста. Длительное воспитание преодолевает этот страх. По мере адаптации методист поддерживает ребенка за руки или ребенок сам удерживается за какой-либо предмет, а методист оказывает легкое давление на таз сзади наперед. Одновременно ребенок
обучается активному выпрямлению из положения сидения на пятках и возвращению в положение сидя на пятках из положения стоя на коленях.
Специальная тренировка проводится у шведской стенки. Ребенок усаживается на пятки, сидя лицом к шведской стенке, и, удерживаясь за рейки, постепенно приподнимается и становится на колени. Методист должен обращать при этом особое внимание на симметричное стояние костей таза, положение головы по средней линии тела, правильное и симметричное положение плечевого пояса. Перекос плечевого пояса, связанный со спастическим состоянием этих мышц или с их контрактурой, может повлечь за собой неправильное положение позвоночника и неправильную установку таза во время поднимания ребенка на колени, неправильная же установка таза во время поднимания на колени при повторных упражнениях закрепит создавшийся патологический стереотип.
Во время этих упражнений под нижнюю треть голени подкладывают валик, предупреждающий развитие эквинусной установки стоп или усиление ее (стопы при этих упражнениях естественно находятся в положении тыльного максимального разгибания). При отсутствии шведской стенки можно приспособить доску с набитыми на ней рейками.
Как и в прочих упражнениях, преследующих цель становления вертикализации тела, и при описанных упражнениях методист должен, найдя игровую форму, производить легкие подталкивающие движения в различные стороны.
Другой формой осуществления этой же задачи является обучение переносу тела с одной ноги на другую путем стояния с опорой больше на одну ногу, затем стояния только на одной ноге 1—2 секунды и столько же на другой и т. д. Первоначально методист поддерживает ребенка за область таза и плечи, затем только за область таза. Эти движения обычно оказываются резко затрудненными при наличии спастичности приводящих мышц бедер и ягодичных мышц, поэтому их лучше всего производить сразу после тепловых процедур и укладки на ортопедической доске.
По мере адаптации к этим упражнениям методист обучает ребенка стоянию на одном колене. При этом упражнении одна нога сгибается в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом и выносится вперед. Другая нога вытягивается назад. Обычно очень трудно добиться сидения ребенка с вытянутой ногой; он сидит на согнутой в тазобедренном суставе ноге. Упражнение невозможно при спастичности задней группы мышц бедер, поэтому вначале проводят все мероприятия по их расслаблению: тепловые процедуры, описанный выше расслабляющий массаж или точечный рефлекторный массаж и укрепление четырехглавой мышцы пассивными упражнениями, а затем активными с обучением ребенка подтягиванию и опусканию надколенника.
Следующий этап — переход к обучению ребенка ходьбе на коленях с поддержкой за руки, а затем без поддержки. Цель этого упражнения, так же как и ползания,— выработка реципрокных движений в нижних конечностях. Очень часто дети с церебральными параличами ходят мелкими семенящими шажками, совершенно не ритмичными, заплетающимися. Этот тип ходьбы — «стриарная походка» — нередко крайне трудно преодолим. Ребенок не может овладеть последовательностью нужных движений очень большого количества мышц тазового пояса, включающихся в процесс ходьбы и осуществляющих его. «Ходьба» на коленях — упражнение, ведущее к тому, что отдельно функционирующие, не включающиеся в общую констелляцию движений группы мышц постепенно «находят свое место» в процессе овладения ходьбой.
Наконец, наступает момент, когда ребенок оказывается подготовленным к освоению вертикального положения тела — стоянию и ходьбе. Прежде всего тренируют процесс стояния. Ребенок устанавливается у шведской стенки или около доски, вначале лицом к опоре, удерживаясь за нее обеими руками. Коленные суставы фиксируют прибинтованными лонгетами по передней и задней поверхности или, если лонгет нет, обычными дощечками, обтянутыми мягкой тканью. Так же как и при стоянии на коленях, применяют фиксацию мягким широким поясом на уровне таза. По мере адаптации ребенка к вертикальному положению производят легкие отрывистые толчки в различные стороны.
При стоянии ребенка на уровне его груди помещают доску с оборудованными на ней предметами для игровой деятельности. Можно также ставить ребенка у стола, за которым он играет стоя. При этом уровень фиксации постепенно снижают до коленных суставов, фиксируемых мягкими манжетами, а затем до уровня голеностопных суставов. Можно использовать всевозможные шинки, аппараты или ортопедическую обувь, фиксированную у плоскости опоры. Дети лучше адаптируются к новому, непривычному для них положению, если занятие проводится групповым методом и в игру включается несколько человек. Очень удобен для этого стол с полукруглым вырезом, который обхватывает грудь ребенка. У такого стола ребенок, фиксированный на уровне таза или коленных суставов, может стоять 2—3 часа, занимаясь различного рода играми. Для развития адаптации к высоте, рефлекса равновесия — желательно применять специальные высокие столы с приспособленными подставками для фиксации стоп, а также досками для опоры сзади.
Стоя у вертикальной опоры, ребенок начинает делать упражнения с мячом, обучается поднимать и отводить сначала одну руку, затем обе. Устойчивость при свободном стоянии повышается постепенно. Обычно очень труден момент отделения ребенка от опоры, на которую он опирается спиной или за которую удерживается рукой. Обычно этот процесс очень длителен, требует много усилий от ребенка и методиста, даже тогда, когда ребенок уже вполне свободно может сохранять равновесие. Овладению устойчивостью при самостоятельном стоянии помогают утяжеленные башмаки. Хороший эффект оказывает также прием, при котором методист давит сверху вниз на гребни подвздошных костей и на оба предплечья. Эта тренировка должна происходить путем одновременного давления на обе стороны таза, то на одну, то на другую его сторону, или же путем попеременного давления то на одно, то на другое предплечье. Такая нагрузка обеспечивает максимальное раздражение проприоцепторов, заложенных в тканях подошв, и проприоцепторов различных мышечных групп нижних конечностей, в результате чего активность соответствующих рефлекторных дуг повышается. Эти приемы — переход к тренировке ходьбы.
Обучение ходьбе происходит первоначально в брусьях, которые являются надежным приспособлением, страхующим ребенка и предоставляющим ему достаточную опору. Для индивидуального использования брусьев целесообразна конструкция, позволяющая менять их высоту и ширину. Брусья можно заменить двумя натянутыми канатами. Между брусьями рекомендуется уложить «следовую дорожку» и обучать ребенка так переставлять ноги, чтобы наступать на разноцветные отпечатки следов. Для овладения ходьбой в брусьях ребенок должен прежде всего научиться прочно, с полным доверием стоять в них, затем переставлять руки по мере ходьбы. Для этого методист обхватывает обе кисти ребенка и пассивно переставляет их по брусьям. В это же время, стоя сзади ребенка, методист своими стопами пассивно производит вынос то одной, то другой ноги ребенка вперед, имитируя процесс ходьбы. Затем начинается отработка максимального сгибания ноги в тазобедренном суставе, а затем разгибания для лучшего выноса бедра кпереди. Таким образом, ребенок привыкает к вертикальному положению и переносу центра тяжести в этом положении с одной ноги на другую.
Если при начале овладения процессом ходьбы у ребенка нарастает Спастичность и появляются шаговые семенящие движения, лучше вначале обучать его ходьбе в брусьях с помощью парных шинно-гильзовых замковых аппаратов. Перед обучением ходьбе в аппаратах ребенка необходимо адаптировать к ним в положении лежа на спине, приучив его попеременному выносу кпереди то одной, то другой ноги. Можно на каждую ногу привязать по ленточке разного цвета и затем предлагать ребенку выносить вперед то ногу с розовой ленточкой, то с голубой. Затем можно начать обучение ходьбе с коляской. Ребенок должен толкать впереди себя большую деревянную машину или коляску (утяжеленные), держась руками за специально приспособленные деревянные ручки или раму, укрепленную на машине или коляске.
При обучении ходьбе постоянное внимание должно быть направлено на правильное положение тела, которому, как мы уже говорили выше, надо обучать ребенка еще в положении лежа. Самоконтроль за положением тела — симметричностью стояния плеч, положением спины, симметричностью стояния костей таза, расположением головы по средней линии хорошо проводить, стоя перед зеркалом или начиная ходить перед ним.
Плохое ощущение опоры у детей с церебральными параличами, особенно при двойной гемиплегии, спастической диплегии, выявляется, когда дети начинают самостоятельно передвигаться. Именно в силу слабости ощущения опоры возникает асимметричная опороспособность ноги.
Следующим этапом является обучение ребенка свободной ходьбе при максимально возможном сохранении правильной осанки. Для этого хорошо использовать подвесную дорогу.
В главе III мы указывали на возможные варианты нарушения осанки при ходьбе. К сожалению, даже несмотря на лечение, предпринятое с первых лет (или даже месяцев) жизни, не всегда удается избежать этих нарушений. В тех случаях, когда развиваются деформации и их не удается устранить описанными выше консервативными способами, приходится прибегать к хирургическому лечению, о котором мы в настоящей работе говорить не будем. Holt (1965) указывает, что деформации суставов могут нарастать, но функция конечностей при этом может до определенного момента не ухудшиться. Это заставляет с очень большой осторожностью подходить к показанию к операциям у детей с деформациями суставов. Однако со временем деформации увеличиваются, и наступает момент, когда они становятся большим препятствием для ходьбы.
Если при первых попытках ходьбы даже при наличии деформации не удается предусмотреть по мере возможности наклонность к их прогрессированию, можно попытаться предотвратить это. Для коррекции ходьбы в таких случаях применяют канадские палки, на которые ребенок переносит значительную часть тяжести своего тела и, таким образом, уменьшает нагрузку на конечности. В более тяжелых случаях приходится прибегать к костылям. И в том, и в другом случае обязательно ношение ортопедической обуви, препятствующей формированию эквиноварусной или же вальгусной позиции стоп.



 
« Кисты и кистоподобные образования у детей   Клинико-биохимическая и иммунологическая характеристика неревматических поражений миокарда у детей »