Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Реабилитационная терапия поздней резидуальной стадии - Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Оглавление
Клиника и реабилитация детских церебральных параличей
Этиология
Факторы, воздействующие на плод опосредованно
Причины, непосредственно влияющие на состояние мозга плода
Об иммунопатологическом методе выявления церебральной патологии плода
О роли иммунопатологических механизмов
Двигательное развитие здорового ребенка
Особенности формирования тонических мышечных реакций у детей с церебральными параличами
О взаимоотношении шейных и лабиринтных тонических рефлексов
Задержка и патология развития установочных рефлексов первого года жизни
Стояние и ходьба у детей с церебральными параличами
О механизмах паратонии
О формировании произвольных движений в норме и у детей с церебральными параличами
Три варианта патологии движения
О центральной регуляции мышечного тонуса
О морфологических изменениях в нервных окончаниях и мышцах
О нарушениях кинестезии у детей с церебральными параличами
Клиника ранней стадии
Терапия первого периода новорожденности
Восстановительная терапия в позднем периоде новорожденности
Начальная и поздняя резидуальные стадии
Методика обследования двигательных функций
Методика исследования мышц, обслуживающих суставы конечностей и туловища
Исследование движений в локтевом суставе
Оценка движений пальцев и кисти
Исследование движений туловища
Исследование мышц нижних конечностей
Терапия начальной резидуальной стадии
Принципы лечебной физкультуры при начальной резидуальной стадии
Тренировка первых элементов цепного шейного симметричного рефлекса
Методы воспитания движений кисти и пальцев
Формирование физиологического поясничного лордоза и распространение шейного цепного рефлекса на мышцы туловища
Профилактика аддукторных контрактур в тазобедренных суставах
Развитие рефлекса ползания
Тренировка перехода к вертикальному положению тела
Тренировка самостоятельного сидения
Тренировка ходьбы на четвереньках
Тренировка стояния и ходьбы
Медикаментозная терапия начальной резидуальной стадии
Реабилитационная терапия поздней резидуальной стадии
Применение ортопедической обуви при поздней резидуальной стадии
Метод алкоголизации нервно-мышечных окончаний (по Тардье)
Реабилитация двигательных функций верхних конечностей
Терапия поздней резидуальной стадии II степени
Расстройства речи и восстановительная терапия речевых нарушений
О роли слуховой и зрительной функциональных систем в формировании речи
Клиническая характеристика речевых нарушений у детей с церебральными параличами
О структуре так называемого псевдоалалического синдрома у детей с церебральными параличами
Медико-логопедические мероприятия
Дизартрии
Ограничение подвижности артикуляционных мышц
Нарушения голосообразования
Нарушения дыхания
Вопросы ранней диагностики дизартрий
Клинические формы дизартрий
Экстрапирамидная дизартрия
Мозжечковая дизартрия
Корковая дизартрия
Алалии
Речевые нарушения при различных формах детского церебрального паралича
Особенности психического развития и психические нарушения
К динамике астено-органического синдрома
Интеллектуальное развитие детей с церебральными параличами
Особенности интеллекта у детей с церебральными параличами
Диагностика, оценка и коррекция интеллектуальной недостаточности
Патология психического развития у детей старшего возраста
Заключение, принципы лечебной педагогики в позднем резидуальном периоде
Приложения

Глава VI
Реабилитационная терапия поздней резидуальной стадии детского церебрального паралича
Все мероприятия по коррекции двигательных нарушении и обучению ребенка различного рода движениям, так же как и в начальной резидуальной стадии, надо начинать со становления установочных рефлексов, если их нет, и коррекции порочных поз и положений, препятствующих их развитию. Все эти мероприятия должны проводиться обязательно на фоне медикаментозного лечения.
В поздней резидуальной стадии ортопедическое лечение начинает играть все большую роль. Это определяется прежде всего тем, что в клинической картине заболевания значительное место занимают не только симптомы задержки двигательного развития и его нарушения, но и контрактуры и деформации, усугубляющие эти нарушения и двигательную недостаточность. Несомненно, что с возрастом ребенка, созреванием его органов, в том числе и мозга, истощается и фактор компенсации.
«Ортопедическое лечение спастических параличей сводится к устранению деформаций и повышению функциональных двигательных возможностей ребенка», — пишет ортопед проф. М. И. Куслик (1950).
На данной стадии развития заболевания необходимо строго учитывать и стимулировать малейшие, даже минимальные произвольные движения любого объема и амплитуды. Фармакологическая стимуляция развития произвольных движений должна проводиться крайне осторожно, так как основными препаратами, способными в значительной степени нормализовать патологические нейродинамические сдвиги в нервной системе, являются препараты антихолин- эстеразного действия. Однако эти же препараты, способствуя проведению импульсов в нервно-мышечных синапсах, тем самым поддерживают постоянное тоническое напряжение мышц. Поэтому назначение антихолинэстеразных препаратов необходимо проводить с предельной осторожностью.
Наклонность к нарастанию тонуса должна быть сигналом к уменьшению дозы или отмене препарата. Стимуляция произвольной активности в отдельных суставах, преимущественно верхних конечностей, обычно оказывается более эффективной, чем попытка подавить тонические рефлексы или же развить рефлексы 1-го года жизни у детей 5—10—12 лет. Здесь несомненно играют роль законы и возможности возрастного развития. Но именно ими и следует пользоваться для того, чтобы получить максимальное развитие движений, которые даже в том случае, если для ребенка исключается овладение функциями самостоятельного сидения и ходьбы, дали бы ему возможность самообслуживания в положениях сидя (при пассивном усаживании) или лежа. Тренинг этого типа движений может привести к тому, что ребенок начнет самостоятельно есть, приобретет ручную умелость.

Терапия поздней резидуальной стадии I степени

Методика устранения некоторых контрактур и деформаций, коррекция движений

В этой стадии детского церебрального паралича, как правило, у детей наблюдаются кифозы или кифосколиозы. Появление деформации позвоночника усугубляет клинику двигательных нарушений, поэтому в первую очередь необходимо ограничить их дальнейшее развитие и по возможности устранить.
Появлению и дальнейшему развитию кифоза или кифосколиоза способствует овладение ребенком положением сидя. Обычно дети с церебральными параличами начинают сидеть с «круглой спиной» и с трудом, далеко не все корригируют это положение.
Ребенок должен сидеть таким образом, чтобы достигалась коррекция кифоза или кифосколиоза. Для этого к спинке стула прикрепляют валик, который оказывает давление на область остистых отростков в нижне-грудном и поясничном отделах позвоночника. Необходимо постоянно следить за тем, чтобы положение головы, плечевого и тазового пояса было симметричным, ноги не должны быть согнуты в тазобедренном, коленных и голеностопных суставах под прямым углом. Поэтому стул должен иметь специальные подлокотники, оклеенные поролоном, опорную доску, расположенную на уровне груди, с вырезом по окружности туловища. Под стопы должна быть приспособлена также
специальная опорная доска. К опорной доске для стоп приделываются ботинки, специально подобранные по размеру и характеру деформации. Ими можно фиксировать стопы в нужном положении. К подлокотникам приспосабливают мягкие манжеты, фиксирующие на некоторое время (периодически) предплечья в правильном положении.
Следует усаживать ребенка только на определенное время, на 1—2 часа. Длительное сидение даже при условии применения различных корригирующих мероприятий приводит к нарастанию порочного положения позвоночника. Особенно опасна для развития кифосколиоза угроза усиления веерообразного расхождения остистых отростков позвонков в грудном и грудо-поясничном отделах. Образуется и усугубляется кифосколиоз в верхнем грудном отделе с боковым отклонением в сторону отводимой в каждый данный момент руки. В свою очередь появление кифосколиоза отражается на симметричной двигательной активности рук.
В некоторых особенно тяжелых случаях развивается фиксированный кифосколиоз, что вызывает резкое нарушение вертикального положения ребенка, развитие деформации позвонков, появление деформирующего спондилоартроза, который может быть осложнен корешковым болевым синдромом. Все это заставляет прибегать в подобных случаях к помещению ребенка на время дневного и ночного сна в корригирующие гипсовые кроватки.
После адаптации к гипсовой кроватке можно дополнительно подкладывать валик в области кифоза или кифосколиоза. В гипсовой кроватке в области поясницы или нижней половины грудного отдела делают 4 отверстия для фиксации специального плотного валика; величину валика постепенно увеличивают. Вначале при подкладывании валика в области кифосколиоза образуется гиперемия, которая постепенно, по мере адаптации исчезает. Это служит критерием к дальнейшему увеличению валика — от 1 до 3—4 см.
При наличии кифосколиоза целесообразно применять также съемные матерчатые корсеты. Мягкий корсет должен плотно прилегать к телу ребенка. К корсету можно подшить специальные мягкие лямки для фиксации ребенка к спинке стула. Достаточная фиксация в стуле позволяет ребенку свободно развивать ручную умелость.
Недозированное сидение (даже с фиксацией) при недостаточно развитом цепном выпрямительном симметричном шейном рефлексе может привести к тотальному кифозу,
при котором поясничный физиологический лордоз, так и не начавший своего развития в первый год жизни, будет полностью отсутствовать и дальше. У таких детей отсутствие лордоза можно отметить и в вертикальном, и в горизонтальном положении. Следствием его отсутствия является недостаточная функция больших ягодичных мышц, а отсюда слабость или отсутствие разгибательной функции нижних конечностей, необходимой и для стояния, и для ходьбы.
Оптимальным способом воспитания физиологического лордоза является активное создание определенной позы с помощью упоминавшейся ранее каталки-платформы.
Условия для развития поясничного лордоза создаются при использовании укороченных платформ-каталок. Ребенок, лежа на такой каталке, начинает опираться не только на руки, но и на колени. Приспособив к каталке боковые рамы, между которыми укрепляется широкий подвесной пояс, поддерживающий ребенка на уровне груди, помогают ему удержаться в положении на четвереньках, обучая устойчивости в этом положении. Пояс должен только поддерживать туловище ребенка, а не подтягивать его кверху. Это создает оптимальные условия для развития поясничного лордоза, а также симметричного положения таза даже у старших детей.
Одновременно, так же как и при работе с детьми раннего возраста, необходимо проводить упражнения для развития рефлекса Ландау, пользуясь различными методами — на мяче, удерживая разогнутое туловище на круглом бревне, обучая переползанию через это бревно, через автомобильную камеру и т. д. (стр. 144).
Непосредственно перед упражнениями рекомендуется применять глубокий массаж, тонизирующий ягодичные мышцы. Методист кончиками I пальцев в течение 1—2 минут производит ритмичные вращательные надавливания на центральную часть ягодичных мышц, а затем после 1—2-минутного перерыва повторно производит массаж. В течение 10—15 минут нужно провести 4—5 таких сеансов. Обычно ребенок по прошествии этого времени после массажа начинает рефлекторно сжимать большие ягодичные мышцы и проделывать в той или иной мере все необходимые движения, требующие напряжения разгибания бедра, со значительной большей легкостью и силой.
Фиксированный кифосколиоз способствует образованию и фиксации порочных положений туловища и конечностей. Под его влиянием происходит неравномерное распределение
мышечного тонуса, в частности в группе пояснично-подвздошных мышц, что сказывается на положении таза. Положение сидя с выпрямленными ногами (разогнутыми в коленных суставах) приводит к резкому отклонению таза назад. В положении сидя с согнутыми коленными суставами, стоя разница напряжения мышечного тонуса поясничноподвздошных мышц, а также косых мышц живота приводит к перекосу таза. Асимметричное же положение таза приводит к усугублению и фиксации порочного положения нижних конечностей.
На стороне опущенной половины таза мы чаще наблюдаем внутреннюю ротацию бедра со значительным сгибанием в тазобедренном суставе. В таких случаях вторая конечность является более опорной, и разгибание в ней производится более правильно.
В результате фиксированного порочного положения конечности за счет деформации связочного аппарата и костных изменений наступает относительное и абсолютное укорочение конечности. В свою очередь укорочение одной из конечностей приводит к статическому сколиозу, резко выраженному в поясничном отделе (чаще в сторону опорной ноги, если даже она устанавливается в порочном положении). Так создаются предпосылки ко вторичному статическому перекосу таза.
Для предотвращения и устранения начавшихся изменений такого характера необходимо проведение ортопедических укладок на специально приспособленных щитах. Во время этих укладок необходимо следить за симметричным положением таза, постоянно выравнивая его при помощи латерально уложенных валиков, а также с помощью специально приспособленных боковых щитков.
Для подавления влияния шейного тонического симметричного рефлекса, стимулирующего тонус пояснично-подвздошных мышц, необходимо проводить специальные упражнения. Для этого методист придает ребенку описанную выше «позу эмбриона», на боку и при максимальном сгибании одной из нижних конечностей производит качательные ритмичные, медленные движения для разгибания бедра другой конечности. Затем ребенка укладывают так, чтобы ноги были опущены за край стола (на котором на спине лежит ребенок). Одной рукой методист удерживает согнутую нижнюю конечность ребенка, а другой производит разгибание другой ноги, обхватив бедро в нижней трети. Это упражнение тренируется много  раз с тем, чтобы перейти
от пассивного разгибания к максимальному включению активного движения такого же характера.
Затем ребенка укладывают на живот. Методист укладывает ребенка не прямо на стол, а на валик так, чтобы его голова и грудь были разогнуты и приподняты над столом. Положив одну руку так, чтобы фиксировать ребенка в приданном ему положении, методист другой рукой 15—20 раз производит надавливающие движения на область ягодиц, стремясь к максимальному соприкосновению плоскости таза с плоскостью опоры. Затем после определенной тренировки все усилия методиста направляются на то, чтобы то же движение ребенок начал проделывать активно. Эти же упражнения можно проделывать на большом мяче.
При порочном положении стояния ребенка, в связи с влиянием на осанку шейного тонического симметричного рефлекса целесообразно применять шинно-гильзовые замковые аппараты с металлическим вертлугом, который крепится на поясе. В этих аппаратах ребенок обучается правильному стоянию, создаются условия для нормализации патологической проприоцептивной импульсации.
Как отмечалось выше, влияние шейного тонического рефлекса отчетливо отражается и на состоянии мышц, обслуживающих тазобедренный сустав, в силу того же неравномерного распределения мышечного тонуса. Под его влиянием усиливается напряжение приводящих мышц и снижается функция отводящей группы мышц (средней и малой ягодичных). Этим создаются биомеханические условия для образования спастического подвывиха или вывиха бедра.
Клинически очень сложно дифференцировать врожденный вывих бедра и вывих, обусловленный резким, несимметричным напряжением обслуживающей сустав мускулатуры. Вопрос решается после рентгенограмм тазобедренных суставов.     
При врожденном вывихе бедра на рентгенограмме отчетливо заметна резкая скошенность крыши вертлужной впадины («ацетабулярный» индекс, т. е. угол отношения линии верхней крыши суставной впадины к линии горизонтальной, соединяющей суставные щели, значительно более 32—33°), недоразвитие или задержка образования ядра окостенения головки бедра.
При спастическом вывихе или подвывихе на рентгенограмме крыша суставной впадины выражена в достаточной степени, удовлетворительно развита головка бедра, в ряде случаев отмечается coxa valga (шеечно-диафрагмальный угол более 127). Вывихи при церебральном параличе чаще односторонние.
При спастическом параличе применение распорок, обычно дающих хороший терапевтический эффект при врожденном вывихе бедра, нецелесообразно, так как оно приводит к резкому нарастанию миотатического рефлекса.
Наилучшим является щадящее лечение. Ребенку изготавливают гипсовую кроватку с задними гипсовыми лонгетами для обеих ног, в начале с разведением до 10—15 см (расстояние между коленными суставами). Подбирается расстояние, на которое ребенок может активно или с незначительной помощью сам развести ножки. Затем, по мере адаптации, постепенно разведение увеличивается до 20—25 см.
Одновременно с пребыванием в гипсовой кроватке производится точечный массаж в области больших вертелов. Массаж этих точек стимулирует возможность рефлекторного, а затем, после тренировок, активного сокращения малой и средней ягодичных мышц, отводящих мышц бедер.
Применяется также комплекс упражнений для тренировки внутренней ротации бедер, отведения одного бедра при фиксированном положении сгибания второго бедра, обучению «сидению по-турецки», обучению вертикальному положению (стоянию) в аппарате с разгрузкой опоры на седалищный бугор.
Внутренняя ротация бедра производится при положении ребенка на спине. Вначале методист добивается полного приведения бедер (но не перекреста). Второе бедро сгибается под углом 90°. Затем методист обхватывает нужное бедро, легкими раскачивающими движениями пассивно переводит его в положение внутренней ротации, так же сгибая его под углом 90° в коленном суставе. Такое упражнение повторяется до 10—15 раз в день по 3—4 сеанса.
Через 3—4 месяца производится контрольная рентгенограмма. Отсутствие прогрессирования вывиха, а также хорошая стабилизация головки бедра в вертлужной впадине является удовлетворительным результатом лечения.
Если в течение 6 месяцев не наступает улучшения, к указанной терапии добавляется вытяжение. Для этого используют гипсовую кроватку с задними гипсовыми лонгетами, захватывающими только задние поверхности бедер. Коленные суставы, голени и стопы остаются свободными. В течение дня 3—4 раза на срок 30—40 минут на голени накладываются мягкие манжеты. К этим манжетам подшиты лямки по 1 м (с обеих сторон голени), лямки переброшен через два небольших ролика, фиксированных к спинке кровати. К концу лямок подвешивается тяга. Тяга на каждую ногу дается из расчета 1/16 веса ребенка и постепенно увеличивается до 1/8 его веса. Но и этот вес достигается постепенно, в течение 5—6 дней, а груз не навешивается сразу.
Одним из важных методов обучения вертикальному положению тела является стояние у шведской стенки. При этом ребенку на переднюю и заднюю поверхность голеней накладывают деревянные дощечки, обитые мягкой тканью, и фиксируют их эластичным бинтом. Это делает более прочной опору на ноги. Можно для той же цели использовать туторы без стоп. При стоянии у шведской стенки, а также у барьера тяжесть тела должна целиком падать на ноги.
Стояние, так же как и сидение, должно быть дозированным, так как длительное пребывание в положении стоя приводит к выраженному (нередко чрезвычайно интенсивно) миотатическому рефлексу, в результате чего происходит сокращение сгибателей, особенно от m. biceps femolis и m. semitendinosus.
В запущенных случаях очень трудно достигнуть возможности активного максимального разгибания в коленных суставах. Так как тонус сгибателей голени значительно уменьшается при разгибании в коленном суставе, производимом из положения на четвереньках, то, установив ребенка в положении на четвереньках, надо обучить его движению разгибания в коленном суставе.
Одновременно с пассивным, а затем активно производимым движением разгибания проводят точечный массаж в точках 4 и 5 на нижней конечности (см. стр. 132). Эти упражнения лучше всего проводить после ортопедических укладок в положении лежа на животе (при сгибательных контрактурах) и фиксации ягодиц способами, описанными ранее. Под коленные суставы подкладывают валик, на голени накладывают мешочки с песком и т. д.
При рекурвации голеней у ребенка на ортопедической доске в положении на животе при небольшом сгибании в тазобедренных суставах (под углом 165—170°) ягодицы фиксируют широким поясом. По задней поверхности коленною сустава укладывают валик, наполненный песком, а под среднюю треть голени подкладывают клиновидный поролоновый валик, который удерживает голень в положении разгибания под углом 165—170°.

После коррекции положения конечностей ребенка обучают стоянию с помощью упражнений у шведской стопки, стоянию у высокого стола с вырезом, у вертикальной опорной доски, причем степень фиксации должна постепенно уменьшаться.
Для обучения и тренировки стояния можно также использовать высокие столы с гнездами для фиксации ребенка, с опорными досками, расположенными за спиной, и опорными досками для стоп, корригирующими варусную установку стоп. По мере адаптации ребенка опорные доски для стоп при помощи специальных реек переставляют выше. Стол должен быть оборудован сборными и разборными игрушками, достаточно фиксированными, чтобы удерживаться на нем. Игрушками ребенок отвлекается от неприятных ощущений, создаваемых фиксируемой позой, он меньше устает, не так скоро истощается. Вокруг стола можно сделать бортики, в основание игрушек вмонтировать магнит, оборудовать специальные гнезда на игральной поверхности, фиксацию игрушек по типу обычных счет.
Твердая возможность удерживаться стоя и свободное владение руками в этот момент позволяют начать тренировку ходьбы.
В поздних резидуальных стадиях деформации конечностей у детей обычно стойкие, органически фиксированные, связанные с вторичными изменениями в суставных сумках и потерей эластичности в сухожилиях. Лечебная физкультура, физиотерапевтические мероприятия, ортопедические укладки могут оказаться и часто оказываются недостаточно эффективными.
Терапия деформации стоп у детей с церебральными параличами (эквино-варусные, эквино-вальгусные, «стопы-качалки») требует индивидуального подхода, так как нередко при лечении одной деформации появляется другая, противоположная (например, из эквино-варусной — эквино-вальгусная и даже «стопа-качалка»). «Стопы-качалки» могут развиться вследствие того, что при выраженной ретракции ахилловых сухожилий упускают, что m. triceps surae (преимущественно m. gastrocnemius) является не только сгибателем, но и мощным супинатором. При недостаточном внимании к этой функции одновременно с элементами редресации ретрагированного ахиллова сухожилия уменьшаются его супинационные функции.

Необходимо при упражнениях для коррекции стопы прежде всего применять упражнения для уменьшения положения варуса с поддержкой внутреннего свода и только после этого стимулировать уменьшение эквинуса. Таким образом удается предупредить развитие « стопы-качалки ».
Деформации в коленных суставах по типу рекурвации развиваются преимущественно у тех детей, у которых резкий эквинус выражен в основном за счет ретрагированной m. soleus (камбаловидной мышцы), так как она является односуставной мышцей. Ретрагированная in. gastrocnemius (двусуставная мышца), как правило, при выраженной эквинусной установке стоп ведет к сгибательной установке в коленном суставе.
Для дифференцирования, за счет какой группы мышц выражен эквинус, нужно произвести осмотр в положении лежа на спине в двух позициях: при разгибании в коленном суставе и сгибании в коленном суставе. Если эквинусная установка стопы уменьшается в положении сгибания в коленном суставе, а в положении разгибания не изменяется, то имеет место преимущественно ретракция m. gastrocnemius. Если же эквинусная установка стопы остается почти без изменений как при сгибании, так и при разгибании в коленном суставе, то имеет место преимущественно ретракция камбаловидной мышцы. В связи с этим не рекомендуется детей с резко выраженным эквинусом за счет камбаловидной мышцы ставить, обучать ходьбе, так как это приводит к резкой рекурвации в коленных суставах.
Для устранения указанных деформаций проводят спиртовые блокады по Тардье в двигательные точки камбаловидной мышцы, накладывают гипсовые сапожки, прежде чем обучать ребенка стоянию и ходьбе.
Гипсовые повязки на ранних стадиях применяют для частичного растяжения ретрагированных ахилловых сухожилий (что в значительной степени нормализует проприоцептивную импульсацию, с периферии в двигательный центр), а также для воспитания физиологической оси центра тяжести, так как у детей со спастической диплегией с резким эквинусом стоп при вертикальных позах вместе с отклонением оси центра тяжести кпереди формируется наклон туловища вперед. Поэтому применение гипсовых сапожков с каблучком облегчает перенос центра тяжести назад, предохраняет от развития приспособительной рекурвации в коленных суставах.
Перед наложением гипсовых повязок на голеностопный сустав проводят орошение задней поверхности голени хлорэтилом.

Хороший эффект в отношении уменьшения интенсивности и тяжести контрактур и деформации достигается при применении разработанной в нашей клинике методики.
Ребенок получает в течение месяца мидокалм, затем 2 недели аминазин по 0,025 г 2 раза в день. Одновременно в течение 2 недель проводят терапию импульсным током. Этим достигаются максимальное расслабление мышц и одновременно перестройка кинестетического отдела двигательного анализатора. Затем накладывают гипсовую повязку на 10—12 дней при продолжении лечения импульсным током и возобновлении приема мидокалма. Через 2 недели делают перерыв на 2—6 дней, во время которых ребенок должен находиться в постели и продолжать медикаментозное лечение и лечение импульсным током. После этого гипс накладывают еще на 12—15 дней. Если желаемый эффект не достигнут, курс повторяют еще 2—3 раза (У. К. Курабанов, О. А. Стерник, 1969).
Наблюдения показали, что импульсный ток и мидокалм следует применять в течение месяца после гипсовых повязок. Этим методом удается значительно уменьшить контрактуры во всех суставах нижних конечностей и добиться опорности ног и передвижения — в 30% случаев самостоятельного и в 56 % — с поддержкой у детей, у которых все принятые ранее меры оказались неэффективными и которые не передвигались в течение 10—15 лет (У. К. Курбатов, О. А. Стерник, 1969).
В более легких случаях, когда контрактуры единичны, деформации негрубые, методика наложения гипсовых повязок может быть иная. Первые гипсовые повязки накладывают в порочном положении, сроком на 5—6 дней, затем их снимают в теплой ванночке с предварительно подсоленной водой. Гипс снимают, не разрезая его ножницами или ножом, разматывая бинт. Затем ребенок 1—2 дня ходит в ботинках с высокой шнуровкой и жесткими боками. Следующее наложение гипсовых повязок производят со щадящей коррекцией стопы сроком на 4—5 дней, после чего ребенку снова предоставляют возможность свободной ходьбы в ортопедических ботинках или в туторах с обычной обувью. Так проделывают несколько раз. Наложение гипсовых повязок подобным образом исключает длительное сдавливание мышц, кожи и сосудов паретичной конечности, трофика которой нарушена, дает возможность закрепить нужную позу на такое время, которое позволяет фиксировать ее следовый образ в соответствующих нервных центрах.

Мы проводим обследование ребенка до и после наложения гипсовых повязок в течение l,5—2 месяцев с помощью следовых отпечатков стоп при ходьбе. Сопоставление этих отпечатков служит объективным показателем для наложения повторных гипсовых повязок.
После наложения гипсовых повязок нельзя позволять ребенку ходить без наблюдения. Лучше всего тренировать ходьбу в брусьях со следовыми дорожками, а также с «ходилкой». С самого начала ходьбы методист должен следить за ее механизмом. Дети обычно стремятся к быстрому передвижению, поэтому скользят в «ходилке», выбрасывая обе ноги сразу, прибегают к другим порочным способам ходьбы. Этого ни в коем случае нельзя допускать. Ходьба должна быть медленной, с поочередным вынесением вперед одной, затем другой ноги, а после снятия гипсовых повязок — с обязательным сгибанием ног в коленных суставах. Хороший эффект достигается при ходьбе по нарисованным на полу следам подошвы, на которые ребенок должен ставить ногу, или положенные поперек дороги палки, через которые он должен перешагнуть и т. д.
При обучении ходьбе ребенка, который никогда не ходил или же ходил до 5—8 лет неправильно, развитие и тренировку реципрокных взаимоотношений сгибателей и разгибателей нижних конечностей нужно обязательно сочетать с тренировкой равновесия и удержания туловища. При сложившейся патологической ходьбе должно производиться функциональное переобучение. Ребенок в течение 5—6 недель получает гипсовые повязки (поэтапно по 7—10 дней), сначала до верхней трети голени, затем, при тенденции к рекурвации, до средней трети бедра. Одновременно проводят тренировку реципрокности движений ног, поочередного выноса правой и левой ноги в положении ребенка лежа на спине. Затем реципрокность нижних конечностей отрабатывают стоя. Отработку реципрокных движений проделывают вначале пассивно, затем активно. Лучше всего построить занятия в виде интересной игры, используя мяч или другие игрушки.

Методист должен постоянно, систематически добиваться все более четкой реципрокности движений — сгибателей и разгибателей, помогать ребенку чередовать вынос правой и левой рук, переставляя сначала пассивно на брусьях или на канатах кисти рук, затем добиваясь их активного чередования, сочетая эти движения с выносом правого и левого бедра, устанавливая стопу в среднефизиологическое положение.
Нельзя обучать ребенка ходьбе, заставляя его шагать «как солдат». Ребенок в ответ на такое требование, несмотря на ретракцию ахиллова сухожилия, пытается достать пол пяткой при шаге, но при этом может резко усиливаться рекурвация в коленном суставе, становясь постепенно привычной.
При освоении ходьбы ребенок, помимо шаговых движений вперед, должен обучаться и боковому шагу (у натянутого каната, шведской стенки, у стенки манежа, у дивана и т. д.), ходьбе по лестнице у манежа, на горке, причем высота ступенек может постепенно увеличиваться. Вначале для коррекции шаговых движений около всех этих приспособлений рекомендуется укладывать следовые дорожки. Можно нарисовать такую дорожку на куске обоев, подстилочной клеенке. Отпечатки стоп должны повторяться через каждые 15—20 см под углом 30°. Такая же дорожка должна быть и для ходьбы боком и с приставкой одной ноги к другой.
Воспитание ходьбы хорошо сочетать с отработкой ритмических движений ногами под музыку.
По мере освоения ходьбы, особенно у детей с атаксией, большое внимание уделяют развитию координации. Для этого тренируют ходьбу по гимнастической скамейке, по мостику, вначале с поддержкой, постепенно предоставляя все большую возможность ребенку удерживать равновесие самостоятельно. Хороши упражнения, включающие перешагивание через палку, лежащую на полу, а затем приподнятую над полом, пролезание через обруч и т. д. Можно проводить и групповые занятия — уложив кольцами на полу шнур, методист предлагает детям по очереди пройти, не задев шнура. Можно включить сюда игры «в каравай», «в поезд» — дети становятся друг за другом, каждый поддерживая впереди стоящего под оба предплечья. Затем «паровоз» дружно гудит — сигнал к отправлению. «Застучали колеса» — шаговые движения, через каждые 10—15 шагов остановка.



 
« Кисты и кистоподобные образования у детей   Клинико-биохимическая и иммунологическая характеристика неревматических поражений миокарда у детей »