Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Расстройства речи и восстановительная терапия речевых нарушений - Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Оглавление
Клиника и реабилитация детских церебральных параличей
Этиология
Факторы, воздействующие на плод опосредованно
Причины, непосредственно влияющие на состояние мозга плода
Об иммунопатологическом методе выявления церебральной патологии плода
О роли иммунопатологических механизмов
Двигательное развитие здорового ребенка
Особенности формирования тонических мышечных реакций у детей с церебральными параличами
О взаимоотношении шейных и лабиринтных тонических рефлексов
Задержка и патология развития установочных рефлексов первого года жизни
Стояние и ходьба у детей с церебральными параличами
О механизмах паратонии
О формировании произвольных движений в норме и у детей с церебральными параличами
Три варианта патологии движения
О центральной регуляции мышечного тонуса
О морфологических изменениях в нервных окончаниях и мышцах
О нарушениях кинестезии у детей с церебральными параличами
Клиника ранней стадии
Терапия первого периода новорожденности
Восстановительная терапия в позднем периоде новорожденности
Начальная и поздняя резидуальные стадии
Методика обследования двигательных функций
Методика исследования мышц, обслуживающих суставы конечностей и туловища
Исследование движений в локтевом суставе
Оценка движений пальцев и кисти
Исследование движений туловища
Исследование мышц нижних конечностей
Терапия начальной резидуальной стадии
Принципы лечебной физкультуры при начальной резидуальной стадии
Тренировка первых элементов цепного шейного симметричного рефлекса
Методы воспитания движений кисти и пальцев
Формирование физиологического поясничного лордоза и распространение шейного цепного рефлекса на мышцы туловища
Профилактика аддукторных контрактур в тазобедренных суставах
Развитие рефлекса ползания
Тренировка перехода к вертикальному положению тела
Тренировка самостоятельного сидения
Тренировка ходьбы на четвереньках
Тренировка стояния и ходьбы
Медикаментозная терапия начальной резидуальной стадии
Реабилитационная терапия поздней резидуальной стадии
Применение ортопедической обуви при поздней резидуальной стадии
Метод алкоголизации нервно-мышечных окончаний (по Тардье)
Реабилитация двигательных функций верхних конечностей
Терапия поздней резидуальной стадии II степени
Расстройства речи и восстановительная терапия речевых нарушений
О роли слуховой и зрительной функциональных систем в формировании речи
Клиническая характеристика речевых нарушений у детей с церебральными параличами
О структуре так называемого псевдоалалического синдрома у детей с церебральными параличами
Медико-логопедические мероприятия
Дизартрии
Ограничение подвижности артикуляционных мышц
Нарушения голосообразования
Нарушения дыхания
Вопросы ранней диагностики дизартрий
Клинические формы дизартрий
Экстрапирамидная дизартрия
Мозжечковая дизартрия
Корковая дизартрия
Алалии
Речевые нарушения при различных формах детского церебрального паралича
Особенности психического развития и психические нарушения
К динамике астено-органического синдрома
Интеллектуальное развитие детей с церебральными параличами
Особенности интеллекта у детей с церебральными параличами
Диагностика, оценка и коррекция интеллектуальной недостаточности
Патология психического развития у детей старшего возраста
Заключение, принципы лечебной педагогики в позднем резидуальном периоде
Приложения

Глава VII
Расстройства речи и восстановительная терапия речевых нарушений у детей,  страдающих церебральными параличами
В клинике детских церебральных параличей значительное место занимают речевые расстройства, частота которых, по данным различных авторов, составляет от 65 до 85% (М. Б. Эйдинова и С. Н. Правдина-Винарская, 1959; Bohme, 1966, и др.).
Клинические особенности нарушений речи и степень их выраженности зависят прежде всего от локализации и тяжести мозгового поражения. Наряду с повреждением определенных мозговых систем существенную роль в генезе речевых расстройств у этих детей играет вторичное недоразвитие или более позднее формирование тех отделов коры головного мозга, чрезвычайно важных для речевой функции, которые наиболее усиленно развиваются уже в постнатальном онтогенезе (премоторно-лобная, теменно-височная области коры головного мозга). Для развития этих мозговых систем доказана важная роль первичной сохранности и нормального функционирования с поступлением адекватной афферентной импульсации нижележащих мозговых структур — среднего мозга, мозжечка, ствола (Г. Мегун, I960; П. К. Анохин, 1961; Б. Н. Клосовский, 1949).
Большое значение в недоразвитии речи у детей с церебральными параличами могут также иметь условия их воспитания и окружения. Это легко понять, если вспомнить, что речь является не только биологической, но и социальной функцией, развивающейся как в фило-, так и в онтогенезе только в процессе социального общения. Ребенок же с церебральным параличом нередко лишен этого столь необходимого достаточного речевого общения, в его воспитании не всегда удаляется достаточное внимание развитию потребности пользоваться речью.
Особенностью расстройств речи у детей с церебральными параличами является их патогенетическая общность с двигательными нарушениями. На тесную взаимосвязь между развитием речи и формированием общей моторики указывают многие авторы (Η. Н. Трауготт, 1959, 1960; Н. К. Глухова, 1960; Ajuriaguerra, Garcia, Bodaraco, 1955).
Патогенетическая общность двигательных и речевых нарушений у детей с церебральными параличами определяется следующими тремя основными моментами.
1. Анатомическая территориальная близость в расположении корковых двигательных и речевых зон и проводящих путей. К корковым речевым зонам тесно примыкают корковые двигательные области, имеющие важное значение в организации двигательного акта. Зона Брока находится в непосредственном анатомическом единстве с премоторной областью, к ней самым тесным образом примыкает поле 0. Если зоне Брока придается большое значение во «временной» организации речевой функции (А. Р. Лурия, 1947, 1962), то премоторная область и поле 6 имеют то же значение в отношении движения (К. Клейст, 1934; Е. Г. Школьник-Яррос, 1945, и др.). Важное значение для формирования моторного компонента речи имеет также своевременное развитие участков коры головного мозга, расположенных в нижней части передней центральной извилины, где представлена иннервация мышц лица, языка, нижней челюсти, глотки и гортани. Эти области находятся рядом с двигательными зонами мышц туловища и верхних конечностей, особенно кисти.
От коркового отдела двигательного анализатора идут пирамидные пути; в непосредственной близости к ним, несколько медиальнее, проходят кортико-нуклеарные пути, по которым идут импульсы из коры головного мозга к мышцам лица, языка, нижней челюсти, глотки, гортани. Поэтому понятно, что при поражении различных участков двигательного анализатора в процесс нередко вовлекается и речевая функциональная система. Большая роль в организации двигательной и речевой функции принадлежит ретроцентральным областям коры головного мозга (нижние участки задней центральной извилины, теменная доля). При поражении этих областей могут иметь место «афферентные» парезы как в скелетной, так и в речевой мускулатуре.
Существенное значение в осуществлении двигательного акта и моторного компонента речи имеют подкорковые узлы и их связи (Marie, 1906; Пенфильд, 1964, и др.). Наконец, в осуществлении двигательного и речевого акта важную роль играют структуры среднего мозга с прилегающими к нему участками мозгового ствола и мозжечок.
При поражении всех этих мозговых систем обычно отмечаются сочетанные двигательные и речевые расстройства.

  1. Общность функционирования двигательной и речевой системы. Речь, являясь частью общей моторики, функционирует по принципу «проприоцептивного рефлекторного кольца», большую роль в котором играет обратная афферентная импульсация, основанная на четкости кинестетического восприятия в речевой мускулатуре. Более подробно на роли кинестетического ощущения в развитии детской речи мы остановимся ниже.
  2. Взаимосвязь в развитии моторики и речи как в норме, так и в условиях патологии. Как сложным двигательным актам предшествуют движения, основанные на врожденных безусловных рефлексах, так и речь формируется на основе безусловных врожденных рефлексов, лежащих в основе первых звуков новорожденных: крика, кряхтения, натуживания, звуков, связанных с сосанием, глотанием, насыщением, кашлем и т. д. (М. Б. Эйдинова, 1962, и др.).

Этапы речевого развития ребенка

Первый крик ребенка является рефлекторным и осуществляется уровнем ствола мозга и четверохолмия. До 2 месяцев характер крика существенно не меняется, что, по мнению некоторых авторов, связано с вынужденным положением ребенка в этот период на спине (Р. В. Тонкова-Ямпольская, 1966). Качественное видоизменение крика ребенка совпадает с развитием его моторики. Так, начало гуления (появление первых согласных, заднеязычных и губных звуков— «гы», «хмы»), которое происходит с конца 2-го месяца жизни, совпадает с началом становления лабиринтных рефлексов, первых попыток ребенка изменить положение тела, приподнять и удержать голову в положении на животе. Все это создает совершенно новые условия для дыхания, фонации, артикуляции, а также способствует усилению проприоцептивной импульсации из различных частей тела и особенно из наиболее интенсивно развивающихся и начинающих функционировать лабиринтов. Все это является мощным толчком для развития первых речевых звуков. Ведущим уровнем деятельности в этот период становится средний мозг.

Следующим важным этапом в развитии речи является формирование лепета, наиболее интенсивный период развития которого (5—6 месяцев) совпадает с важнейшим этапом в моторном развитии ребенка. В это время начинают усиленно развиваться стато-кинетические рефлексы первого года жизни, имеющие чрезвычайно большое значение для дальнейшей вертикальной установки туловища и ходьбы. Благодаря включению стриарного уровня ребенок получает возможность приобрести позу (попытки садиться, повороты на живот). В речевом отношении этот же основной уровень моторной организации способствует появлению двух важнейших звукопроизносительных и мимических синергий — смеха и плача (Н. А. Бернштейн, 1947). Начинает развиваться выразительная мимика, отражающая эмоции удовольствия, испуга, интереса, недовольства. Появляются первые элементы автоматизации речевых звуков. В этот период ребенок произносит самые разнообразные звуковые сочетания, что способствует формированию первых рефлекторных связей между кинестетическими и слуховыми ощущениями речевых звуков, т. е. на этом этапе речевого развития, так же как и в движении, все большую роль начинает играть система обратной афферентной связи. Если с точки зрения моторики этот период является предлокомоторным, то с точки зрения становления речи — предречевым.
Последующее включение пирамидного уровня способствует дальнейшему развитию моторики и речи. В моторику и речь все больше начинают включаться элементы произвольности. В этот период начинает развиваться зрительно моторная координация (ребенок тянется и захватывает видимый предмет). В этот же период появляются еще не совсем членораздельные, целевые звуки, отражающие требования и желания ребенка. В первых реакциях общения выступает тесная связь звука и жеста.
Дальнейшее наиболее интенсивное развитие речи и движения происходит на 2-м году жизни ребенка. В этот период формируется ходьба и происходит становление фразовой речи. Развитие речи и моторики в этот период связано с началом функционирования премоторно-лобных отделов мозга, которые обеспечивают последовательную временную организацию движения и речи.
Исключительно большое значение для развития детской речи имеет овладение ребенком ходьбой и манипулятивной деятельностью. С развитием самостоятельной ходьбы ускоряется весь процесс созревания речедвигательной функциональной системы, начинает развиваться слуховая ориентация в пространстве. Движение и речь, кроме временной организации, приобретают пространственную. Кроме того, для становления речи в этот период большое значение имеет резкое увеличение потока афферентной импульсации от движений всего тела при ходьбе (Б. Г. Ананьев, 1964). С развитием ходьбы формируются реакции равновесия, что делает возможным освобождение от этой функции рук и развитие их манипулятивной деятельности. С развитием же этой деятельности начинает выделяться ведущая рука, формируется полушарная доминантность, что имеет большое значение для развития речевой функции. На значение выделения ведущей руки в формировании полушарной доминантности отмечают Alajouanine и Lhermitte (1963). Таким образом, развитие моторики и экспрессивной речи происходит у ребенка в тесном единстве.

Развитие импрессивной речи

На первых этапах речевого развития формирование зачатков моторной речи предшествует становлению импрессивной (рецепторной) речи. Однако уже со второй половины первого года жизни развитие импрессивной речи начинает обгонять формирование ее моторной стороны. Накопление пассивного словаря резко опережает развитие активного.
Процесс развития импрессивной речи является длительным и сложным. Постепенно, часто повторяясь, слуховые и кинестетические раздражители ассоциируются с предметом, действием, ощущением, которое им сопутствует, начинают «обозначать». В возрасте 7—9 месяцев ребенок уже понимает значение некоторых слов, которые он чаще всего слышит, ищет глазами названный предмет, подает по просьбе руку. В начале 2-го года жизни он понимает почти все слова, необходимые ему для ограниченного общения с близкими. Но в начале формирования импрессивной речи понимание имеет чисто ситуационный характер. Ребенок понимает значение отдельных слов только в привычной ситуации, при соответствующей интонации говорящего. Смысловое содержание слова не имеет еще в этих условиях решающего сигнального значения. И только постепенно, в процессе упрочения связи слова с предметом и действием, что происходит в период от 20 до 36 месяцев, слово все больше и больше приобретает характер «сигнала сигналов» (Н. К. Глухова, 1960; Н. Л. Аксарина, 1970, и др.).
Для развития импрессивной речи большое значение имеют зрительное восприятие, овладение ребенком движением, слуховое восприятие и, наконец, формирование моторной стороны речи. Так, при установлении связи между словом, образом и действием важную роль играют кинестетические ощущения в артикуляционной мускулатуре, возникающие при произнесении этого слова. В процессе запоминания слов (накопления активного и пассивного словаря) важная роль принадлежит кинестетическому следовому образу, следовой активности в центральной нервной системе.

О роли речевых кинестезий в формировании речи

Речевые кинестезии имеют очень важное значение в формировании как импрессивной, так и экспрессивной речи (В. Л. Богородицкий, 1930; М. А. Пискунов, 1962, и др.). Кинестетическое чувство сопровождает работу всех мышц. Так, в полости рта возникают совершенно различные дифференцированные мышечные ощущения в зависимости от степени мышечного напряжения при движении языка, губ. Ощущаются направления этих движений и различные артикуляционные уклады при произнесении тех или иных звуков.
Отчетливости кинестетического восприятия содействуют и осязательные ощущения. Роль осязательного, тактильного ощущения в кинестетическом восприятии имеет большое практическое значение, которое постоянно используется в логопедической практике. Так, перед началом логопедической работы логопед обычно проводит массаж артикуляционной мускулатуры, который имеет своей целью не только укрепление или расслабление артикуляционных мышц, но и стимуляцию проприоцептивных ощущений, что способствует четкости кинестетического восприятия. Развитие речи ребенка происходит путем установления взаимосвязи и взаимоконтроля между кинестетическим ощущением при произношении тех или иных звуков или звуковых сочетаний и слуховым восприятием. Эти связи очень важны для развития слухо-речевой памяти.



 
« Кисты и кистоподобные образования у детей   Клинико-биохимическая и иммунологическая характеристика неревматических поражений миокарда у детей »