Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Дизартрии - Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Оглавление
Клиника и реабилитация детских церебральных параличей
Этиология
Факторы, воздействующие на плод опосредованно
Причины, непосредственно влияющие на состояние мозга плода
Об иммунопатологическом методе выявления церебральной патологии плода
О роли иммунопатологических механизмов
Двигательное развитие здорового ребенка
Особенности формирования тонических мышечных реакций у детей с церебральными параличами
О взаимоотношении шейных и лабиринтных тонических рефлексов
Задержка и патология развития установочных рефлексов первого года жизни
Стояние и ходьба у детей с церебральными параличами
О механизмах паратонии
О формировании произвольных движений в норме и у детей с церебральными параличами
Три варианта патологии движения
О центральной регуляции мышечного тонуса
О морфологических изменениях в нервных окончаниях и мышцах
О нарушениях кинестезии у детей с церебральными параличами
Клиника ранней стадии
Терапия первого периода новорожденности
Восстановительная терапия в позднем периоде новорожденности
Начальная и поздняя резидуальные стадии
Методика обследования двигательных функций
Методика исследования мышц, обслуживающих суставы конечностей и туловища
Исследование движений в локтевом суставе
Оценка движений пальцев и кисти
Исследование движений туловища
Исследование мышц нижних конечностей
Терапия начальной резидуальной стадии
Принципы лечебной физкультуры при начальной резидуальной стадии
Тренировка первых элементов цепного шейного симметричного рефлекса
Методы воспитания движений кисти и пальцев
Формирование физиологического поясничного лордоза и распространение шейного цепного рефлекса на мышцы туловища
Профилактика аддукторных контрактур в тазобедренных суставах
Развитие рефлекса ползания
Тренировка перехода к вертикальному положению тела
Тренировка самостоятельного сидения
Тренировка ходьбы на четвереньках
Тренировка стояния и ходьбы
Медикаментозная терапия начальной резидуальной стадии
Реабилитационная терапия поздней резидуальной стадии
Применение ортопедической обуви при поздней резидуальной стадии
Метод алкоголизации нервно-мышечных окончаний (по Тардье)
Реабилитация двигательных функций верхних конечностей
Терапия поздней резидуальной стадии II степени
Расстройства речи и восстановительная терапия речевых нарушений
О роли слуховой и зрительной функциональных систем в формировании речи
Клиническая характеристика речевых нарушений у детей с церебральными параличами
О структуре так называемого псевдоалалического синдрома у детей с церебральными параличами
Медико-логопедические мероприятия
Дизартрии
Ограничение подвижности артикуляционных мышц
Нарушения голосообразования
Нарушения дыхания
Вопросы ранней диагностики дизартрий
Клинические формы дизартрий
Экстрапирамидная дизартрия
Мозжечковая дизартрия
Корковая дизартрия
Алалии
Речевые нарушения при различных формах детского церебрального паралича
Особенности психического развития и психические нарушения
К динамике астено-органического синдрома
Интеллектуальное развитие детей с церебральными параличами
Особенности интеллекта у детей с церебральными параличами
Диагностика, оценка и коррекция интеллектуальной недостаточности
Патология психического развития у детей старшего возраста
Заключение, принципы лечебной педагогики в позднем резидуальном периоде
Приложения

Наиболее частыми речевыми нарушениями у детей с церебральными параличами являются дизартрии (М. Б. Эйдинова, 1959, 1962; Р. А. Белова, 1965; Bohme, 1966, и др.).
Несмотря на то, что клиническая картина дизартрии в рамках псевдобульбарного синдрома была описана около 100 лет назад (Lepine, 1877; Oppenheim, 1885; Peritz, 1902, и др.), единого определения этой формы речевого нарушения не существует. Одни авторы относят к дизартриям только те формы речевой патологии, при которых нарушения звукопроизносительной стороны речи обусловлены парезами и параличами артикуляционных мышц. Другие толкуют понятие «дизартрия» более широко и относят к ней все нарушения артикуляции, фонации и речевого дыхания, возникающие в результате поражения различных уровней центральной нервной системы (А. Митронович-Моджеевска, 1965; Bohme, 1966, и др.). Остановимся более подробно на второй точке зрения, поскольку более широкое определение дизартрий имеет важное значение для понимания речевых нарушений у детей с церебральными параличами.
Gutzmann в 1911 г., определяя дизартрию как нарушение артикуляции и выделяя центральную и периферическую дизартрию, к нарушениям речи дизартрического характера относил также нарушения музыкального речевого оформления, а также недостаточную модуляцию голоса. У детей с церебральными параличами в расстройствах артикуляции наряду с парезами и параличами артикуляционных мышц большое значение имеет апраксия речевой мускулатуры. Эта оральная апраксия в некоторых случаях может иметь обратимый, нейродинамический характер, связанный с задержкой созревания определенных участков коры головного мозга.
Таким образом, наряду с расстройствами артикуляции при дизартриях обычно имеет место нарушение синхронизации между дыханием, фонацией и артикуляцией. Изменения произношения отдельных звуков, приводя к их удлинению или укорочению, могут способствовать неправильной расстановке ритмических ударений. Изменение тонуса артикуляционных мышц приводит к нарушениям динамических ударений.
Патологоанатомические изменения при дизартриях описаны многими авторами (Oppenheim, 1885; Л. Н. Шендерович, 1938; В. Слонимская, 1935; Thurel, 1929, и др.) и сводятся к повреждениям коры головного мозга в переднем участке прецентральной извилины, в передней центральной извилине, в girus supramarginalis, повреждениям и недоразвитию пирамидных путей и экстрапирамидной системы, лобно-мозжечковых систем и соединяющих их волокон, мозжечка, ядер черепномозговых нервов в продолговатом мозге. В зависимости от локализации поражения клинические проявления дизартрии будут неодинаковыми.
Большинство авторов у детей с церебральными параличами различают следующие формы дизартрий: 1) псевдобульбарную; 2) экстрапирамидную; 3) мозжечковую; 4) корковую.
Особенностью дизартрий у детей с церебральными параличами является их смешанный характер, частое сочетание различных вариантов дизартрий у одного и того же больного. Это связано с тем, что при воздействии вредоносного фактора на развивающийся мозг повреждения нередко имеют распространенный характер, и тем, что поражение одних систем может способствовать недоразвитию и нарушать функционирование других. Поэтому дизартрические расстройства речи у детей с церебральными параличами нередко сочетаются также с общей задержкой речевого развития, с псевдоалалическими и алалическими проявлениями, недоразвитием слуховой функциональной системы.
Несмотря на то что дизартрия зависит от раннего органического поражения мозга, нельзя рассматривать эту форму речевой патологии только как резидуальные проявления. Поражение отдельных звеньев речевой функциональной системы в период развития речевой функции приводит к сложной дезинтеграции и патологии всех элементов речевого развития ребенка.

Некоторые общие клинические симптомы, характерные для дизартрий, и общие принципы речевой терапии

Нарушения мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре

Для большинства форм дизартрий характерно изменение мышечного тонуса речевой мускулатуры. Обычно эти изменения тонуса имеют сложный патогенез, связанный как с локализацией поражения, так и со сложной дезинтеграцией всего рефлекторного, двигательного и речевого развития. Поэтому в отдельных артикуляционных мышцах тонус может изменяться по-разному. Остановимся на отдельных вариантах нарушения мышечного тонуса при дизартриях.

Спастичность артикуляционных мышц

При спастичности артикуляционных мышц отмечается постоянное повышение тонуса в мускулатуре языка и губ,

Язык в полости рта напряжен, спинка его спастически изогнута, кончик не выражен, язык оттянут кзади. Губы спастически напряжены. Активные движения в артикуляционной мускулатуре резко ограничены. Спастичность артикуляционных мышц имеет место при спастической форме псевдобульбарной дизартрии. Наряду со спастичностью речевой мускулатуры детей отмечается Спастичность и скелетных мышц. Наиболее часто это имеет место при спастической диплегии.

Гипотония артикуляционных мышц

Гипотония в артикуляционной мускулатуре наиболее часто отмечается при мозжечковой форме дизартрии.
Гипотония в речевой мускулатуре обычно сочетается с гипотонией и слабостью скелетных, мимических и жевательных мышц. Язык тонкий, распластанный в полости рта, губы вялые, отсутствует возможность их плотного смыкания, в силу этого рот постоянно полуоткрыт, выражена гиперсаливация. В отличие от бульбарных нарушений не отмечается атрофии, фибриллярных подергиваний в языке, глоточный рефлекс сохранен. Эта форма нарушенного мышечного тонуса наиболее часто имеет место при некоторых вариантах диплегии, осложненных мозжечковой недостаточностью, особенно в первые месяцы жизни ребенка, а также при астатически-атонической форме церебрального паралича.

Меняющийся тонус артикуляционных мышц

Меняющийся тонус артикуляционных мышц обычно имеет место при гиперкинетической дизартрии. Нарушение тонуса артикуляционных мышц в этих случаях сочетается с их гиперкинезами. Сходная картина отмечается и в скелетной мускулатуре. Это чаще всего наблюдается при гиперкинетической форме церебрального паралича.
Как уже указывалось, у детей с церебральными параличами нередко отмечается смешанный характер и вариабельность нарушений мышечного тонуса как в скелетной, так и в артикуляционной мускулатуре, но во всех случаях имелось определенное соответствие этих нарушений. Поэтому при оценке характера речевого нарушения у ребенка с дизартрией необходимо сопоставлять его с особенностями двигательного поражения.

Развивая нейрофизиологический подход к проблеме детского церебрального паралича, многие авторы (К. Bobath, В. Bobath, К. А. Семенова, 1964, 1968, и др.) рассматривают двигательную патологию при этом заболевании как проявление филогенетически и онтогенетически более старых позиций тела и движений с нарушением мышечного тонуса и сложной дезорганизацией всего двигательного развития. Поэтому некоторые авторы при изучении речевой патологии у детей с церебральными параличами предлагают сопоставлять ее с уровнем онтогенетического развития двигательной функциональной системы.

ТАБЛИЦА 3

Частота дизартрических нарушений у детей с церебральными параличами при различной тяжести двигательной патологии

В табл. 3 приведены данные о частоте дизартрических нарушений речи у детей при различной тяжести двигательной недостаточности.
Таким образом, частота дизартрических нарушений речи У детей с церебральными параличами находится в соответствии с тяжестью двигательного поражения.
В табл. 4 представлена частота дизартрий при различных формах церебрального паралича.
Как видно из табл. 4, наибольшая частота дизартрий отмечалась при двойной гемиплегии и при гиперкинетической форме церебрального паралича.
Наряду с выраженной зависимостью частоты речевых нарушений от тяжести и формы двигательной патологии, как уже указывалось, имелась тесная связь между клиническими формами речевой и двигательной патологии. Эта зависимость наиболее отчетливо проявлялась особенностями нарушений мышечного тонуса в артикуляционной и скелетной мускулатуре.

Частота дизартрий при различных формах церебрального паралича

 

Число детей

Из них с дизартрией

Форма церебрального паралича

число

%

Двойная гемиплегия

70

70

100

Спастическая диплегия со значительным поражением рук

135

89

65,9

Спастическая диплегия с минимальным поражением рук

121

16

13,2

Гиперкинетическая форма

50

50

100

Астатически-атоническая

31

25

80,6

Гемипарезы

106

25

48,4

Итого ...

513

265

 

Особенности нарушений мышечного тонуса при дизартриях у детей с церебральными параличами определяют первый важный принцип речевой терапии этих детей.
1. Речевая терапия при дизартриях основывается на тесном единстве с мероприятиями, направленными на развитие двигательных функций. Первым моментом речевой терапии является необходимость добиться максимального мышечного расслабления как в артикуляционных, так и в скелетных мышцах. Для этого перед тем, как приступить к логопедическим занятиям, каждого ребенка оценивают с точки зрения его уровня двигательного развития. Затем определяют характер его мышечного тонуса как в артикуляционной, так и в скелетной мускулатуре и, что особенно важно, устанавливают, как меняется состояние тонуса в зависимости от положения тела в пространстве и положения головы по отношению к туловищу. Затем определяют так называемую «рефлекс-запрещающую позицию». Определение этой позиции основано на придании такого положения телу и голове ребенка, которое будет способствовать уменьшению действия примитивных, задержанных и извращенных рефлекторных схем, приводящих к повышению мышечного тонуса. Так, например, если в положении на спине патологическое состояние лабиринтного тонического рефлекса вызывает резкое повышение тонуса в разгибателях конечностей с запрокидыванием головы назад, что приводит к еще большему повышению мышечного тонуса в приводящих мышцах и внутренних ротаторах бедер, то для нейтрализации этого патологического лабиринтного рефлекса так называемой рефлекс-запрещающей позицией будет: 1) помещение головы ребенка по средней линии и легкое сгибание ее; 2) помещение рук вперед и перекрест их на груди; 3) сгибание ног в коленных суставах и легкое отведение их. Эта позиция в таких случаях будет наилучшей для проведения логопедических занятий с детьми.
После того как определена «рефлекс-запрещающая позиция», переходят к последовательному ее закреплению.



 
« Кисты и кистоподобные образования у детей   Клинико-биохимическая и иммунологическая характеристика неревматических поражений миокарда у детей »