Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Алалии - Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Оглавление
Клиника и реабилитация детских церебральных параличей
Этиология
Факторы, воздействующие на плод опосредованно
Причины, непосредственно влияющие на состояние мозга плода
Об иммунопатологическом методе выявления церебральной патологии плода
О роли иммунопатологических механизмов
Двигательное развитие здорового ребенка
Особенности формирования тонических мышечных реакций у детей с церебральными параличами
О взаимоотношении шейных и лабиринтных тонических рефлексов
Задержка и патология развития установочных рефлексов первого года жизни
Стояние и ходьба у детей с церебральными параличами
О механизмах паратонии
О формировании произвольных движений в норме и у детей с церебральными параличами
Три варианта патологии движения
О центральной регуляции мышечного тонуса
О морфологических изменениях в нервных окончаниях и мышцах
О нарушениях кинестезии у детей с церебральными параличами
Клиника ранней стадии
Терапия первого периода новорожденности
Восстановительная терапия в позднем периоде новорожденности
Начальная и поздняя резидуальные стадии
Методика обследования двигательных функций
Методика исследования мышц, обслуживающих суставы конечностей и туловища
Исследование движений в локтевом суставе
Оценка движений пальцев и кисти
Исследование движений туловища
Исследование мышц нижних конечностей
Терапия начальной резидуальной стадии
Принципы лечебной физкультуры при начальной резидуальной стадии
Тренировка первых элементов цепного шейного симметричного рефлекса
Методы воспитания движений кисти и пальцев
Формирование физиологического поясничного лордоза и распространение шейного цепного рефлекса на мышцы туловища
Профилактика аддукторных контрактур в тазобедренных суставах
Развитие рефлекса ползания
Тренировка перехода к вертикальному положению тела
Тренировка самостоятельного сидения
Тренировка ходьбы на четвереньках
Тренировка стояния и ходьбы
Медикаментозная терапия начальной резидуальной стадии
Реабилитационная терапия поздней резидуальной стадии
Применение ортопедической обуви при поздней резидуальной стадии
Метод алкоголизации нервно-мышечных окончаний (по Тардье)
Реабилитация двигательных функций верхних конечностей
Терапия поздней резидуальной стадии II степени
Расстройства речи и восстановительная терапия речевых нарушений
О роли слуховой и зрительной функциональных систем в формировании речи
Клиническая характеристика речевых нарушений у детей с церебральными параличами
О структуре так называемого псевдоалалического синдрома у детей с церебральными параличами
Медико-логопедические мероприятия
Дизартрии
Ограничение подвижности артикуляционных мышц
Нарушения голосообразования
Нарушения дыхания
Вопросы ранней диагностики дизартрий
Клинические формы дизартрий
Экстрапирамидная дизартрия
Мозжечковая дизартрия
Корковая дизартрия
Алалии
Речевые нарушения при различных формах детского церебрального паралича
Особенности психического развития и психические нарушения
К динамике астено-органического синдрома
Интеллектуальное развитие детей с церебральными параличами
Особенности интеллекта у детей с церебральными параличами
Диагностика, оценка и коррекция интеллектуальной недостаточности
Патология психического развития у детей старшего возраста
Заключение, принципы лечебной педагогики в позднем резидуальном периоде
Приложения

Алалии (алалические синдромы)
У детей с церебральными параличами, мозг которых всегда поражается рано (внутриутробно, в период родов или в первые годы после рождения), т. е. до момента становления речи, при корковой локализации мозгового поражения с поражением речевых зон могут наблюдаться речевые нарушения характера алалии. При моторной алалии имеет место недоразвитие всех сторон моторной речи: фонетики, лексики и грамматики при относительно более удовлетворительном развитии сенсорной речи. Алалии у детей с церебральными параличами часто сочетается с дизартрическими проявлениями. Патогенез алалии у детей с церебральными параличами связан с двумя факторами: повреждением корковых речевых зон в доречевом периоде и вторичным их недоразвитием в результате недостаточности или патологической афферентации с периферических отделав речевой системы в связи с поражением артикуляционных мышц.
Изучение особенностей моторной алалии у детей с церебральными параличами представляет большой не только практический, но и теоретический интерес. В теоретическом плане возникает вопрос о значении раннего коркового поражения различной локализации (левая или правая гемисфера) в дальнейшем формировании речи и возможности межполушарной компенсаторной перестройки в период, когда мозг еще не закончил своего развития.
В табл. 5 представлены результаты наших наблюдений о частоте моторной алалии у детей с правосторонней и левосторонней врожденной гемиплегией.

Частота моторной алалии у детей с врожденной правосторонней и левосторонней гемиплегией

ТАБЛИЦА 6
Частота моторной алалии у детей с приобретенной (на 1—2-м году жизни) правосторонней и левосторонней гемиплегией

В табл. 6 представлены данные о частоте моторной алалии у детей с приобретенной (на 1—2-м году жизни) правосторонней и левосторонней гемиплегией. В данном случае речь идет об алалии, поскольку повреждение мозга было в первые 2 года жизни до развития речи ребенка.
Как видно из табл. 5 и 6, моторная алалия при приобретенных после рождения правосторонних гемиплегиях встречается значительно чаще, чем при врожденных.
При врожденных правосторонних гемиплегиях моторная алалия может проявляться в стертых, атипичных формах. В этих случаях речевая недостаточность начинает более отчетливо проявляться в период, когда речевой функции предъявляются новые, более высокие требования, например в период овладения письменной речью и чтением. Стертые, не диагностированные формы моторной алалии могут явиться одной из причин школьной неуспеваемости. При этом может отмечаться как бы обратная зависимость между выраженностью двигательного и речевого дефекта. Выраженная моторная алалия может наблюдаться при стертых или относительно легких правосторонних гемипарезах и гемисиндромах.
Несмотря на возможное отсутствие явной речевой недостаточности типа моторной алалии у детей с выраженной врожденной правосторонней гемиплегией, у многих из них можно отметить как бы «функциональную» слабость речевой функции, что проявляется в более позднем развитии речи у этих детей, повышенной тормозности речевой функции под влиянием различных психогенных факторов. Это выражается в различных формах психогенного мутизма и заикания, которое, по данным отдельных авторов, является более частым у детей с правосторонними гемипарезами (Bohme, 1966).
Легкая тормозимость речевой функции и слабость следовых процессов в центральной нервной системе могут проявляться в симптомах так называемой транскортикальной моторной алалии. При этой форме алалии ребенок относительно правильно повторяет то или другое слово, но спонтанная речь у него не развивается. Для этой формы алалии чрезвычайно характерна выраженная подавляемость речевой активности ребенка различными внешними раздражителями. При синдроме транскортикальной алалии часто отмечается недостаточность слухо-речевой памяти и семантической стороны речи.
Особенностью мозговых поражений у детей с церебральными параличами является частота двуполушарных поражений. В этих случаях моторная алалия наблюдается чаще и у некоторых больных сочетается с сенсорной алалией и дизартрией. При таком сочетанном многофокальном поражении мозга нередко отмечается и недоразвитие интеллекта.
Моторная алалия у детей с церебральными параличами часто сочетается с нарушениями других, высших корковых функций. Особенно часто отмечается недостаточность пространственного синтеза, стереогноза, праксиса. При моторной алалии у детей с церебральными параличами нередко может иметь место более выраженное недоразвитие семантической стороны речи, обычно более явное, чем при моторной алалии без церебрального паралича. В этих случаях дифференциальный диагноз с олигофренией особенно труден.
Выявление моторной алалии на фоне имеющейся дизартрии (особенно с проявлениями оральной диспраксии) и отграничение ее от задержки развития речи с псевдоалалическими проявлениями у детей с церебральными параличами, особенно в раннем возрасте, представляет большие трудности. Для постановки диагноза имеет значение наличие диссоциации между степенью выраженности дизартрии и речевой активностью. Так, в случаях моторной алалии при
незначительных дизартрических нарушениях может иметь место большая трудность в формировании речи. Такой ребенок на 1-м году жизни может удовлетворительно глотать, сосать и жевать, у него может не быть выраженных нарушений дыхания и голоса и даже период гуления у некоторых из этих детей может протекать в нормальные сроки или с небольшой задержкой. Однако лепет у этих детей обычно отсутствует или появляется поздно и бывает выражен недостаточно. И в период становления лепета уже выявляется чрезмерно низкая предречевая активность ребенка, которая находится в диссоциации с его общей психической активностью. Первые «слова» также появляются в значительно более поздние сроки, долго имеют характер лепета. Но и этими «словами» ребенок пользуется крайне неохотно, прибегая в основном к мимике и жесту. И речь на долгое время может как бы застревать на своей первой линейной стадии — объединения звука, жеста и мимики. Даже при негрубом поражении артикуляционного аппарата отмечаются длительные и выраженные нарушения звукопроизношения. При всем полиморфизме этих фонетических нарушений для моторной алалии характерны некоторые особенности: трудности в слиянии звуков. Так, при возможности изолированного произнесения звуков дети испытывают большие трудности при их произнесении в словах, в речевом потоке. В словах отмечаются частые пропуски, перестановки звуков, длительные трудности при стечениях согласных, произнесении аффрикатов («ц, ч» и т. д.). Все эти фонетические трудности искажают и упрощают структуру слова. Отмечаются замены сходных по месту артикуляции звуков («л-д, т-л»).
Лексика (словарный запас) и грамматический строй речи у детей с моторной алалией недоразвиваются. При этом, хотя и имеется диссоциация в развитии пассивного и активного словаря, при значительном недоразвитии последнего понимание речи, ее семантическая сторона часто оказываются недостаточными при алалиях у детей с церебральными параличами. Все эти расстройства обычно становятся более очевидными у детей более старшего возраста и могут способствовать недоразвитию внутренней речи, мышления и интеллекта этих детей.
При моторной алалии у детей с церебральными параличами может отмечаться недостаточная связь между словом, образом и действием. Это может проявляться в амнестических явлениях (дети легко забывают новые слова).
В некоторых случаях у детей с церебральными параличами моторная алалии сочетается с элементами сенсорной. Эти дети не только не говорят сами, но и недостаточно понимают обращенную речь. При некоторых формах детского церебрального паралича (особенно гиперкинетической) отмечаются и более выраженные формы сенсорной алалии. Как известно, в основе сенсорной алалии лежит грубое недоразвитие фонематического слуха, в результате чего больной не дифференцирует смысло-различительных фонем и не понимает обращенной речи (А. Р. Лурия, 1962; Э. С. Бейн, 1947, и др.). Фонематический слух является наиболее высоким уровнем слуховой системы. Его формирование связано как со слуховым восприятием вообще, так и с моторным компонентом речи путем образования слухокинестетических условных связей. У детей, перенесших гемолитическую болезнь новорожденных, нередко отмечается недостаточность слухового восприятия в виде гипоакузии, особенно на высокочастотные звуки, недостаточность слухового внимания, трудности в определении направления звука в пространстве. Все это наряду с недостаточностью кинестетических ощущений в речевой мускулатуре может способствовать недоразвитию фонематического слуха, т. о. задерживать созревание корковых отделов слуховой системы (особенно левой височной области) и приводить к синдрому «вторичной сенсорной алалии», патогенетическим моментом в возникновении которой будет нарушение афферентации из слуховой системы и речевой мускулатуры. Но, естественно, у детей с церебральными параличами может иметь место и первичное корковое поражение левой височной доли, что также будет проявляться в виде сенсорной алалии. Особенностью сенсорной алалии у детей с церебральными параличами является ее частое сочетание с недоразвитием моторной стороны речи.

Особенности логопедической работы при алалиях у детей с церебральными параличами

Особенности клинической картины алалии у детей с церебральными параличами определяют необходимость построения восстановительной работы в следующих основных аспектах:

1) восстановительная работа строится на принципе широкой межанализаторной перестройки с выделением наиболее пораженного звена и постепенным подключением наиболее дефектного отдела;

  1. важное место в этой работе занимает развитие слухокинестетической афферентной обратной связи;
  2. большое внимание в речевой терапии уделяется образованию и закреплению связей между словом, образом и действием, а также развитию речевой активности;
  3. логопедическая работа строится на онтогенетически последовательном принципе развития речи в норме.

Вся логопедическая работа входит в общее комплексное лечение детей с церебральными параличами и сочетается со стимулирующей медикаментозной терапией, лечебной физкультурой, педагогическими занятиями.
Выраженная моторная недостаточность, а также нарушения сенсорного восприятия, особенно зрительного (недостаточность фиксации, прослеживания), создают крайне неблагоприятные условия для накопления пассивного словаря у детей с церебральными параличами. Недостаточность жизненного опыта и практической деятельности приводят к тому, что слово для больного ребенка нередко приобретает очень ограниченное значение. Поэтому на первом этапе логопедических занятий преследуются две основные задачи: 1) развитие и расширение конкретных представлений об окружающем; 2) развитие понимания возможно большего значения слов, которыми обозначаются предметы окружающего мира. Накопление пассивного словаря происходит при непосредственной опоре на зрительное, слуховое, тактильное и кинестетическое восприятие.
Большую роль в развитии связи слова, образа и действия играют формирование доступной для ребенка предметной деятельности, а также обучение ребенка элементам рисования. Рисование входит в комплекс лечебно-педагогических мероприятий. Развитие навыка рисования способствует улучшению моторики рук, формированию пространственных представлений. Построение некоторых занятий по рисованию приведено в приложении 7.  
С накоплением словаря, пусть даже очень небольшого, необходимо развивать онтогенетически более раннюю функцию речи — функцию общения. Активизация речевого общения ребенка с окружающими является важной задачей логопедической работы на всех этапах ее проведения.
Проводя логопедическую работу при всех формах речевой недостаточности у детей с церебральными параличами, необходимо учитывать особенности интеллекта, деятельности и личности. При проведении работы с умственно-отсталыми детьми большое место должно отводиться олигофренопедагогике, так называемой бытовой реабилитации. Логопедические занятия с интеллектуально сохранными детьми строятся с учетом их психических особенностей (повышенная тормозимость, пугливость, неуверенность в своих силах). Поэтому на первых этапах работы, когда ребенок еще очень неуверенно начинает включаться в речь, логопед должен всячески ободрить его и всеми мерами стимулировать его речевое общение с окружающими.
Для развития речевой активности логопедические занятия строятся в виде интересной эмоциональной игры с постоянным побуждением и активированием общей деятельности ребенка. Такие занятия с детьми старше 2—3 лет лучше проводить в виде коллективных игр-соревнований, постоянно стимулируя деятельность детей вопросами: «кто первый покажет, как мычит корова, лает собака», «кто первый скажет, как называется эта игрушка» и т. д. При проведении игр-соревнований необходимо помнить, что игровая деятельность у детей с церебральными параличами обычно не развита, поэтому, проводя логопедические занятия, надо не только стимулировать игру детей, но на первых этапах играть вместе с ними.
При сенсорной алалии работа строится с опорой на более сохранное зрительное, тактильное и кинестетическое восприятие. В рисовании у этих детей вырабатывается способность символического обозначения, что облегчает раннее обучение грамоте. С детьми, страдающими сенсорной алалией, ведется специальная работа над формированием у них фонематического слуха. Эта работа на первых этапах строится с максимальной опорой на зрительное и кинестетическое восприятие. Проводятся специальные игры: ребенок или логопед утрированно артикулирует тот или иной звук, другие дети узнают этот звук. Затем постепенно начинают включать слуховое восприятие. Прежде всего у ребенка воспитывают слуховое внимание, учат его дифференцировать различные окружающие звуки, определять направление звука в пространстве. Работу над формированием фонематического слуха проводят по общим правилам, принятым в логопедии (Р. Е. Левина, 1967; А. К. Орфинская, 1963, и др.), т· е начинают с выработки дифференцировки на далекие по звучанию фонемы, например на резко различные щелевые согласные («р» и «ш» или «с» и «р» и т. д.) и только постепенно переходят к выработке слуховой дифференцировки на сходные но звучанию фонемы («с» и «ш», «з» и «с» и др.). Таким образом, работа над развитием фонематического слуха строится на основе его последовательного онтогенетического развития с опорой на более сохранные анализаторы (зрительный и кинестетический).
При проведении восстановительной работы с детьми, страдающими алалией, большое значение уделяется развитию моторики рук и зрительно-моторной координации. В основе этой работы лежит тот же онтогенетически-возрастной принцип, который является основным во всей реабилитационной работе с этими детьми. На основании известных нормативов развития зрительно-моторной координации определяют истинный функциональный уровень этой системы у каждого ребенка и работу над воспитанием этой функции начинают с предыдущего, более низкого, доступного ребенку уровня (программа последовательного развития зрительно- моторной координации и тонких дифференцированных движений рук представлена в приложении 2). Одновременно проводят работу и над развитием ряда высших корковых функций (пространственного синтеза, гнозиса). Большое место в восстановительной работе при алалиях у детей уделяют логоритмике, музыкальным занятиям.
Таковы речевые нарушения, которые наиболее часто отмечаются у детей с церебральными параличами.



 
« Кисты и кистоподобные образования у детей   Клинико-биохимическая и иммунологическая характеристика неревматических поражений миокарда у детей »