Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

О роли иммунопатологических механизмов - Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Оглавление
Клиника и реабилитация детских церебральных параличей
Этиология
Факторы, воздействующие на плод опосредованно
Причины, непосредственно влияющие на состояние мозга плода
Об иммунопатологическом методе выявления церебральной патологии плода
О роли иммунопатологических механизмов
Двигательное развитие здорового ребенка
Особенности формирования тонических мышечных реакций у детей с церебральными параличами
О взаимоотношении шейных и лабиринтных тонических рефлексов
Задержка и патология развития установочных рефлексов первого года жизни
Стояние и ходьба у детей с церебральными параличами
О механизмах паратонии
О формировании произвольных движений в норме и у детей с церебральными параличами
Три варианта патологии движения
О центральной регуляции мышечного тонуса
О морфологических изменениях в нервных окончаниях и мышцах
О нарушениях кинестезии у детей с церебральными параличами
Клиника ранней стадии
Терапия первого периода новорожденности
Восстановительная терапия в позднем периоде новорожденности
Начальная и поздняя резидуальные стадии
Методика обследования двигательных функций
Методика исследования мышц, обслуживающих суставы конечностей и туловища
Исследование движений в локтевом суставе
Оценка движений пальцев и кисти
Исследование движений туловища
Исследование мышц нижних конечностей
Терапия начальной резидуальной стадии
Принципы лечебной физкультуры при начальной резидуальной стадии
Тренировка первых элементов цепного шейного симметричного рефлекса
Методы воспитания движений кисти и пальцев
Формирование физиологического поясничного лордоза и распространение шейного цепного рефлекса на мышцы туловища
Профилактика аддукторных контрактур в тазобедренных суставах
Развитие рефлекса ползания
Тренировка перехода к вертикальному положению тела
Тренировка самостоятельного сидения
Тренировка ходьбы на четвереньках
Тренировка стояния и ходьбы
Медикаментозная терапия начальной резидуальной стадии
Реабилитационная терапия поздней резидуальной стадии
Применение ортопедической обуви при поздней резидуальной стадии
Метод алкоголизации нервно-мышечных окончаний (по Тардье)
Реабилитация двигательных функций верхних конечностей
Терапия поздней резидуальной стадии II степени
Расстройства речи и восстановительная терапия речевых нарушений
О роли слуховой и зрительной функциональных систем в формировании речи
Клиническая характеристика речевых нарушений у детей с церебральными параличами
О структуре так называемого псевдоалалического синдрома у детей с церебральными параличами
Медико-логопедические мероприятия
Дизартрии
Ограничение подвижности артикуляционных мышц
Нарушения голосообразования
Нарушения дыхания
Вопросы ранней диагностики дизартрий
Клинические формы дизартрий
Экстрапирамидная дизартрия
Мозжечковая дизартрия
Корковая дизартрия
Алалии
Речевые нарушения при различных формах детского церебрального паралича
Особенности психического развития и психические нарушения
К динамике астено-органического синдрома
Интеллектуальное развитие детей с церебральными параличами
Особенности интеллекта у детей с церебральными параличами
Диагностика, оценка и коррекция интеллектуальной недостаточности
Патология психического развития у детей старшего возраста
Заключение, принципы лечебной педагогики в позднем резидуальном периоде
Приложения

О роли иммунопатологических механизмов в патогенезе и течении детского церебрального паралича
Приведенные данные вскрывают значение иммунопатологических механизмов в патогенезе детского церебрального паралича. Однако оказалось необходимым проанализировать характер иммунопатологических процессов не только у новорожденных детей, но и у детей на более поздних этапах развития заболевания. Многолетние наблюдения за 700 детьми, страдающими церебральными параличами, показали, что основная симптоматика, ведущая к клинической картине, меняется в процессе развития заболевания.
Для первой ранней стадии заболевания ведущим будет синдром остротекущего нарушения мозгового кровообращения, механической родовой травмы и непосредственных последствий асфиксии у ребенка, перенесшего внутриутробное поражение мозга или же не имевшего внутриутробного поражения мозга. Эта стадия характеризуется двигательным беспокойством или адинамией, нарушением ритма сна, повышением температуры, слабостью всех или части врожденных рефлексов и т. д. Она длится от 3 до 8—12 недель.
Центральным звеном в клинике второй начальной резидуальной стадии являются отсутствие редукции ряда тонических рефлексов, исчезающих у здорового ребенка в первые недели жизни, задержка развития установочных рефлексов, статики и локомоции, произвольных движений, задержка развития речи и психики. Эта стадия длится 1—3 года.
Наконец, наступает третья — поздняя резидуальная станция, для которой, помимо нарушений мышечного тонуса основанных на патологии врожденных двигательных рефлексов, нарушений произвольной иннервации, наиболее характерным является развитие контрактур, порочных установок туловища и конечностей, деформаций. Эта стадия может быть подразделена на две — резидуальную стадию I и II степени.
Поздняя резидуальная стадия I степени характеризуется тем, что патологическая активность стволовых структур, обеспечивающая на протяжении первых 1—3 лет жизни тонические мышечные рефлексы, угасает, и начинают развиваться в той или иной степени установочные рефлексы и произвольная моторика. В связи со сформировавшимся патологическим двигательным стереотипом и отсюда неправильным распределением тонуса мышц, могут иметь место контрактуры и деформации в отдельных суставах, но передвижение и самообслуживание все же оказываются возможными.
Поздняя резидуальная стадия II степени характеризуется максимальным развитием в первые годы жизни тонических — лабиринтного, шейного и др.— рефлексов, их патологической активностью, патологической активностью антигравитационных механизмов с последующим формированием на этой основе множественных контрактур и деформаций. Нередко уже на 2—3-м году жизни у детей с этой стадией заболевания формируется стойкая эмбриональная поза, преодолеть которую оказывается невозможным. Нарушения речи и психики очень глубоки (К. А. Семенова, 1968).
На рис. 2 приведены результаты обследования 137 детей от момента рождения до 10 лет в разных стадиях развития детского церебрального паралича. Из приведенных данных видно, что антитела к мозгу с большей частотой обнаруживаются у новорожденных сразу после рождения, т. е. в ранней стадии заболевания. К концу ранней стадии они обнаруживаются с меньшей частотой (у 5 из 36 детей). Возможно, это объясняется тем, что в крови детей (у 70% обследованных) циркулирует большое количество мозговых антигенов, которые, по-видимому, и связывают мозговые антитела. В начальной резидуальной стадии частота появления антител к мозгу нарастает вновь (антигены обнаруживаются в это время реже — у 25% детей). У детей в поздней резидуальной стадии антитела к мозгу и мозговые антигены почти не обнаруживаются.
Можно ли на основании приведенных данных рассматривать иммунопатологический процесс как одно из существенных звеньев патогенеза церебрального паралича?

Рис. 2. Частота аутоиммунных реакций на разных стадиях детского церебрального паралича.
I — ранняя стадия, новорожденные (165 человек); II— начальная резидуальная стадия; а — от 0 до 3 месяцев (36 человек); б — от 2 до 4 лет (56 человек); III — поздняя резидуальная стадия, от 6 до 10 лет (17 человек).
В настоящее время наличие в крови аутоантител против пораженного болезненным процессом органа рассматривается как одно из основных доказательств участия аутоиммунных механизмов в генезе заболевания (Г. Я. Свет- Молдавский и др., 1955; С. Ф. Семенов и др., 1958—1972; К. В. Бунин, 1960—1965; Я. А. Макаревич и др., 1965, 1966; И. Д. Ганнушкина, 1967, 1969; Scheifart, Berg, 1953; Gagdsen, 1958; Bromberg, Perlmann, 1963, и др.).
Выдвигают несколько гипотез, пытающихся раскрыть сущность патологических процессов при аутоиммунизации. Мы остановимся только на точке зрения, предусматривающей как необходимое условие развития патологического процесса изменение антигенных свойств клеток и тканей организма под влиянием различных факторов внешней среды.
Steffen (1956) считает, что интенсивность повреждающего действия этих факторов должна быть такой силы, чтобы клетки и ткани смогли стать специфическими раздражителями иммунологической системы, и настолько слабыми, чтобы не была утрачена их органная специфичность. Criep (1955) предложил следующую схему патологического процесса, связанного с аутоиммунизацией:

 1) тканевые клетки + вирус, бактериальный токсин, химический фактор и пр.— образование аутоантигена; 2) аутоантиген+ретикуло-эндотелиальная система — образование аутоантитела; 3) аутоантитело+пораженная ткань — сенсибилизация клеток; 4) сенсибилизированная ткань+комплемент—дегенерация или лизис пораженных клеток.
Таким образом под действием тех или других факторов измененные клетки или их белковые составные части приобретают способность вызывать образование антител, которые в силу сходных химических структур будут направлены против родственных, здоровых клеток организма (Moeschlin, 1957).
Полученные нами данные в свете приводимых гипотез позволяют считать, что любой из вредных факторов, действовавших на плод в период его развития, при определенных условиях мог служить причиной начала и дальнейшего развития аутоиммунного процесса в организме плода. В результате развитие нервной системы плода могло оказаться настолько нарушенным, что вызвало в свою очередь нарушение нормальных взаимоотношений матери и плода, необходимых для правильного протекания ряда процессов, в том числе и процесса родов. В результате могли развиться и внутриутробная асфиксия, и асфиксия в родах, кровоизлияние в мозг, еще более утяжелившие первоначальные поражения мозга плода. Подтверждением этого является насыщение крови новорожденных не только антителами к мозгу, но и мозговыми антигенами, содержание которых в первые недели жизни резко нарастает (Η. Т. Зубцова, 1970). Это тот период, когда под влиянием асфиксии в родах, кровоизлияния в мозг в мозге ребенка развиваются интенсивно альтеративные изменения.
В дальнейшем под влиянием аутоиммунных механизмов процессы альтерации продолжают иметь место, с чем, возможно, и связаны те явления атрофического склероза, развитие порэнцефалий и т. д., которые имеют место в нервной системе, причем поражаются (по известному правилу) те структуры, которые в период действия вредности развиваются наиболее интенсивно (Η. Н. Сиротинин, 1956; Н. В. Дыбан, 1958—1968; Talchammer, 1956, 1959; Buchner, 1948, 1960, и др.). Такими структурами на 1-м году жизни являются сначала структуры среднего мозга, затем межуточного и, наконец, кора больших полушарий. Такова и последовательность развития клинической симптоматики у детей с церебральными параличами: выявляется патологическая активность нижнестволовых отделов мозга, созревших еще в пренатальном периоде развития, а затем дефектность структур среднего и межуточного мозга, ответственных за становление установочных рефлексов, и, наконец, коры больших полушарий, с формированием которой развиваются произвольные движения.

Рис. 3. Диафаноскопия в теменно-затылочной области у здорового новорожденного.

Со стабилизацией клинической картины в поздней резидуальной стадии заболевания резко падает и активность аутоиммунных процессов.
Данные, позволяющие положительно ответить на вопрос о возможности рассматривать в определенных случаях церебральный паралич как развивающееся заболевание, предоставляют нам еще два вида исследований: диафаноскопия или трансиллюминация и биохимические исследования крови.
Диафаноскоп — аппарат, с помощью которого можно визуально выявить степень заполняемости мозгом полости черепа. Сильный световой луч, направленный на голову ребенка с ее тонкими костями, дает разное свечение там, где плотность мозга и заполняемость им черепа полные, как это имеет место у здорового ребенка (рис. 3), там, где в силу недоразвития или деструкции имеется дефект, распространяющийся на значительную часть больших полушарий (панконвекситальное свечение), и там, где имеются порэнцефалии, частичный лобарный или даже лобулярный дефект (свечение по типу зубца или же неровный, расширенный ореол (Ditze, Urban, 1965, 1967; Mazur, 1969; Muller, 1968, и др.).
Ю. В. Соколов (1970), исследуя 90 детей с церебральными параличами в возрасте от 2 недель до 1,5 лет, обнаружил, что у 32 детей (первая группа) с наиболее тяжелым течением заболевания при первичной диафаноскопии уже в возрасте 2—3 недель отмечались значительное расширение субарахноидального пространства, зубчатый, неровный ореол. По мере развития детей в течение 2—16 месяцев увеличивался объем субарахноидального пространства (с различной быстротой у разных детей), особенно в пределах лобных и височных областей.

Рис. 4. Диафаноскопии у ребенка первого месяца жизни. Увеличенный и неровный зубчатый ореол, свечение 5 баллов.
Рис. 5. Тот же ребенок через 1,5 месяца — панконвекситальное свечение 5 баллов.

У 10 детей к 3—8 месяцам практически «светился» весь череп — панконвекситальный тип свечения (рис. 4, 5). Рост мозга резко отставал от роста мозгового черепа.
У 22 детей этой группы удалось выявить в этот же срок на фоне медленного заполнения черепа мозговым веществом локальные изменения, также преимущественно в височных и лобных областях.

У 58 детей (вторая группа) при первичной диафаноскопии, проведенной в первые 2 месяца, не удалось выявить значительных изменений в развитии мозга; имело место умеренное «свечение» черепа, хотя наблюдались отчетливые клинические признаки церебрального паралича. Динамическое исследование этих детей на протяжении нескольких месяцев показало у части из них уменьшение величины субарахноидального пространства, что могло свидетельствовать в развитии мозга; у второй части детей, наоборот, к 3—5 месяцам субарахноидальное пространство равномерно или же преимущественно в той или другой области увеличивалось, что соответствовало, как правило, изменениям, наступающим в клинической картине заболевания.
Таким образом, с помощью диафаноскопии мы можем визуально убедиться в наличии не только задержки развития мозга, но и альтернативных процессов, протекающих в нервной ткани в первые месяцы жизни ребенка. В этом плане особенно убедителен анализ секционных данных в сопоставлении с диафаноскопией. Там, где при диафаноскопии мы наблюдали прогрессирующее расширение субарахноидального пространства на протяжении 5—6 месяцев, на секции обнаруживались атрофический склероз, глиоз, порэнцефалии, обширная наружная и внутренняя водянка с истончением мозгового вещества.
Наконец, в нашем распоряжении имеется серия биохимических исследований, также указывающих на то, что мы имеем дело с текущим заболеванием у определенной группы детей.
Исследования, проведенные Е. Д. Жуковской, Ю. В. Соколовым, И. В. Смирновой и М. А. Наперстак (1970), показали, что у детей с церебральными параличами в возрасте от 3 недель до 172—2 лет при наиболее тяжелых формах заболевания (двойная гемиплегия, двойной атетоз, тяжелая спастическая диплегия) наблюдается постоянный респираторный или метаболический ацидоз, при снижении pH крови в среднем до 7,32±0,17, повышении парциального давления углекислоты в среднем до 59,0±7,3 мм рт. ст. и отсутствии компенсаторного повышения стандартных бикарбонатов SB (24,2±6,24 мэкв/л). Дефицит оснований BE составлял 9—13 мэкв/л, а содержание стандартных бикарбонатов снижалось до 15 мэкв/л.
По нашему мнению, эти исследования свидетельствуют о том, что асфиксия в родах и развивающийся ацидоз, которые многие авторы рассматривают как основное звено патогенеза церебральной патологии (Л. А. Персианинов, 1967, 1969; Н. А. Соловьева, 1968; Η. П. Ильин, 1967, 1968, и др.), вряд ли являются таковым. Все дети исследованной группы родились в асфиксии (от 5 минут до 1 часа), т. е. с явлениями метаболического или смешанного ацидоза. Обнаруженный у них метаболический или смешанный ацидоз в течение нескольких месяцев после рождения (а у части детей — до 2 лет, по-видимому, можно рассматривать как проявление внутриутробно, в родах и позже одного и того же нарушения регуляции обменных процессов в связи с нарушением регуляторной деятельности диэнцефальных отделов мозга.
Иными словами, не ацидоз повинен в нарушении деятельности нервной системы, но дефектность нервной системы является причиной и асфиксии, и развивающегося на ее основе метаболического ацидоза. Несомненно, разумеется, что метаболический ацидоз, так же как и другие проявления асфиксии в родах, значительно утяжеляет уже имеющиеся нарушения деятельности мозга.
У детей этой же группы (с двойной гемиплегией, тяжелой спастической диплегией, двойным атетозом) оказалось значительно повышенным количество ионной меди в крови (от 255,6+22,6 до 330 мкг% при норме 189+8,9 мкг%). Повышение содержания ионной меди свидетельствует о текущем альтернативном процессе в нервной ткани (В. А. Дельва, 1956; Ф. М. Лисица, 1965, 1966; 3. Р. Тюшкевич, 1965; Г. А. Вихерт, 1959, и др.). У детей со стабилизовавшейся картиной церебрального паралича в поздней резидуальной его стадии нарушения кислотно-щелочного равновесия продолжали иметь место, содержание ионной меди в крови приходило к норме или же падало ниже нормы.
Если высказанная нами гипотеза о значении патологических аутоиммунных механизмов в патогенезе детского церебрального паралича справедлива, то целесообразно предусмотреть в терапевтических целях подавление активности этих механизмов для предотвращения атрофического склероза и процессов гиалиноза в мозге, развивающихся с начала 2—3-го месяца жизни ребенка и являющихся одной из основных причин постнатального разрушения мозга.
Разрабатывая терапевтический комплекс, мы исходили из имеющихся данных о влиянии гормонов на развитие аллергических реакций и воспалительный процесс (Selye, 1959, 1961; Hench, 1949, и др.). В нашу задачу входило найти способ угнетения специфического иммунопоэза, т. е. угнетения выработки антител к мозговым антигенам и, что не менее важно, подавления аллергических реакций. Известно (Daugcherty, Scheebeli, 1950; Draugenerty, White, Cuase, 1944), что веществом, способным вызвать подавление выработки антител, является АКТГ. Под влиянием АКТГ предотвращается аутосенсибилизация организма. Кроме того, АКТГ подавляет развитие аллергических реакций в организме (Selye). Положительными свойствами этого вещества в свете рассматриваемой нами церебральной патологии являются, кроме того, его способность тормозить рост грануляционной ткани, выполняющей раневой дефект (А. П. Буханова, 1962; Cunt, 1950; Hench, 1949), понижать проницаемость гемато-энцефалического барьера (И. В. Маркова, 1962). Эти данные позволили нам обосновать применение АКТГ у детей с церебральными параличами на ранней стадии заболевания и на первом этапе начальной резидуальной стадии.
Результаты наблюдения за 50 детьми с тяжелыми проявлениями заболевания, начиная с первых дней жизни, показали в 85 % случаев несомненный терапевтический эффект действия ингибиторов иммунопоэза. Уменьшались или исчезали торсионная дистония, экстензорная гипертония, патологическая активность тонических рефлексов и антигравитационного тонуса, постепенно начиналось становление врожденных двигательных рефлексов. Однако у 18% детей после сравнительно короткого «светлого» промежутка вновь начинала развиваться затихшая на некоторое время патологическая активность стволовых рефлексов, определяющая тяжесть клинической картины заболевания в начальной резидуальной его стадии. Положительный же эффект у 67% детей, которым грозила тяжелая инвалидизация, дает право считать проведенную терапию патогенетической.
Несомненно, требуются более длительные наблюдения и на значительно большем числе детей для того, чтобы с полной уверенностью считать обоснованной применение данной терапии и рекомендовать ее в широкую практику. Полученные данные позволяют считать, что поиски терапевтических мероприятий на первых этапах заболевания, направленные на предотвращение тяжелой прогрессирующей инвалидизации ребенка, должны иметь в своей основе подавление патологического иммунопоэза аутоаллергических реакций и разрыва тем самым создавшегося «порочного круга», о котором мы говорили выше.
Подытоживая приведенные выше данные, мы можем с определенной долей уверенности сказать, что детский церебральный паралич — это заболевание, начавшееся в период внутриутробного развития плода под влиянием многих или же одной какой- либо вредности, но вызывающих к жизни одно из основных звеньев патогенеза — иммунопатологические механизмы, продолжающие свое действие в течение ряда лет после рождения ребенка. Такой взгляд на патогенез детского церебрального паралича дает нам основание рассматривать это заболевание не только как проявление остаточных изменений в мозге после перенесенных асфиксии и родовой травмы, но считать, что оно служит также проявлением текущего в опрёделенных временных рамках процесса, в патогенезе которого резидуальные явления играют хотя и значительную, но отнюдь не основную роль.
Такой взгляд на патогенез детского церебрального паралича предопределяет максимальные требования к организации лечебного процесса и активной восстановительной терапии для детей с ранней и начальной резидуальной стадией церебрального паралича, активной восстановительной терапии для детей, с поздней резидуальной стадией I степени.
Наряду с этим мы должны трезво подойти к той группе детей с поздней резидуальной стадией заболевания II степени, от лечения которых ожидать эффекта уже нельзя, и организовать для них поддерживающую терапию в учреждениях системы социального обеспечения для предупреждения прогрессирования их инвалидизации.



 
« Кисты и кистоподобные образования у детей   Клинико-биохимическая и иммунологическая характеристика неревматических поражений миокарда у детей »