Начало >> Статьи >> Архивы >> Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Интеллектуальное развитие детей с церебральными параличами - Клиника и реабилитация детских церебральных параличей

Оглавление
Клиника и реабилитация детских церебральных параличей
Этиология
Факторы, воздействующие на плод опосредованно
Причины, непосредственно влияющие на состояние мозга плода
Об иммунопатологическом методе выявления церебральной патологии плода
О роли иммунопатологических механизмов
Двигательное развитие здорового ребенка
Особенности формирования тонических мышечных реакций у детей с церебральными параличами
О взаимоотношении шейных и лабиринтных тонических рефлексов
Задержка и патология развития установочных рефлексов первого года жизни
Стояние и ходьба у детей с церебральными параличами
О механизмах паратонии
О формировании произвольных движений в норме и у детей с церебральными параличами
Три варианта патологии движения
О центральной регуляции мышечного тонуса
О морфологических изменениях в нервных окончаниях и мышцах
О нарушениях кинестезии у детей с церебральными параличами
Клиника ранней стадии
Терапия первого периода новорожденности
Восстановительная терапия в позднем периоде новорожденности
Начальная и поздняя резидуальные стадии
Методика обследования двигательных функций
Методика исследования мышц, обслуживающих суставы конечностей и туловища
Исследование движений в локтевом суставе
Оценка движений пальцев и кисти
Исследование движений туловища
Исследование мышц нижних конечностей
Терапия начальной резидуальной стадии
Принципы лечебной физкультуры при начальной резидуальной стадии
Тренировка первых элементов цепного шейного симметричного рефлекса
Методы воспитания движений кисти и пальцев
Формирование физиологического поясничного лордоза и распространение шейного цепного рефлекса на мышцы туловища
Профилактика аддукторных контрактур в тазобедренных суставах
Развитие рефлекса ползания
Тренировка перехода к вертикальному положению тела
Тренировка самостоятельного сидения
Тренировка ходьбы на четвереньках
Тренировка стояния и ходьбы
Медикаментозная терапия начальной резидуальной стадии
Реабилитационная терапия поздней резидуальной стадии
Применение ортопедической обуви при поздней резидуальной стадии
Метод алкоголизации нервно-мышечных окончаний (по Тардье)
Реабилитация двигательных функций верхних конечностей
Терапия поздней резидуальной стадии II степени
Расстройства речи и восстановительная терапия речевых нарушений
О роли слуховой и зрительной функциональных систем в формировании речи
Клиническая характеристика речевых нарушений у детей с церебральными параличами
О структуре так называемого псевдоалалического синдрома у детей с церебральными параличами
Медико-логопедические мероприятия
Дизартрии
Ограничение подвижности артикуляционных мышц
Нарушения голосообразования
Нарушения дыхания
Вопросы ранней диагностики дизартрий
Клинические формы дизартрий
Экстрапирамидная дизартрия
Мозжечковая дизартрия
Корковая дизартрия
Алалии
Речевые нарушения при различных формах детского церебрального паралича
Особенности психического развития и психические нарушения
К динамике астено-органического синдрома
Интеллектуальное развитие детей с церебральными параличами
Особенности интеллекта у детей с церебральными параличами
Диагностика, оценка и коррекция интеллектуальной недостаточности
Патология психического развития у детей старшего возраста
Заключение, принципы лечебной педагогики в позднем резидуальном периоде
Приложения

Ориентировочно-исследовательские реакции. Развитие деятельности ребенка начинается с формирования ориентировочно-исследовательских реакций. У детей же с церебральными параличами нарушение деятельности препятствует их интеллектуальному развитию.
Первый неспецифический компонент ориентировочной реакции появляется у здорового ребенка уже на 1-м месяце жизни, когда на зрительные и слуховые раздражители отмечается притормаживание общих движений. Со 2—3-го месяца жизни начинается второй этап в формировании ориентировочной реакции — появляется ее двигательный компонент, что совпадает с периодом развития лабиринтного установочного и началом становления цепного выпрямляющего рефлекса. В этот период ребенок в ответ на зрительные и слуховые раздражители не только притормаживает свои общие движения, но и поворачивает голову и глаза к раздражителю. Обычно к 5-му месяцу ориентировочно-исследовательская реакция у ребенка хорошо выражена.
Наряду с двигательным отмечается вегетативный компонент ориентировочной реакции в виде расширения зрачков, сужения периферических сосудов, изменения ритма дыхания и сердечной деятельности.
У детей с церебральными параличами, особенно на 1-м году жизни, часто отмечается отсутствие или недостаточность ориентировочной реакции. В некоторых случаях она замещена четверохолмным старт-рефлексом, в других ограничивается примитивными двигательными реакциями и поэтому не имеет такого большого значения в познании окружающего. Это связано с патологией тех систем, которые обеспечивают функционирование указанной реакции. Считается, что если группа примитивных двигательных реакций этого рефлекса может осуществляться без участия коры больших полушарий, базальных ядер и специфических образований промежуточного мозга, то вторая группа двигательных реакций осуществляется при участии коры больших полушарий и промежуточного мозга (Μ. М. Хананашвили, 1966, и др.). Поэтому своеобразие ориентировочной
реакции свидетельствует о задержанном или поврежденном развитии коры головного мозга у детей с церебральными параличами. В связи с этим в литературе отмечается, что отсутствие всех указанных компонентов ориентировочной реакции может иметь прогностически неблагоприятное значение для дальнейшего интеллектуального развития. Однако у ребенка с церебральным параличом вторая группа двигательных реакций ориентировочного рефлекса может быть не выраженной в силу его двигательной недостаточности. Так, ребенок с церебральным параличом часто не может произвольно повернуть голову из-за пареза глазодвигателей, не может перевести взор на тот или иной раздражитель, приблизиться и захватить интересующий его предмет. Все это может способствовать недоразвитию зрительно-моторных и слухо-моторных условных связей, ориентировочно-познавательной реакции, пространственного восприятия и интеллекта.

Особенности развития пространственных представлений у детей раннего возраста, страдающих церебральными параличами

Восприятие пространства рассматривается в настоящее время как результат совместной деятельности различных анализаторов, среди которых особенно важным является двигательно-кинестетический (Б. Г. Ананьев, 1964, и др.). Указывается на значение нижней теменной доли вдоль интерпариетальной борозды и girus supramarginalis в пространственном гнозисе (Ajuriaguerra, Нёсаеn, 1960, и др.).
Патогенез недоразвития пространственного восприятия у детей с церебральными параличами сложен. Наряду с повреждением и недоразвитием нижней теменной доли, патологией двигательно-кинестетической функциональной системы существенную роль в недоразвитии пространственного гнозиса у этих детей могут играть нарушения сенсорного восприятия.
Роль нарушений зрительного восприятия в недоразвитии пространственных представлений у детей с церебральными параличами. Среди нарушений зрительной функции у детей с церебральными параличами наиболее часто имеют место: недостаточность фиксации взора и конвергенции, сужение полей зрения, птоз, диплопия, нистагм и снижение остроты зрения.

Развитие стойкой фиксации взора происходит у ребенка к 3 месяцам, когда у него уже имеет место достаточно развитый лабиринтный рефлекс (ребенок удерживает голову) и начинает свое развитие цепной выпрямляющий рефлекс. В развитии этой функции на первых этапах особенно большое значение имеет движение предметов в поле зрения ребенка, затем все большее значение приобретает развитие моторики самого ребенка и в дальнейшем формировании зрительного восприятия все большую роль начинают играть движения моторного аппарата глаза (Б. Г. Ананьев, 1964; А. В. Запорожец, 1967; А. В. Ярмоленко, 1948, и др.). Развитие фиксации взора имеет большое значение для начала формирования пространственного восприятия.
К 4—5 месяцам происходит дальнейшая дифференцировка зрительного восприятия, развивается его активность. Ребенок начинает оглядывать предмет, как бы «ощупывать» его взглядом. Данной функции придается очень большое значение в развитии познавательного процесса. Активность зрительного восприятия находит свое выражение также в развитии зрительно-моторной координации (ребенок начинает захватывать видимые предметы). Важную роль в развитии этой зрительной активности играют развитие движений рук, формирование импрессивной речи и накопление зрительного опыта освоения пространства. С этого же возраста (4—5 месяцев) по мере развития выпрямляющих рефлексов 1-го года жизни, в связи с чем ребенок приобретает возможность устойчивого положения на животе, формируется функция прослеживания предмета в этом положении, что значительно увеличивает поле зрения ребенка.
С 9—10 месяцев у ребенка появляется активный зрительный поиск закрытого или спрятанного предмета.
Пути воспитания зрительного восприятия у детей раннего возраста, страдающих церебральными параличами. У детей с церебральными параличами могут существенно страдать все этапы развития зрительной функции. Прежде всего у них может отмечаться нарушение фиксации взора. Это обычно зависит от локализации мозгового поражения (стволовой уровень); в некоторых случаях, по данным М. Б. Эйдиновой, это может быть первым симптомом поражения нижней теменной доли. В дальнейшем у детей, у которых имеется нарушение фиксации взора, могут отмечаться трудности в формировании пространственного восприятия.

Специальные игры-упражнения, направленные на воспитание этой функции, необходимо проводить с первых месяцев жизни в виде игры с движущимися и озвученными игрушками или игры со взрослым, когда он то приближается к ребенку, то удаляется от него, сопровождая это ласковым к нему обращением. Затем ребенка учат фиксировать взор на различных частях тела взрослого опять-таки при помощи движений (игры: «идет коза рогатая», «забодаю, забодаю» и т. д.). Затем, производя утрированные артикуляторные движения и произнося отдельные звуки, ребенка учат фиксировать взор на артикуляции говорящего.
Наряду с нарушением фиксации взора у ребенка с церебральным параличом нередко может иметь место ограничение в движении глаз с одной или с обеих сторон, что значительно суживает поле зрения. Чаще из-за наличия внутреннего косоглазия ребенок привыкает пользоваться ограниченным полем зрения, игнорируя наружные поля зрения. При большем поражении моторного аппарата левого глаза может отмечаться нарушение, которое как бы напоминает синдром односторонней пространственной агнозии, описанный в связи с поражением теменно-височно-затылочной области правого полушария (Ajuriaguerra 1960). Ребенок с церебральным параличом при большем поражении моторного аппарата левого глаза может выработать стереотип игнорирования левого поля зрения. При специальных пробах на конструктивный праксис такой ребенок не достраивает части фигуры слева, рисует и пишет только на правой стороне листа, при рассматривании картинки видит также только изображение справа; то же имеет место и при чтении. При обучении грамоте такого ребенка у него могут возникнуть существенные затруднения, особенно в чтении. Дислексия у него будет зависеть от патологии его зрительного восприятия. С такими детьми необходимо как можно раньше начинать специальные занятия по развитию движений глазных яблок и укреплению паретичных мышц. Для этого используют яркие звучащие игрушки, располагая их в направлении наиболее дефектного движения, всячески стимулируя развитие этого движения. Необходимо проводить упражнения в прослеживании игрушки во всех направлениях, добиваясь плавности движения и возможности переключения с одного движения на другое.
Возможность плавного прослеживания предмета во всех направлениях у детей с церебральными параличами может быть нарушенной не только из-за паретичности глазных мышц, но и в связи с задержкой развития или недоразвитием премоторных отделов мозга. Как было показано работами А. Р. Лурия (1961), М. Б. Эйдиновой (1962), Е. Н. Винарской (1968) и др., при патологии премоторных отделов
мозга теряется возможность плавного движения глазных яблок. В этих условиях при попытке следить за движущимся предметом ребенок производит отдельные фрагментарные движения глазами, поле зрения у него развивается недостаточно, дифференцированное зрительное восприятие формируется с трудом.
У детей с нарушенной фиксацией взора, с недостаточным прослеживанием предмета и ограниченным полем зрения в дальнейшем могут иметь место нарушения внимания и неумение сосредоточиться на задании.
У ряда детей с церебральными параличами из-за наличия асимметричного шейно-тонического рефлекса, недоразвития пирамидного пути и паретичности рук значительно страдает зрительно-моторная координация. Поэтому чрезвычайно важным является развитие у ребенка зрительнокинестетического восприятия. Если ребенок не может взять видимую игрушку, нужно вложить ее пассивно в его руку и помочь удержать ее. Если выражен асимметричный шейно-тонический рефлекс, необходимо пассивно-активно способствовать подавлению этого рефлекса, придерживая голову ребенка в момент захватывания и приближения к глазам игрушки. Эти упражнения являются очень важными, должны начинаться как можно раньше и проводиться систематически.
У некоторых детей с церебральными параличами отмечаются трудности в формировании восприятия формы, соотнесения в пространстве, объемных и плоских величин (А. А. Добронравова, 1967). Поэтому рано начатая работа по развитию объемности зрительного восприятия имеет большое значение. Работу над развитием восприятия формы начинают с воспитания восприятия круглого, поскольку восприятие круглого в онтогенезе у ребенка формируется наиболее рано (Г. Л. Розенгарт-Пупко, 1948). Ребенка учат выделять шарик и кубик сначала по сличению, показу, потом и по словесной инструкции. При воспитании этой функции необходимо обязательно включать тактильное восприятие и речь. Каждый предъявляемый ребенку предмет называется, и ребенок обязательно ощупывает его руками. Затем приступают к развитию восприятия формы на картинках и вырезанных из картона фигурках. Постепенно число предъявляемых форм увеличивается.
Важным является развитие одновременного восприятия формы и величины. Для этого хорошо иметь коробки с крышками разных размеров и разной формы. Ребенок в процессе игры учится подбирать крышки к коробкам. Затем занятия усложняются: ребенка учат пользоваться доской Сегена. Эти занятия можно начинать уже с детьми в возрасте 3—4 лет. В норме ребенок к 4 годам справляется с заданиями простого варианта доски Сегена. Если у ребенка с трудом происходит формирование восприятия и соотнесения форм и он не справляется с доской Сегена, ему упрощают задание: фигурки одной формы раскрашивают одним цветом, т. е. с опорой на восприятие цвета у ребенка воспитывают восприятие формы.
Большое значение в развитии пространственного восприятия у ребенка имеет формирование первых интерсенсорных условных связей, особенно зрительно-моторных, развитие предметной деятельности ребенка, овладение навыками ходьбы. Особенно большую роль в развитии пространственного восприятия играет речь.
У ребенка с церебральным параличом в силу его двигательной недостаточности, ограниченности поля зрения, нарушения фиксации взора, речевого дефекта развитие первых элементов ориентировки в окружающем его пространстве может задерживаться. При помощи многократных словесных обозначений ребенка знакомят с окружающими его предметами, при этом его подносят ко всем окружающим предметам. Например, называя слово «окно», ребенка подносят к окну, показывая ему, что делается за окном, поглаживая рукой ребенка по стеклу, открывают окно, давая ему возможность почувствовать, что за окном холодно, и т. д. Таким образом, у ребенка формируется впечатление, что окно является как бы границей между его комнатой и улицей. Так же «обыгрывается» словесное обозначение двери, пола, потолка (ребенка подносят к двери, выносят за дверь, помещают на пол, подбрасывают к потолку и т. д.).
Одновременно с развитием ориентировки в окружающем ребенка пространстве у него воспитывают возможность ориентироваться в частях собственного тела, узнавать расположение этих частей, т. е. воспитывают представление о схеме собственного тела. Развитие схемы тела тесно связано с формированием пространственного восприятия. Как было показано в работах Piaje (1923), формирование схемы тела у ребенка происходит одновременно с его общим сенсомоторным развитием. Имеются указания о значении вестибулярных стимулов в развитии схемы тела и ее нарушении при патологических отклонениях в реакциях позы и равновесия.
У ребенка с церебральным параличом развитие представлений о схеме собственного тела нередко происходит с трудом (К. А. Семенова, 1968, и др.). В силу моторной недостаточности, отсутствия вертикального положения тела, нарушенной предметной деятельности ручная асимметрия формируется в более поздние сроки. В связи с этим понятие «правое» и «левое» также длительное время недоступны некоторым больным. Недостаточность и патология кинестетических ощущений, статико-динамической регуляции, что связано с недоразвитием реакций равновесия, способствуют нарушению в развитии представлений о схеме тела. Кроме того, корковые мозговые повреждения, захватывающие нижнюю теменную долю правого или левого полушария, также могут быть причиной пространственных нарушений и недостаточности формирования схемы тела у детей с церебральными параличами. В последних случаях пространственные нарушения и схемы тела обычно не выступают изолированно, а входят в общий симптомокомплекс, характерный для нижнетеменного синдрома. Так, при поражении левой теменной области у этих детей в ряде случаев можно отметить клинические проявления, напоминающие синдром Герстмана. Это находит свое выражение в нечеткости и больших трудностях формирования представлений о правом и левом, в элементах пальцевой агнозии, трудностях в усвоении письма, чтения и счета (что соответствует аграфии, акалькулия и алексии при тех же очагах поражения у взрослых) .
Из изложенного становится понятным, что уже с 1-го года жизни ребенка, страдающего церебральным параличом, необходимо уделять большое внимание воспитанию понятия о схеме собственного тела.
Роль нарушенного слухового восприятия в недостаточном формировании пространственных представлений у детей с церебральными параличами. Первыми механизмами, участвующими в восприятии пространства у ребенка, являются анализаторы, их пространственно-различительная деятельность. Не меньшее значение,чем зрительное и кинестетическое восприятие, в развитии пространственных представлений у ребенка имеет и пространственно-различительная деятельность слухового анализатора. Значение слухового восприятия в формировании пространственных представлений у ребенка становится более очевидным с 3 месяцев, когда поле его зрения делается достаточно устойчивым и объемным. С 3—4 месяцев слуховая ориентировочная реакция уже является важным стимулом зрительного восприятия пространства.
У ребенка с церебральным параличом в силу недостаточности слухового восприятия, недоразвития общей моторики может иметь место недостаточность пространственно-различительной деятельности слухового анализатора. Так, у детей с церебральными параличами может отмечаться снижение остроты слуха, что наиболее часто имеет место при гиперкинетической форме церебрального паралича, обусловленного гемолитической болезнью новорожденных. Для этих больных особенно характерно снижение слуха на высокочастотные тона и сохранность его на низкочастотные. В этих случаях может наблюдаться нарушение произношения ряда звуков при отсутствии дизартрии как таковой. Ребенок, который не слышит звуков высокой частоты («т, к, с, п, а, ф, ш»), не дает их в своей речевой продукции. В дальнейшем у таких детей отмечаются трудности при обучении их чтению и письму. В некоторых более легких случаях, когда нет снижения остроты слуха, может иметь место недостаточность слуховой памяти и слухового внимания. У некоторых детей, страдающих церебральными параличами, отмечается недоразвитие фонематического слуха. Любое нарушение слухового восприятия может привести к задержке речевого развития, а в тяжелых случаях — к грубому недоразвитию речи.
Нарушения слухового восприятия, недостаточность слухового внимания в сочетании с поражением двигательной системы могут быть одним из факторов, затрудняющих развитие пространственных представлений у детей с церебральными параличами.
Ранняя диагностика недостаточности слуха у ребенка с церебральным параличом имеет очень большое значение. Большую помощь при этом могут оказать анамнестические данные. Необходимо выяснить у близких ребенка, любит ли он играть со звучащими игрушками, подражает ли знакомым звукам — звуку машины, паровозному гудку или жe играет беззвучно, узнает ли он шаги и голоса близких, любит ли музыку, предпочитает ли громкие или тихие передачи.
При обследовании ребенка с недостатками слуха можно заметить особенно пристальный и внимательный взгляд, которым он следит за артикуляцией говорящего. Громкость голоса обычно улучшает качество ответов ребенка. Лишение зрительного восприятия артикуляции говорящего, наоборот, значительно ухудшает качество ответов такого ребенка. Подозрения о недостаточности слуха у ребенка с церебральным параличом должны быть подкреплены данными аудиограммы.
У некоторых детей с церебральными параличами отмечается повышенная чувствительность к любым слуховым раздражителям. Эти дети вздрагивают при любом неожиданном звуке. У многих детей это является выражением врожденного безусловного рефлекса Моро, который при нормальном развитии является физиологичным до 6 месяцев, но у детей с церебральными параличами из-за незрелости их коры может сохраняться значительно дольше. Преобладание защитной реакции на слуховые раздражители может еще более способствовать недоразвитию аналитической познавательной функции слухового восприятия.
У ребенка с церебральным параличом с самого раннего возраста надо воспитывать слуховое восприятие. Эту работу начинают с развития у него слухового внимания при помощи яркой звучащей игрушки. Необходимо воспитывать у ребенка возможность определения направления звука, способствуя тем самым развитию первых слухо-зрительных и слухо-моторных условных связей. Если ребенок с тяжелой двигательной недостаточностью не может сам повернуть голову к источнику звука, необходимо помочь ему в этом. Все игрушки у ребенка должны быть озвученными, он должен уметь различать разные звуки, затем учиться подражать им. Необходимо рано работать с ребенком по развитию у него фонематического слуха.
Многие дети с церебральными параличами любят слушать музыку, песни, при этом они успокаиваются, несколько расслабляются, у ряда больных уменьшаются гиперкинезы. Поэтому некоторые авторы предлагают проводить гимнастику с этими детьми в сопровождении тихой мелодичной песни.
При выраженной гиперакузии ребенка постепенно приучают к резким и неожиданным звукам. Делать это надо осторожно и терпеливо, на первых этапах предупреждая ребенка и вызывая звук в поле его зрения («посмотри, какой красивый колокольчик, сейчас он будет звонить, а ты не бойся»).
Постепенно этот звуковой раздражитель делают все более неожиданным для ребенка, но вызывают еще в поле его зрения, а затем постепенно учат его не пугаться неожиданных звуков и вне поля его зрения.
Важное значение в развитии пространственного восприятия имеет речь, т. е. словесное обозначение различных пространственных взаимоотношений. Динамика формирования у ребенка падежных форм отражает этапы развития у него пространственных представлений (А. Н. Гвоздев, 1961, и др.).



 
« Кисты и кистоподобные образования у детей   Клинико-биохимическая и иммунологическая характеристика неревматических поражений миокарда у детей »