Начало >> Статьи >> Архивы >> Компьютерная томография мозга

Инфаркты мозга - Компьютерная томография мозга

Оглавление
Компьютерная томография мозга
Принцип получения изображения
Компьютерная томография головного мозга в норме
КТ головного мозга в норме - средний уровень
КТ головного мозга в норме - верхний уровень, цистернография
Симптомы поражения головного мозга
Кровоизлияния в мозг
Эволюция кровоизлияний в мозг по данным компьютерной томографии
Внутримозговые кровоизлияния
Медиальные кровоизлияния
Субарахноидальные кровоизлияния
Эпидуральные геморрагии
Инфаркты мозга
Осложнения инфарктов мозга
Супратенториальные инфаркты мозга
Субтенториальные инфаркты мозга
Сосудистые энцефалопатии
Воспалительные и паразитарные заболевания ЦНС
Арахноидит головного мозга
Абсцессы головного мозга
Цистицеркоз головного мозга
Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания
Наследственные заболевания ЦНС
Болезнь Вильсона—Коновалова
Пороки развития головного мозга
Пороки развития сосудов головного мозга
Опухоли головного мозга
Олигодендроглиальные опухоли
Гиперденсивные внутричерепные менингиомы
Опухоли, исходящие из оболочек нервов
Опухоли, исходящие из кровеносных сосудов
Опухоли гипофиза
Дизонтогенетические опухоли головного мозга
Критерии дифференциальной диагностики поражений головного мозга
Методологические аспекты
Векторные характеристики изображений
Практические аспекты в клинической неврологии

Классификация.

 Во всех предлагаемых и используемых в настоящее время классификация ишемического инсульта делаются попытки отразить три положения: причину, характер и локализацию инфаркта.
Использование при изучении инфарктов мозга метода КТ практически не дает возможности решать вопросы причины их развития. Если при геморрагическом инсульте локализация геморрагии может в определенной мере служить косвенным признаком, позволяющим предполагать развитие гематомы при артериальной гипертензии, кровоизлияния при разрыве артериальных или артериовенозных аневризм и травме, то при ишемическом инсульте ни характер, ни локализация инфаркта мозга не позволяют высказать суждение о том, возникло ли нарушение кровообращения в результате тромбоза, тромбоэмболии или сосудистой мозговой недостаточности при стенозах и деформациях магистральных сосудов головы. Причина и уровень поражения артерий, реже вен, обусловивших развитие инфаркта, выявленного при КТ, определяются с большой степенью достоверности только при ангиографическом исследовании.
По международной классификации цереброваскулярных болезней для клинических и исследовательских целей (1981) в разделе VI (Патологическая анатомия) инфаркты мозга в зависимости от их характера подразделяются на белый, геморрагический и смешанны.
Именно такое подразделение инфарктов было предложено А. Н. Колтовер и соавт. (1975) и используется в клинической и патологоанатомической практике НИИ неврологии АМН СССР. Известно, что в клинике до появления метода КТ определить характер инфаркта в соответствии с его патологоанатомической структурой было трудно. С определенной степенью вероятности можно было лишь предполагать развитие геморрагического инфаркта (или по терминологии ряда исследователей — инфаркта с геморрагическим компонентом).
В зарубежной литературе на основании компьютерно-томографических данных при ишемическом инсульте выделяются только белые и геморрагические инфаркты, иногда просто отмечается наличие геморрагического компонента. Последнее на наш взгляд представляется недостаточно адекватным суждением о характере инфаркта, так как геморрагический компонент может быть признаком и геморрагического инфаркта, и вторичного кровоизлияния в некротизированную ткань мозга, что является осложнением в течении ишемического инсульта.
На основании собственного опыта (1450 наблюдений) использования метода КТ при ишемическом инсульте и анализа данных литературы в большом проценте наблюдений можно диагностировать белые и геморрагические инфаркты (рис. 76, 77). Диагноз смешанного инфаркта более сложен.

Белый обширный  инфаркт в левом полушарии мозга
76 Белый обширный (массивный) инфаркт в левом полушарии мозга.
а — зона пониженной плотности в бассейне передней и средней мозговых артерий (компьютерная томограмма в конце 1-х суток от начала инсульта); б — срез мозга (смерть больного на 2-е сутки после инсульта) — белый инфаркт слева.

Диагноз ишемического инсульта не может считаться полным без указания локализации инфаркта. Как отечественные, так и зарубежные работы последних лет отражают стремление максимально точно определить бассейн пораженного сосуда головного мозга.
Широкое использование комплексных клинических, ангиографических и морфологических исследований позволило создать детализированную синдромологию поражений мозга различных артериальных бассейнов головного мозга [Шмидт Е. В., Верещагин Н. В., Лунев Д. К., 1976; Антонов И. П., Гиткина Л. С, 1978; Верещагин Н. В., 1981]. Обобщенное определение ишемического нарушения кровообращения в бассейне сонных или вертебральнобазилярных артерий остается правомочным при наличии преходящих нарушений мозгового кровообращения, начальных проявлениях неполноценности мозгового кровотока или множественных мелких и средних инфарктов, точная локализация которых до появления метода КТ не объективизировалась. Вместе с тем в последние годы большое число исследователей наряду с инфарктами в бассейне таких крупных артериальных стволов, как передняя, средняя, задние мозговые, базилярная (основная), позвоночные артерии и их основных ветвей, выделяют группу так называемых «лакунарных инфарктов» [Калашникова Л. А., 1981; Adams J., 1975; Fischer M., 1975, и др. ], т. е. очень небольших очагов (не более 1, 0—1, 5 см), которые возникают при изменениях просвета мелких внутримозговых артерий, обусловленных главным образом артериальной гипертонией [Верещагин Н. В. и др., 1983; Fischer M., 1965; Haenlin L., 1975, и др. ].
Метод КТ на данном этапе его развития позволяет с большой степенью достоверности определять локализацию инфарктов при ишемическом инсульте, если величина их оказывается не менее 1 см (табл. 3).
Непосредственное выявление (визуализация) инфаркта мозга, а также времени возникновения и темпа развития ряда его осложнений и. имеют определенное различие на компьютерных томограммах в зависимости от локализации очага в пределах полушарий большого мозга или в образованиях, расположенных в задней черепной ямке. В связи с этим при определении локализации инфаркта прежде всего следует выделять две группы: А-супратенториальной и Б — субтенториальной локализации.
Геморрагический инфаркт   в правом полушарии большого мозга
77 Геморрагический инфаркт средней величины в правом полушарии большого мозга.
а—зоны пониженной и повышенной плотности в бассейне корковых ветвей средней и задней мозговых артерий (компьютерная томограмма на 8-е сутки от начала инсульта); б — срез мозга (смерть больного на 12-е сутки после инсульта) — геморрагический инфаркт справа.
Обширный инфаркт в правом полушарии большого мозга
78 Обширный инфаркт в правом полушарии большого мозга, развившийся в результате тромбоза интракраниального отдела внутренней сонной артерии при наличии задней трифуркации. Зона снижения плотности во всем полушарии.

Таблица 3

Локализация и величина инфарктов мозга при патологии его артериальной системы


А. Субпратенториальные

Б. Субтенториальные

1. Бассейн интракраниального отдела внутренней сонной артерии (обширные или массивные)

1. Бассейн интракраниального отдела позвоночной артерии и базилярной (обширные)

2. Бассейн основных стволов передней, средней или задней мозговых артерий (большие):
а)       бассейн корковых ветвей;
б)      бассейн глубоких ветвей (средние)

2. Бассейн крупных ветвей позвоночной и основной артерий (большие):
а, б) бассейн корковых и глубоких ветвей (средние)

3. Бассейн внутримозговых артерий, отходящих от передней, задней, средней мозговых, позвоночной и базилярной артерии (малые)

Обширный инфаркт в левом полушарии мозжечка
79. Обширный инфаркт в левом полушарии мозжечка.
Большой инфаркт в левом полушарии большого мозга в бассейне основного ствола средней мозговой артерии
80. Большой инфаркт в левом полушарии большого мозга в бассейне основного ствола средней мозговой артерии.
Инфаркт мозга средней величины
81. Инфаркт мозга средней величины в бассейне корковых ветвей левой средней мозговой артерии.

Классификацию ишемического инсульта также нельзя считать полной, если не учитывать наряду с характером и локализацией инфаркта мозга данные о его величине.
Мы полагаем, что супра- и субтенториальные инфаркты условно в рубриках А1 и Б1 следует относить к обширным или массивным (рис. 78, 79), несмотря на то что, например, объем инфаркта, занимающего бассейн интракраниального отдела внутренней сонной артерии при ее трифуркации, неизмеримо больше обширного инфаркта в полушариях мозжечка, возникающего при окклюзии интракраниального отдела позвоночной артерии. Такое объединение оправдано при сравнении клинического течения инсульта и его осложнений, которые в равной мере оказываются наиболее тяжелыми в этих группах.
Инфаркты в рубриках А2 и Б2 обозначаются большими (рис. 80), а А2а, б и Б2а, б — средними (рис. 81, 82).
В понятие малые инфаркты (рубрики A3 и БЗ) следует включать всю группу лакунарных инфарктов в том узком значении этого термина, которым определяют их Л. А. Калашникова (1980), В. А. Моргунов и Т. С. Гулевская (1981), М. Fischer и соавт. (1965), ограничивая ее патогенетической связью с артериальной гипертензией (рис. 83). Однако не вызывает сомнения, что в эту группу должны быть включены небольшие очаги, занимающие кору и подлежащее белое вещество одной — двух извилин в полушариях большого мозга (рис. 84) или в мозжечке, развивающиеся по механизму сосудистой мозговой недостаточности или микроэмболий, а также инфаркты в коре, центральном белом веществе, подкорковых образованиях и стволе мозга, которые возникают при атеросклерозе внутримозговых артерий и эмболии в них из сердца или более крупных артериальных стволов.
Компьютерно-томографические критерии диагностики инфарктов мозга. Точность рентгенологического диагноза ишемического инсульта с определением характера, локализации и величины инфаркта мозга находится в большей зависимости от времени проведения КТ с момента появления первых клинических симптомов нарушения мозгового кровообращения, чем при кровоизлияниях в мозг. При этом характер инфаркта выявляется в течение 1 -2 сут, а локализация и величина очага на томограммах оказываются максимально адекватными в период после 14 30 дней с момента нарушения мозгового кровообращения.
Прямые рентгенологические симптомы инфаркта в острой стадии инсульта зависят от его характера. Для белого инфаркта (см рис 76, 78—81) независимо от величины и локализации очага характерно наличие на компьютерных томограммах снижения плотности (гиподенсивные зоны) в диапазоне 25, 0—17. 0 ед. Н (при 34, 9-40, 4 ед. Н для серого и 28, 7-35, 2 ед. Н для белого вещества в норме) (см. рис. 92, 93). Для геморрагических инфарктов (рис. 85, а, б, в; см. рис. 77) прямым рентгенологическим симптомом является наличие в пределах этого очага зон пониженной (гиподенсивных), повышенной (гиперденсивных) и неизмененной (изоденсивных) плотности головного мозга, которые выявляются одновременно в сроки 8—24—48 ч от начала инсульта.
В отличие от белых инфарктов, при которых снижение плотности не зависит от его величины, при геморрагических инфарктах описанная гетерогенность изменения плотности выявляется в обширных и больших, редко в средних по величине очагах нарушения кровообращения. При проведении КТ средних и небольших геморрагических инфарктов (рис. 86) в острой стадии нарушения мозгового кровообращения прямые рентгенологические признаки могут отсутствовать (изоденсивное состояние).

Малый инфаркт  в белом веществе левого полушария большого мозга
83 Малый инфаркт (лакунарный) в белом веществе левого полушария большого мозга.
84 Малый инфаркт в коре и подлежащем белом веществе правой затылочной доли.
Малый инфаркт в коре и подлежащем белом веществе правой затылочной доли

Большой белый инфаркт и малый геморрагический в правом полушарии большого мозга
85 Средний геморрагический инфаркт в бассейне корковых ветвей средней мозговой артерии справа.
а — наличие в пределах одного очага гипер- и гиподенсивных зон (компьютерная томограмма на 2-е сутки после инсульта); б— срез мозга — геморрагический инфаркт (смерть больного на 3-й сутки после инсульта).
86. Большой белый инфаркт и малый геморрагический в правом полушарии большого мозга. а — гиподенсивная зона в бассейне правой средней мозговой артерии и изоденсивная зона в бассейне корковых ветвей правой задней мозговой артерии (компьютерная томограмма на 2-е сутки после инсульта); б — белый инфаркте незначительным геморрагическим компонентом в бассейне средней мозговой артерии и геморрагический инфаркт в бассейне задней мозговой артерии; срез мозга (смерть больного на 5-е сутки после инсульта).



 
« Комплементарная медицина   Коррекция нарушений липидного обмена у детей страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом с помощью электропунктуры »