Начало >> Статьи >> Архивы >> Компьютерная томография мозга

Гиперденсивные внутричерепные менингиомы - Компьютерная томография мозга

Оглавление
Компьютерная томография мозга
Принцип получения изображения
Компьютерная томография головного мозга в норме
КТ головного мозга в норме - средний уровень
КТ головного мозга в норме - верхний уровень, цистернография
Симптомы поражения головного мозга
Кровоизлияния в мозг
Эволюция кровоизлияний в мозг по данным компьютерной томографии
Внутримозговые кровоизлияния
Медиальные кровоизлияния
Субарахноидальные кровоизлияния
Эпидуральные геморрагии
Инфаркты мозга
Осложнения инфарктов мозга
Супратенториальные инфаркты мозга
Субтенториальные инфаркты мозга
Сосудистые энцефалопатии
Воспалительные и паразитарные заболевания ЦНС
Арахноидит головного мозга
Абсцессы головного мозга
Цистицеркоз головного мозга
Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания
Наследственные заболевания ЦНС
Болезнь Вильсона—Коновалова
Пороки развития головного мозга
Пороки развития сосудов головного мозга
Опухоли головного мозга
Олигодендроглиальные опухоли
Гиперденсивные внутричерепные менингиомы
Опухоли, исходящие из оболочек нервов
Опухоли, исходящие из кровеносных сосудов
Опухоли гипофиза
Дизонтогенетические опухоли головного мозга
Критерии дифференциальной диагностики поражений головного мозга
Методологические аспекты
Векторные характеристики изображений
Практические аспекты в клинической неврологии

Гиперденсивные внутричерепные менингиомы необходимо дифференцировать с патологическими изменениями, также сопровождающимися повышением плотности. К ним можно отнести артериовенозные аневризмы с кальцификатами, кровоизлияния в вещество мозга, метастазы, внутримозговые хронические гематомы и др.
В ряде случаев томографически практически невозможно отличить, например, псаммоматозную менингиому с известковыми элементами от артериовенозной аневризмы с кальцификатами (рис. 192—197). Особенно сложна дифференциальная диагностика менингиом с хроническими внутримозговыми гематомами, расположенными в белом веществе больших полушарий. На рис. 198, 199 представлены наблюдения, в которых были допущены диагностические ошибки. Нам кажется, что в подобных ситуациях они могут повторяться, особенно в случаях с нетипичной клинической картиной того или другого заболевания. Для сравнения на рис. 200 и 197 показаны менингиомы почти такого же строения, имеющие те же самые томографические признаки.

Артериовенозная аневризма с кальцификатами в теменной доле левого полушария.
192. Артериовенозная аневризма с кальцификатами в теменной доле левого полушария.
Псаммоматозная менингиома справа с большим количеством кальцификатов
193. Псаммоматозная менингиома справа с большим количеством кальцификатов.
Менингиома крыла основной кости
195. Менингиома крыла основной кости после контрастного усиления.
Метастаз рака легкого в мозгу
196. Метастаз рака легкого. Участок повышенной плотности (после контрастного усиления) в правом полушарии в медиобазальных отделах височной доли.
Менингиома в височной доле правого полушария
197. Менингиома в височной доле правого полушария.

Наряду с наиболее часто встречающимися гиперденсивными формами менингиом наблюдаются также изо- и гиподенсивные их типы. По данным P. New и соавт. (1980) изоденсивные менингиомы диагностировались v 10% больных, в наших наблюдениях они выявлялись в 6, 3% случаев. На томограммах определяются при этом лишь косвенные признаки объемного процесса (смещение образований средней линии, сдавление и деформация элементов ликворной системы). Дополнительное исследование на фоне контрастного усиления, как правило, значительно улучшает выявляемость опухоли (рис. 201—203).
В 5, 1% наших наблюдений менингиомы на томограммах были гиподенсивными. P. New и соавт. (1980) подобные опухоли диагностировали у 2, 4% больных. Н. Steinhoff и соавт. (1977), анализируя 206 менингиом, не выявили ни одной с «истинно» пониженной плотностью, связанной с некротическими изменениями в самой опухоли или ее кистозным перерождением. Tans, de Longh (1977) сообщили о случаях гиподенсивных менингиом. Причину снижения плотности в опухоли авторы объясняли присутствием в ней большого количества жировых клеток. На рис. 204 представлен один из типов этих менингиом.
По нашим данным, существует еще одна группа менингиом, в которых наблюдается сочетание высоких и низких значений плотности. Подобные опухоли были отмечены в 3, 8% случаев.
По данным D. Sutton и L. Claveria (1977), менингиомы чаще локализуются в супратенториальных структурах головного мозга: парасагиттально (26%), в лобной (15%), височной (9%), теменной (5%) и затылочной (3%) долях. Кроме того, в 13% опухоли располагались в области бугорка турецкого седла, в 12% — в крыле основной кости, в 8% —в мостомозжечковом угле, в 2% опухоли исходили из намета мозжечка.
P. New и соавт. (1980) в 22% наблюдений выявляли менингиомы, расположенные в параселлярной области и в основной кости, в 19% —на боковой конвекситальной поверхности больших полушарий, в 18% —в верхней парасагиттальной области, в 23% —в передненижних отделах лобной доли, в 15% — субтенториально и в 1, 2% — в боковых желудочках мозга.

По нашим данным, менингиомы наиболее часто встречались супратенториально (85, 7%), причем большинство из них локализовались в лобной доле (34, 6%), в лобно-теменной области (34, 6%) и в теменной доле (14, 3%). В 14, 3% наблюдений были обнаружены менингиомы в задней черепной ямке.
198. Хроническая внутримозговая гематома. В правом полушарии в теменной доле выявляется зона повышенной плотности, которая не накапливает контрастное вещество. Диагноз до операции — менингиома.
Хроническая внутримозговая гематома

199. Хроническая гематома. В правом полушарии в теменной доле зона повышенной плотности. Диагноз — менингиома.

200. Менингиома в правом полушарии.

Менингиома в лобно-теменной области левого полушария большого мозга
201 Менингиома в лобно-теменной области левого полушария большого мозга.
а — до, б — после контрастного усиления; отмечается слабо выраженный отек в белом веществе кзади от опухоли и незначительная деформация в передней половице серпа большого мозга.
202 Менингиома в височной области справа.
а — выявляются признаки объемного воздействия и разрушения внутренней пластины в височной кости; б — после контрастного усиления значительное улучшение визуализации опухоли.

203 Псаммоматозная менингиома медиальных отделов лобной доли слева.
а — до контрастного усиления выявляется распространенный отек в левом полушарии большого мозга; б— после введения контрастного вещества в переднемедиальном отделе лобной доли (указано стрелкой) определяется небольшая зона накопления контрастного вещества.
204 Менингиома в лобной доле справа (обширная зона пониженной плотности). По периферии опухоли в медиальных отделах происходит накопление контрастного вещества в виде узкой полоски, отмечается выраженное смещение структур средней линии и полное сдавление правого бокового желудочка.
енингиома в лобной доле справа

Нередко вокруг менингиомы можно выявить различной величины зону равномерно сниженных значений плотности, отражающих изменения, связанные с отеком мозга. По данным D. Sutton и L. Claveria (1977), перифокальный отек разной степени наблюдался в 64% случаев, причем значительный отек имел место у 2% больных, умеренно выраженный — у 11% и слабый — у 51%. На нашем материале симптомы отека мозга обнаружены в 88, 5% наблюдений. Была предпринята попытка оценить степень распространенности перифокального отека, которая высчитывалась по максимальному расстоянию между наружными границами опухоли и зоны отека. Отек считался слабо выраженным, если это расстояние не превышало 1, 5 см, умеренным, если оно было больше 1, 5 см и меньше 2 см, и выраженным, если оно равнялось или превышало 2 см. В 51, 5% наблюдений отек был выраженным, в 19, 2% — умеренным и в 17, 8% — слабым. Сходные результаты получены и другими исследователями [Sigel R., Messina A., 1976].
Наличие перифокального отека, его распространенность и интенсивность зависят от многих факторов, среди которых величина и локализация менингиомы могут играть определенную роль. Нам не удалось выявить статистически значимой связи между размером опухоли, ее расположением и выраженностью перифокального отека. Так, из 20 менингиом различной локализации в полушариях большого мозга объемом до 10 см3 почти половина (8 наблюдений) не осложнялась отеком мозга, а у 9 больных он был выраженным. В то же время из двух менингиом объемом свыше 50 см3 одна сопровождалась значительным перифокальным отеком вещества мозга, другая — не вызывала отека, видимого на томограммах. R. Sigel и A. Messina (1976) на основании анализа 164 верифицированных менингиом также указывают на отсутствие существенной связи между величиной очага поражения и выраженностью отека мозга вокруг него. Эти же авторы обратили внимание на такой факт, что менингиомы, имеющие большое количество кальцификатов, или совсем не сопровождались отеком, или он был незначительным. Сходные данные получены и в наших наблюдениях.
В работе P. New и соавт. (1980) детально изучалась взаимосвязь между локализацией опухоли и выраженностью перифокального отека. Авторы установили, что при расположении менингиом в параселлярной области и в основной кости томографические признаки отека регистрировались в 24% наблюдений, при локализации в передних отделах лобной доли — в 67%, в верхнепарасагиттальной области - в 75%, в базальных отделах лобной доли—в 77% и на боковой поверхности больших полушарий — в 95% случаев. Авторы также не обнаружили значимой взаимосвязи между отеком мозга, локализацией менингиомы и ее размером. Так, небольшие и средних размеров опухоли сопровождались умеренным или значительным перифокальным отеком. В то же время большие менингиомы были окружены небольшим по распространенности отеком, причем в ряде случаев он вообще не определялся.
Присутствие перифокального отека в области опухолевого поражения помогает в более точном определении его границ, особенно при изоденсивных или близких к ним по плотности менингиом в случаях, когда по каким-либо причинам введение контрастного вещества противопоказано.
Томографические признаки объемного воздействия при внутричерепных менингиомах выявляются часто. Так, D. Sutton и L. Claveria (1977) обнаружили их у 72% больных. В 8% наблюдений они были выраженными, в 44% — умеренными и в 20% — слабыми.
В наших исследованиях симптомы сдавления различных отделов желудочковой системы встречались у 94% больных. При этом у 50% больных отмечалось значительное объемное воздействие, у 25, 4% — умеренное и у 18, 6%—слабое. Степень компрессии элементов желудочковой системы зависит в основном от выраженности перифокального отека, а не от локализации и величины менингиомы. Незначительное сдавление желудочков или его отсутствие в 25% наблюдений сочеталось с отсутствием или слабым по распространенности перифокальным отеком.
Как уже отмечалось, диагностика опухолей головного мозга, в том числе и менингиом, существенно улучшается при использовании методики контрастного усиления. По данным P. New и соавт. (1975, 1980), благодаря ее применению выявляемость менингиом на томограммах может достигать 100%. В частности, при обычной томографии авторы выявляли 85, 4% внутричерепных менингиом, а после контрастного усиления — 96, 4%. D. Sutton и L. Claveria (1977) только в 2% случаев не наблюдали эффекта накопления контрастного вещества в менингиоме, причем во всех случаях с накоплением оно носило гомогенный характер. Сходные данные были получены P. New и соавт. (1980) и L. Claveria и соавт. (1977).
В целом «мягкотканные» составляющие опухоли относительно равномерно аккумулировали контрастное вещество, причем отсутствие этого феномена или слабое его проявление отмечалось почти в 6% наблюдений. Характер распределения контрастного вещества в опухоли и интенсивность его накопления, как правило, не зависят от гистологического типа менингиомы (рис. 205, 206, 207, 208, см. рис. 202).
Эффект накопления контрастного вещества в менингиоме, по-видимому, связан с нарушенной проницаемостью сосудистой стенки, причем появление этого симптома, как показывают приведенные наблюдения указанных выше авторов, находятся в слабой зависимости от степени васкуляризации самой опухоли. По нашим данным, контрастное усиление наблюдалось у 90% больных с внутричерепными менингиомами. При этом слабая выраженность его отмечалась в 12, 3% случаев, умеренная — в 68, 1% и выраженная — в 9, 6%.
Хотя большинство менингиом на томограммах достаточно хорошо визуализируются и без контрастного усиления, все же встречаются случаи, когда только введение контрастного вещества позволяет точно установить локализацию и размеры опухоли. И наконец, контрастное усиление улучшает визуализацию небольших менингиом, расположенных вблизи костей основания черепа.
Менинготелиоматозная менингиома в теменно-височной области левого полушари
205 Менинготелиоматозная менингиома в теменно-височной области левого полушария.
а — до, б — после контрастного усиления; несмотря на незначительное количество сосудов в строме этого вида опухоли, отмечается интенсивное накопление контрастного вещества.
Менингиома (фибробластическая переходная форма) в задненаружных отделах лобной доли
206 Менингиома (фибробластическая переходная форма) в задненаружных отделах лобной доли левого полушария.
а - по б — после внутривенного введения контрастного вещества; после усиления выявляется более равномерное распределение показателей поглощения в опухоли, а границы ее стали более отчетливыми.

207 Ангиоматозная менингиома.
а — до, б — после контрастного усиления, наблюдается отчетливое улучшение визуализации менингиомы.
Менинготелиоматозная менингиома в правом полушарии в заднемедиальных отделах лобной доли
208 Менинготелиоматозная менингиома в правом полушарии в заднемедиальных отделах лобной доли.
а — до, б — после контрастного усиления; отмечается слабый эффект накопления.

Характерно, что менингиомы без видимых кальцификатов лучше накапливают контрастное вещество. Следует подчеркнуть, что интенсивность накопления или усиления редко помогает поставить специфический диагноз опухоли. Это, как показывает опыт, в подавляющем числе наблюдений относится не только к менингиоме, но и к любому другому виду внутричерепной опухоли, С другой стороны, характер накопления контрастного вещества, его особенности наряду с другими симптомами более точно отражают гистологический тип опухоли.
Экстрадурально расположенные менингиомы, исходящие из наружных слоев твердой мозговой оболочки, нередко вызывают местные изменения костей черепа и сопровождаются образованием гиперостозов. По данным D. Sutton и L. Claveria (1977), гиперостозы могут наблюдаться в 12% случаев, по данным P. New и соавт. (1980) — в 45%. На нашем материале эти изменения костей черепа были обнаружены у 7, 9% больных.
Клиническое течение доброкачественных менингиом обычно медленное, а продолжительность болезни может исчисляться годами. Предполагается, что нет прямой связи между подтипом менингиомы и скоростью ее роста. Особая ценность КТ в таких случаях — огромные возможности динамического прижизненного наблюдения за развитием опухоли, особенно у тех больных, которым по каким-либо причинам не показано оперативное удаление опухоли. В институте на протяжении последних 4. 5 лет наблюдается больная с эписиндромом, у которой при первом и последующих обследованиях обнаружена менингиома (рис. 209).
Не всегда и не все выделенные признаки менингиом встречаются одновременно и не все они имеют одинаковое значение для диагностики. Особое значение в правильной трактовке компьютерно-томографических данных имеет комплекс симптомов, способный отражать патологоанатомическую сущность этого типа опухолей головного мозга. Выделение подобного синдрома позволит облегчить дифференциальную диагностику менингиом с другими патологическими состояниями, которые имеют сходную томографическую картину. Наиболее типичными признаками внутричерепных менингиом па томограммах следует считать повышенные показатели поглощения, присутствие в опухоли кальцификатов, хорошо очерченные границы, округлую или овальную форму, накопление контрастного вещества и изменения костей черепа вблизи опухоли. Последний симптом, несмотря на относительную его редкость, может быть решающим в постановке диагноза менингиомы. Наличие всех перечисленных томографических признаков позволит проводить специфическую диагностику менингиом в 95% случаев.
Редкой формой опухоли сосудисто-соединительнотканного происхождения является ангиосаркома или ангиопластическая саркома [Вихерт Т. М. и др., 1969]. Дифференциальная диагностика ангиосарком, в частности, с опухолями нейроэпителиального ряда вызывает серьезные затруднения. По данным Б. С. Хоминского (1962), внутримозговые саркомы встречаются с 6, 3% случаев.
Ангиосаркома богата сосудами и, по мнению некоторых исследователей, является злокачественным аналогом ангиоретикулом. Вследствие наличия в опухоли кровоизлияний она на томограммах представлена образованием повышенной плотности, которое имеет почти полное сходство с острыми лобарными внутримозговыми кровоизлияниями (рис. 210). В подобных условиях решающее значение для постановки правильного диагноза имеет клиническое течение заболевания.



 
« Комплементарная медицина   Коррекция нарушений липидного обмена у детей страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом с помощью электропунктуры »