Начало >> Статьи >> Архивы >> Компьютерная томография мозга

Критерии дифференциальной диагностики поражений головного мозга - Компьютерная томография мозга

Оглавление
Компьютерная томография мозга
Принцип получения изображения
Компьютерная томография головного мозга в норме
КТ головного мозга в норме - средний уровень
КТ головного мозга в норме - верхний уровень, цистернография
Симптомы поражения головного мозга
Кровоизлияния в мозг
Эволюция кровоизлияний в мозг по данным компьютерной томографии
Внутримозговые кровоизлияния
Медиальные кровоизлияния
Субарахноидальные кровоизлияния
Эпидуральные геморрагии
Инфаркты мозга
Осложнения инфарктов мозга
Супратенториальные инфаркты мозга
Субтенториальные инфаркты мозга
Сосудистые энцефалопатии
Воспалительные и паразитарные заболевания ЦНС
Арахноидит головного мозга
Абсцессы головного мозга
Цистицеркоз головного мозга
Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания
Наследственные заболевания ЦНС
Болезнь Вильсона—Коновалова
Пороки развития головного мозга
Пороки развития сосудов головного мозга
Опухоли головного мозга
Олигодендроглиальные опухоли
Гиперденсивные внутричерепные менингиомы
Опухоли, исходящие из оболочек нервов
Опухоли, исходящие из кровеносных сосудов
Опухоли гипофиза
Дизонтогенетические опухоли головного мозга
Критерии дифференциальной диагностики поражений головного мозга
Методологические аспекты
Векторные характеристики изображений
Практические аспекты в клинической неврологии

Основные критерии дифференциальной диагностики

Завершая оценку возможностей КТ в диагностике различных заболеваний нервной системы, целесообразно остановиться на основах дифференциальной диагностики, в частности, нередко встречающихся сосудистых и опухолевых поражений головного мозга.
Известно, что наибольшие трудности возникают при распознавании острого периода инфаркта (3 нед) и опухолей из нейроэпителиальной ткани, составляющих более половины всех внутримозговых опухолей. Их компьютернотомографические проявления зависят от множества факторов, среди которых ведущее значение имеют плотность клеточных элементов опухоли, ее строение, степень незрелости, существование новообразованных сосудов, кист, зон некроза и кальцификатов, локализация и величина опухоли.
Томографические признаки глиальных опухолей определяются в первую очередь степенью их зрелости. Так, относительно доброкачественные астроциты обычно представлены на томограммах участками пониженной плотности, равномерно распределенными во всей опухоли. В то же время злокачественные опухоли этого класса проявляются сочетанием повышенных и пониженных коэффициентов поглощения, обусловленным кальцификатами, зонами некроза и кистами.
Церебральные инфаркты также характеризуются диффузным снижением показателей поглощения в целом в очаге. При динамическом томографическом обследовании на протяжении 2—8 нед от начала заболевания наблюдается постепенное уменьшение коэффициентов поглощения в инфаркте к концу этого периода. Важное значение в дифференциальной диагностике инфарктов и опухолей имеют форма, величина и локализация очагов поражения. Например, инфаркты очень редко локализуются в различных отделах мозолистого тела, но, как правило, располагаются в области васкуляризации одной из мозговых артерий. Инфаркты в 40% случаев имеют форму клина, а при локализации в глубоких отделах в 6% случаев представлены участками округлой или овальной формы. -Внутримозговые глиальные опухоли чаще имеют неправильную форму, значительно реже — форму клина или овальную. Опухоли; чаще всего располагаются в латеральных отделах полушарий большого мозга и редко распространяются на таламус. Локализация их в большинстве случаев не соответствует тому или иному сосудистому бассейну.
Решающую роль в дифференциальной диагностике церебральных инфарктов и гиподенсивных опухолей играет характер накопления контрастного вещества. У больных с полушарными инфарктами контрастное усиление наблюдается в 19—88% случаев. Оно зависит от величины ишемического очага и, что особенно важно, регистрируется не ранее чем в первые 3—4 нед после инсульта. В более поздние сроки заболевания симптомы накопления контрастного вещества диагностируются крайне редко.
В 43% случаев отмечается так называемый корковый тип накопления, т. е. накопление контрастного вещества в сером веществе извилин. Кроме того, для инфарктов, расположенных в базальных ядрах, характерно накопление контрастного вещества в области базальных ядер. По данным J. Masdeu (1983), увеличение его в коре извилин улучшает компьютерно-томографическую диагностику полушарных инфарктов в 6 — 11 раз. Однако следует подчеркнуть, что контрастное усиление в области ишемического поражения может проявляться в виде различных форм. Не определены также специфические компьютерно-томографические признаки накопления, которые могли бы коррелировать с размером, формой, локализацией и «возрастом» инфарктов мозга. Корковый тип распределения контрастного вещества в опухолях мозга встречается редко, всего лишь в 4—7% случаев. Характерно, что контрастное усиление в зрелых глиальных опухолях носит, как правило, диффузный характер, а при злокачественных — неравномерный. При этом в трети случаев наблюдается кольцевидное накопление контрастного вещества или оно может быть множественным в виде отдельных узлов, или же принимать форму гирлянды. И наконец, феномен контрастного усиления в зрелых опухолях регистрируется в 50% наблюдений, в злокачественных — в 100% случаев [Masdeu J., 1983].
В качестве дополнительного томографического дифференциально-диагностического признака можно использовать различное отображение на томограммах отека мозгового вещества при инфарктах и опухолях. Ишемический отек в 86% случаев при полушарной локализации поражения распространяется на кору и подлежащее белое вещество, в остальных случаях — захватывает только белое вещество. Перифокальный отек у больных с внутримозговыми опухолями из нейроэпителиальной ткани в 74% случаев распространяется в основном на белое вещество и обычно не вовлекает корковое вещество извилин. При этом перифокальный отек-чаще развивается вокруг незрелых опухолей (73% наблюдений) и значительно реже — вокруг зрелых (8% наблюдений). При опухолях мозга перифокальный отек лучше прослеживается после внутривенного введения контрастного вещества. В то же время отек мозга вокруг полушарного инфаркта определить на томограммах практически невозможно, даже в условиях выраженного накопления контрастного вещества в связи с тем, что в ишемическом очаге зоны инфаркта и отека могут иметь одинаковые коэффициенты поглощения.
Если возникают трудности в проведении дифференциальной диагностики между инфарктом в начальном периоде его развития и глиальной опухолью, необходимо выполнить повторное компьютерно-томографическое исследование через 3—4 нед. У больных с ишемическим инсультом в течение указанного срока наблюдается не только уменьшение объема области поражения, но и почти полное исчезновение признаков объемного воздействия. Обычно выраженность последнего нарастает па протяжении первых 2 нед от начала заболевания (инфаркта мозга), а затем прослеживается постепенный регресс симптомов дислокации и деформации. Более того, к концу острого периода и в более поздние сроки в 37% случаен отмечается расширение прилегающего к инфаркту бокового желудочка. Важно, что при опухолях головного мозга признаки объемного воздействия не только сохраняются, но и могут нарастать.
Инфаркты мозга небольшого размера в стадии сформированной кисты не сопровождаются объемным воздействием, или оно может быть незначительным. В этих случаях дифференциальная диагностика проводятся с арахноидальными, дермоидными, эпидермоидными и паразитарными кистами.
Арахноидальные кисты обычно имеют округлую или неправильную овальную форму, границы их четкие и ровные, показатели плотности в кисте приближаются к значениям коэффициента поглощения церебральной жидкости. Чаще всего они располагаются в латеральной ямке головного мозга у полюса височной доли, в передних отделах продольной щели, в задних отделах мозжечка по средней линии. Наибольшие трудности в диагностике арахноидальных кист возникают при локализации их в наружных отделах обходной цистерны. В подобных наблюдениях, а также при локализации кист на конвекситальной поверхности полушарий большого мозга показана компьютерно-томографическая цистернография.
Дифференциальная диагностика ишемических очагов (особенно «старых» инфарктов) с дермоидными кистами не представляет особой сложности. Для тератомы, холестеатомы характерно значительное снижение коэффициента поглощения (до — 40 ед. Н), что связано с наличием в ней кристаллов холестерина и аморфного жира.
Эпидермоидные кисты не имеют типичных томографических проявлений, и поэтому их трудно отличить от подострых и хронических инфарктов. В этих случаях большое значение приобретают результаты динамического обследования с помощью КТ. Нередко дифференциальная диагностика эпидермоидных кист проводится с глиальными опухолями, в частности зрелыми астроцитами. Она основывается па выявлении компьютерно-томографических признаков перифокального отека и регистрации симптомов накопления контрастного вещества. Эпидермоидные кисты не вызывают появления отека окружающего мозгового вещества и в них не накапливается контрастное вещество. Значительные затруднения возникают при дифференциальной диагностике полушарных инфарктов и герпетических энцефалитов. Результаты томографических исследований могут использоваться только при соответствующей клинической картине энцефалита, а диагноз его считается достоверным, если из цереброспинальной жидкости или нервной ткани выделен вирус простого герпеса [Уманский К. Г. и др., 1983].
Нередко у больных с кровоизлияниями в белое вещество полушарий большого мозга создаются условия, препятствующие переходу гиперденсивной стадии в гиподенсивную и способствующие формированию хронических гематом. Дифференциальная диагностика в этих случаях проводится с гиперденсивными формами первичных и вторичных внутримозговых опухолей и опухолями менинго-сосудистого ряда, в частности, с менингиомами. Учитывая, что внутричерепные менингиомы занимают второе место по частоте после нейроэпителиальных опухолей, важно выделить опорные компьютерно-томографические критерии, с помощью которых можно было бы проводить дифференциальную диагностику с хроническими внутримозговыми гематомами. Менингиомы и хронические гематомы представлены на томограммах, полученных до контрастного усиления, участками с повышенными коэффициентами поглощения. Однако в области кровоизлияния отмечается равномерное распределение показателей поглощения, тогда как в менингиоме нередко встречаются небольшие кальцификаты, которые за счет резкого повышения в них коэффициента поглощения выделяются на общем фоне опухоли и создают картину неравномерного распределения плотности.
Локализация менингиом и хронических гематом также может иметь большое значение для дифференциальной диагностики. Гематомы чаще располагаются в пределах белого вещества долей мозга и в их наружных отделах. Менингиомы также могут локализоваться на боковой поверхности полушарий большого мозга, однако часто они выявляются около различных отделов серпа большого Мозга, в том числе в базальных, средних и поверхностных отделах лобной доли, в теменной и затылочной долях.
Границы менингиом в большинстве случаев четкие и ровные, хронические гематомы имеют размытые и неровные контуры. Лишь в течение первых 2 нед заболевания кровоизлияния имеют хорошо очерченные границы, а затем по мере их организации контуры гематомы становятся нечеткими.
При контрастном усилении в менингиомах чаще наблюдается диффузное накопление, в то время как в хронических гематомах накопление контрастного вещества или отсутствует, или приобретает форму кольца, повторяющего контуры сформированной капсулы. Однако контрастное усиление чаще отмечается на 2—9-й неделе после инсульта, причем иногда оно бывает равномерным или и виде кольца по периферии и нередко прослеживается в более ранние сроки организации — в течение первых 1—4 нед.
Патогномоничным томографическим признаком менингиом является гиперостоз в прилегающих к опухоли костях черепа.
На современном этапе развития компьютерно-томографической техники достаточно сложно получить набор стандартных томографических признаков различных заболеваний головного мозга. Дифференциальная диагностика основывается на правильной трактовке прямых и косвенных симптомов поражения, учете структурных изменений в очаге, анализе клинической симптоматики и данных дополнительных методов исследования. Особое значение в этих условиях приобретают результаты динамического обследования и контрастного усиления.



 
« Комплементарная медицина   Коррекция нарушений липидного обмена у детей страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом с помощью электропунктуры »