Начало >> Статьи >> Архивы >> Компьютерная томография мозга

Практические аспекты в клинической неврологии - Компьютерная томография мозга

Оглавление
Компьютерная томография мозга
Принцип получения изображения
Компьютерная томография головного мозга в норме
КТ головного мозга в норме - средний уровень
КТ головного мозга в норме - верхний уровень, цистернография
Симптомы поражения головного мозга
Кровоизлияния в мозг
Эволюция кровоизлияний в мозг по данным компьютерной томографии
Внутримозговые кровоизлияния
Медиальные кровоизлияния
Субарахноидальные кровоизлияния
Эпидуральные геморрагии
Инфаркты мозга
Осложнения инфарктов мозга
Супратенториальные инфаркты мозга
Субтенториальные инфаркты мозга
Сосудистые энцефалопатии
Воспалительные и паразитарные заболевания ЦНС
Арахноидит головного мозга
Абсцессы головного мозга
Цистицеркоз головного мозга
Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания
Наследственные заболевания ЦНС
Болезнь Вильсона—Коновалова
Пороки развития головного мозга
Пороки развития сосудов головного мозга
Опухоли головного мозга
Олигодендроглиальные опухоли
Гиперденсивные внутричерепные менингиомы
Опухоли, исходящие из оболочек нервов
Опухоли, исходящие из кровеносных сосудов
Опухоли гипофиза
Дизонтогенетические опухоли головного мозга
Критерии дифференциальной диагностики поражений головного мозга
Методологические аспекты
Векторные характеристики изображений
Практические аспекты в клинической неврологии

Глава 11. НЕКОТОРЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В КЛИНИЧЕСКОЙ НЕВРОЛОГИИ

Клиническая практика уже определила место КТ среди других инструментальных методов обследования неврологических больных.
Наш опыт и данные мировой литературы показали бесспорно высокую диагностическую значимость ее. Вместе с тем в ряде случаев с очевидностью обнаружились сложности в оценке результатов КТ обследования. Они могут быть преодолены, если строго придерживаться основных принципов оценки КТ изображения при непременном учете закономерностей и особенностей клинического течения заболевания наряду с данными других методов исследования больных.
Основными задачами КТ исследования головного мозга являются определение патологических изменений в мозге и, по возможности, установление нозологической принадлежности заболевания; выявление признаков, отличающих данное заболевание от других патологических процессов, имеющих сходные томографические проявления; установление локализации и распространенности поражения.
Формирование окончательного диагностического заключения -многоступенчатый процесс, основанный на последовательном выполнении ряда действий. Прежде чем (приступить к просмотру изображений и анализу обнаруженных изменений, необходимо тщательно и детально изучить данные клинического обследования, в том числе историю заболевания, неврологический статус и результаты лабораторных методов исследования. При наличия неврологической симптоматики попытаться представить локализацию поражения, а с учетом дополнительных данных — высказать предположение о характере патологического процесса. Опыт показывает, что без подробного ознакомления с данными клинического обследования не следует приступать к описанию томограмм и высказываться (даже в виде гипотезы) о природе обнаруженных изменений, поскольку очень часто разные заболевания головного мозга могут обусловить одинаковую томографическую картину, тем более, что само КТ изображение представляет результат ослабления рентгеновского излучения вследствие взаимодействия его с ядрами, электронами и атомами патологически измененного вещества мозга, дающего не прогнозируемую в  плане нозологической принадлежности картину среза.

На следующем этапе проводится анализ данных КТ, включающий в первую очередь попытку разграничения нормы и патологии. Поэтому для каждой системы КТ необходимо иметь количественные критерии нормы, в частности, в отношении показателей поглощения серого и белого вещества, линейных и объемных размеров различных отделов желудочковой системы и субарахноидального пространства с его цистернами. Следует отметить, что эти параметры должны быть представлены с учетом их возрастной динамики, о чем подробно было сказано в соответствующей главе. При наличии патологических изменений в веществе мозга на КТ необходимо соотнести имеющуюся неврологическую симптоматику с локализацией этого поражения.
Затем приступают к описанию томографических признаков поражения. В описании должны быть отражены следующие характеристики патологического процесса и его осложнений:

  1. степень повышения или понижения коэффициентов поглощения в очаге по сравнению с нормой для серого и белого вещества, а также для ликвора, при этом необходимо дать средние величины в соответствующих единицах измерения;
  2. однородность или гетерогенность очага (обращать внимание на наличие кальцификатов);
  3. количество и размеры очага (очагов);
  4. локализация очага с детальным указанием образований головного мозга, на которые он распространяется;
  5. интенсивность и характер накопления контрастного вещества в очаге и других структурах мозга;
  6. наличие и распространенность местного и общего отека и их выраженность, в частности в полушариях большого мозга;
  7. отношение очага к различным отделам желудочковой системы с целью оценки, например, прорыва крови, прорастание опухоли и др.;
  8. выраженность объемного воздействия на образования средней линии, желудочки и на стволовые структуры и определение вида дислокации мозга; состояние боковых желудочков, в том числе степень компрессии на стороне поражения и гидроцефалии на противоположной стороне.

При наличии цистернографических данных КТ необходимо оценить строение ликворной системы, описать особенности ликвороциркуляции, дефекты заполнения и другие обнаруженные изменения.
Следующий я наиболее важный этап — отнесение полученного набора томографических признаков патологии к одной из нозологических форм или к группе заболеваний мозга, имеющих подобную картину. При этом желательно строить заключение таким образом, чтобы в нем фигурировали в качестве дополнительных и обосновывающих данных результаты клинического обследования больных. В случае, когда невозможно высказать окончательное суждение о характере патологии головного мозга, необходимо дать рекомендации об использовании дополнительных методов исследования, в том числе рентгенорадиологических (ангиография, сцинтиграфия и др. ).
Накопленный опыт клинического применения КТ систем позволил выделить и обосновать основные показания к проведению томографического обследования головного мозга. Как правило, их устанавливают невролог, нейрохирург, психиатр, онколог и др. Особо выделяют показания к срочному КТ обследованию у больных с острым нарушением мозгового кровообращения для установления характера инсульта; при наличии преходящей или нарастающей общемозговой и очаговой неврологической симптоматики; при явлениях повышения внутричерепного давления, особенно при развивающихся симптомах застоя дисков зрительных нервов; при зрительных расстройствах, обусловленных поражением ретробульбарной или хиазмальной части зрительного нерва; нарушениях слуха, при невриномах слухового нерва.
КТ показана также при наличии позитивных данных рентгенографии черепа, радиоизотопной сцинтиграфия, ЭЭГ, М-ЭХО и других методов с целью уточнения природы патологического процесса, локализации и величины очага; при нарастающих расстройствах высших корковых функций (речевых нарушениях, памяти и др. ); при некоторых прогрессирующих заболеваниях нервной системы (наследственных, демиелинизирующих, некоторых воспалительных и др. ).
Ошибки в КТ диагностике заболеваний головного мозга относительно редки, однако они встречаются. Наиболее достоверной оценкой их частоты является клинико-патологоанатомический анализ наблюдений с летальным исходам.
В нашем материале расхождения клинического и патологоанатомического диагноза в результате недооценки или переоценки данных КТ составили 2, 36%. Это были 6 из 254 больных с различными заболеваниями (сосудистая патология мозга — 212, опухоли головного мозга — 34, другие заболевания — 8).
Все расхождения относятся к группам сосудистых заболеваний головного мозга и опухолей. Именно поэтому в соответствующем разделе монографии было обращено специальное внимание на трудности дифференциальной диагностики сосудистых заболеваний и опухолей.
В 3 из 6 наблюдений ошибочный клинический диагноз опухоли был поставлен больным с нарушениями мозгового кровообращения, в одном, наоборот, у больного с клиническим диагнозом сосудистой патологии мозга был обнаружен (метастаз рака легкого в мозжечке. В остальных двух наблюдениях расхождение диагнозов было связано с неправильной оценкой первичной опухоли как метастаза и метастаза как первичной опухоли головного мозга.
Что касается приведенных выше наблюдений с неправильным клиническим диагнозом, то их ретроспективный критический анализ показал, что он обусловлен, как оказалось, ограниченными возможностями этого метода в выявлении истинного характера некоторых патологических процессов в веществе мозга.
Диапазон диагностических возможностей КТ в определении характера патологического процесса, как было показано в предыдущих главах книги, неравнозначен при различных заболеваниях ЦНС. Например, при кровоизлияниях КТ практически в 100% выявляет геморрагический характер нарушения мозгового кровообращения, а также величину и локализацию очага в первые часы. Вместе с тем при таких заболеваниях головного мозга, как болезнь Альцгеймера, некоторые формы энцефалитов, менингитов, арахноидиты и др., неоднократные КТ- обследования больного при выраженной клинической картине болезни обычно не выявляют прямых признаков патологических изменений в мозговом веществе. Однако в этих случаях на компьютерных томограммах закономерно обнаруживаются так называемые косвенные признаки наличия патологического процесса (изменение размеров ж конфигурации борозд полушарий большого мозга, мозжечка, различных отделов желудочковой системы, цистернальных пространств и др. ).
Разумеется, имеются также ограничения метода в определении величины и локализации патологического процесса, о чем достаточно подробно было сказано в соответствующих главах.
Помимо описанных нами «неизбежных» ошибок в КТ диагностике, возможны ошибки и иного характера. Так, применение метода контрастного усиления без предварительного проведения и изучения фонового КТ изображения может привести к накоплению контрастного вещества в изначально гиподенсивной зоне и появлению изоденсивного состояния, маскирующего действительные изменения в мозге. Оно может возникать при КТ обследовании больного на различных стадиях острого периода ишемического инсульта, при некоторых воспалительных и демиелинизирующих заболеваниях нервной системы и др. Таким образом, соблюдение одного из важных методических правил — проведение фоновой КТ с последующим применением метода контрастного усиления — в ряде случаев повышает достоверность полученных данных и позволяет избежать ошибок в диагностике.
При одном из наиболее сложных в диагностическом аспекте для клинициста-невролога заболевании — церебральном арахноидите, обследование как с внутривенным контрастным усилением, так и без него, как правило, не позволяет получить прямого подтверждения клинического диагноза. Таким образом, можно ошибочно предположить отсутствие патологического процесса в головном мозге. В этих случаях лишь использование метода КТ- цистернографии позволяет врачу обнаружить не только прямые признаки изменения конфигурации подпаутинных пространств и нарушения ликвородинамики, но и косвенные данные о возможном характере патологического процесса. Более того, только динамическая КТ- цистернография, о чем было указано в главе 5, позволяет клиницисту различать арезорбтивную гидроцефалию и гидроцефалию ex vacuo как осложнения различных заболеваний головного мозга. Правильное и своевременное применение этого метода в большом проценте наблюдений предотвращает ошибки в клинической диагностике воспалительных или атрофических процессов в головном мозге.
Разумеется, этими положениями далеко не исчерпываются возможности избежать ошибок при КТ диагностике, которая совершенствуется по мере накопления личного опыта исследователя.
С позиций клинициста представляется важным, что при некоторых патологических состояниях в мозге структурные изменения в нем не достигают той степени выраженности, которая улавливается методом КТ. Здесь необходимы исследования функционального состояния мозга, что в ряде случаев успешно решается применением традиционных, в том числе электрофизиологических методов. Это может наблюдаться при многочисленных заболеваниях головного мозга, особенно в их начальных стадиях.
Иногда при наличии развернутой клинической картины поражения головного мозга уже радиоизотопная сцинтиграфия может выявить участки накопления радиоактивного вещества. В последующем при КТ именно в этих участках могут появиться изменения, в том числе характерные для некоторых опухолей.
Это положение исключительно важно для клинициста в связи с тем, что иногда при КТ трудно определить истинную локализацию и размеры некоторых опухолей, которые, обладая изначально низкими коэффициентами поглощения, "маскируются" перифокальным, нередко распространенным отеком мозга. Радиоизотопная сцинтиграфия позволяет в подобных наблюдениях избежать диагностической ошибки, выявляя четкое локальное накопление изотопа только в опухоли.



 
« Комплементарная медицина   Коррекция нарушений липидного обмена у детей страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом с помощью электропунктуры »