Начало >> Статьи >> Архивы >> Компьютерная томография мозга

Компьютерная томография мозга

Оглавление
Компьютерная томография мозга
Принцип получения изображения
Компьютерная томография головного мозга в норме
КТ головного мозга в норме - средний уровень
КТ головного мозга в норме - верхний уровень, цистернография
Симптомы поражения головного мозга
Кровоизлияния в мозг
Эволюция кровоизлияний в мозг по данным компьютерной томографии
Внутримозговые кровоизлияния
Медиальные кровоизлияния
Субарахноидальные кровоизлияния
Эпидуральные геморрагии
Инфаркты мозга
Осложнения инфарктов мозга
Супратенториальные инфаркты мозга
Субтенториальные инфаркты мозга
Сосудистые энцефалопатии
Воспалительные и паразитарные заболевания ЦНС
Арахноидит головного мозга
Абсцессы головного мозга
Цистицеркоз головного мозга
Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания
Наследственные заболевания ЦНС
Болезнь Вильсона—Коновалова
Пороки развития головного мозга
Пороки развития сосудов головного мозга
Опухоли головного мозга
Олигодендроглиальные опухоли
Гиперденсивные внутричерепные менингиомы
Опухоли, исходящие из оболочек нервов
Опухоли, исходящие из кровеносных сосудов
Опухоли гипофиза
Дизонтогенетические опухоли головного мозга
Критерии дифференциальной диагностики поражений головного мозга
Методологические аспекты
Векторные характеристики изображений
Практические аспекты в клинической неврологии

Н. В. ВЕРЕЩАГИН Л. К. БРАГИНА С. Б. ВАВИЛОВ Г.Я. ЛЕВИНА

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ И ЕЕ РАЗВИТИЕ В НЕВРОЛОГИИ

Компьютерная томография (КТ) появилась в арсенале врачей в середине 70-х годов и сразу же заняла видное место среди методов диагностики в медицине. Она сыграла подлинно революционизирующую роль как метод инструментального исследования мозга. Надежно укрытый в черепной коробке мозг оставался до последнего времени недоступным для визуального наблюдения и процессе диагностики. Даже такие современные эффективные методы, как различные виды эндоскопии, успешно решающие сложные диагностические задачи в других областях медицины, оставались бессильными перед аналогичными проблемами в неврологии и нейрохирургии. Увидеть живой мозг можно было лишь, непосредственно на операции. Сейчас это позволила сделать компьютерная томография.
Компьютерная томография соединила в себе последние достижения рентгеновской и вычислительной техники, отличаясь принципиальной новизной технических решений и математического обеспечения. Она не имеет аналогов среди предшествующих методов неинвазивного изучения мозга, так как впервые позволила получать не косвенные, а прямые данные о структурах мозга, а также об изменениях, развивающихся в них при различных заболеваниях. Чрезвычайно высокая информативность метода КТ позволила ограничить применение не безразличных для больных методов, требующих введения контрастных или радиоактивных веществ в сосудистую или ликворную системы мозга. Диагностические возможности КТ при некоторых видах опухолей и нарушений мозгового кровообращения достигли почти 90— 100%. Точное определение локализации и размера (объема) очага поражении мозга при некоторых формах патологии мозга без КТ было вообще невозможным. С достаточно высокой степенью вероятности определялся также и характер очаговых и диффузных изменений мозга. Это относилось не только к наиболее распространенным опухолевым и сосудистым поражениям мозга, но и к воспалительным заболеваниям (абсцессы, энцефалиты и др.), врожденным порокам развития мозга, рассеянному склерозу, дистрофическим, паразитарным и некоторым другим заболеваниям и травмам мозга. Отчетливо регистрировались изменения мозга, развивающиеся в результате атрофических процессов, обусловленных как наследственными заболеваниями нервной системы (мозжечковая атаксия Пьера Мари, хорея Гентингтона, гепатоцеребральная дистрофия — болезнь Вильсона — Коновалова, и др.), так и другими ее болезнями, в том числе способными приводить к тяжелым психическим расстройствам (болезни Пика, Альцгеймера и др.).
Однако ценность КТ не ограничилась только ее исключительным вкладом в расширение диагностических возможностей. Сама возможность проведения многократных повторных исследований и получение при этом идентичных по уровню «срезов» мозга впервые позволила врачу и исследователю прижизненно регистрировать как временные, так и векторные характеристики патологических процессов, развивающихся в мозге, т. е. по существу наблюдать в текущем времени эволюцию патологических изменений в веществе мозга.
Появилась возможность динамического наблюдения за изменением величины, формы и характера самого очага (по изменению его плотности), а также определения степени отека, сопровождающего обычно различные деструктивные изменения в мозге, и, что особенно важно, оценки их совместного или раздельного объемного воздействия, приводящего к опасным для жизни дислокационным явлениям различных структур мозга.
Благодаря этому методу открылся путь к пониманию некоторых механизмов развития патологических явлений в мозге. Установлено, например, что, помимо самого очага и отека мозга, нередко значительный вклад в прирост его объема при различных заболеваниях, особенно развивающихся остро, вносит внутренняя окклюзионная гидроцефалия. Она возникает остро или подостро на определенном этапе болезни в результате объемного воздействия очага поражения с окружающим его отеком мозга на различные отделы ликворной системы. При этом наличие уровня блока ликворных путей четко определяется по данным КТ. Исключительно важно, что с определенного момента внутренняя окклюзионная гидроцефалия становится сама источником дополнительного быстро прогрессирующего объемного воздействия и причиной различных видов дислокации стволовых структур и, следовательно, неуклонного ухудшения состояния больных.
Трудно переоценить эти данные, полученные нами с помощью КТ, для точного определения тактики лечебных мероприятий и времени их осуществления, включая комплекс неотложных хирургических вмешательств. Наш опыт показал, в частности, что только противоотечная терапия и ряд других интенсивно проводимых мер консервативного лечения не предотвращают в этих случаях гибели больных. Вместе с тем экстренные меры хирургического характера, направленные на устранение окклюзионной гидроцефалии, часто дают незамедлительный эффект.
Как видно, помимо диагностических функций, в КТ четко просматривается и исследовательский аспект. Благодаря его развитию в последние годы были получены новые данные, изменяющие или уточняющие сложившиеся представления о течении кровоизлияний и инфарктов мозга, о критических размерах гематом различной локализации, являющихся факторами риска прорывa крови в ликворную систему мозга, механизмах объемного воздействии па срединные структуры, ствол мозга и др. КТ с методом контрастного усиления позволяет оценивать состояние гематоэнцефалического барьера, включая изменения его, наступающие к процессе лечения. Предложен способ определения содержания поды к веществе мозга с помощью КТ по специальной формуле, позволяющей оценивать степень отека в отдельных регионах мозга и эффективность дегидратирующей терапии.
Проводимые исследования физических свойств мозга, таких, как электронная плотность и эффективный заряд ядра, открывают возможности для анализа элементного состава вещества к различных мозговых структурах. Применение стабильного ксенона позволило получать с помощью КТ сведения о регионарном мозговом кровотоке. Все это приводит наряду с совершенствованием диагностических возможностей КТ к дальнейшему развитию ее исследовательских функций и использованию для изучения метаболизма и гемодинамики мозга.
Получив признание и широкое применение в медицинской практике лишь в течение последних 10 лет, КТ стала родоначальницей ряда других более совершенных и информативных методов исследования, например, таких, как томография с использованием эффекта ядерного магнитного резонанса (ЯМР-томография) и позитронная эмиссионная томография (ПОТ). Перечисленные методы исследования наряду с компьютерной томографией, послужившей базой для их создания, относятся не только к методам медицинской интроскопии, по и к способам неинвазивного сочетанного изучения структуры, метаболизма и кровотока мозга.
Сам термин «компьютерная томография» обозначает метод получения изображения сечений тела (головы, туловища и конечностей). При этом могут быть использованы различные способы физического воздействия на эти объекты, в том числе и рентгеновское излучение. В литературе под термином «компьютерная томография» или «компьютерная аксиальная томография» (КАТ) принято обозначать метод получения изображения сечений тела именно с применением рентгеновского излучения. Вместе с тем этот термин определяет в целом лишь принцип получения изображений данного типа и в общей форме может быть применен не только к рентгеновской КТ, по и к ЯМР-томографии, и к ПЭТ. Краткое изложение их особенностей, возможностей и преимуществ по Сравнению с КТ, равно как и их недостатков, мы сочли необходимым представить во введении этой книги в связи с интенсивно начавшимся внедрением в медицину ЯМР-томографических и ПЭТ исследований.
При ЯМР-томографии получение изображения основано не на определении различий физической плотности отдельных структур мозга, как это имеет место при КТ, а на определении в мозговом веществе распределения плотности ядер водорода (протонов) и на регистрации некоторых их физических характеристик, в частности времени релаксации. Следовательно, к особенностям ЯМР-томографических изображений относится то, что они дают информацию об изучаемых тканях не только анатомического, но и физико-химического характера. В медицине это позволяет более четко отличать здоровые ткани от поврежденных. Преимущество ЯМР-томографии по сравнению с КТ в том, что в ней не используется ионизирующее излучение и возможно получать «срезы» мозга в различных плоскостях, а изображение имеет большую контрастность при той же степени пространственного разрешения и отсутствии артефактов на границах костей и вещества мозга. Это особенно важно при исследовании структур задней ямы черепа, а также области кранио-вертебрального перехода, в том числе в сагиттальной плоскости.
С помощью ЯМР-томографии лучше видны и, следовательно, значительно чаще (в 6—8 раз) выявляются очаги демиелинизации при рассеянном склерозе. Все это показывает высокую информативность метода, что обеспечивает более раннюю и точную диагностику ряда заболеваний, в том числе начальных стадий ишемических изменений мозга. Также имеются сведения о возможности оценки с помощью ЯМР-томографии кровотока и состояния стенок крупных сосудов. Появление ЯМР-спектроскопии позволяет оценивать одновременно структуру и метаболизм мозга, получать данные об уровне энергетических и ферментативных процессов в мозге. Вместе с тем имеются ограничения применения ЯМР-томографии, что не присуще КТ. Так, при наличии металлических тел в полости черепа (осколки, операционные клипсы) возможно их смещение и повреждение мозга.
Предполагается, что применяемые в магнитном поле высокочастотные импульсы небезопасны для лиц с повышенной судорожной готовностью мозга (пароксизмальная активность на ЭЭГ), а также при сердечных аритмиях. Структуры с малой плотностью протонов (кости, воздух, небольшие кальцификаты) плохо дифференцируются, что затрудняет, в частности, оценку повреждения костей основания черепа. Разумеется, все это вместе взятое не снижает ценности ЯМР-томографии, которая выдвигается сейчас и число наиболее информативных методов диагностики поражений мозга.
ПЭТ удачно сочетает возможности КТ и радиоизотопной диагностики. С помощью ПЭТ возможно осуществлять прижизненное картирование на «срезах» мозга и регионарного метаболизма, и кровотока. При этом используются ультракороткоживущие позитрон излучающие изотопы, входящие в состав естественных- метаболитов мозга. Применение функциональных нагрузок для стимуляции отдельных анализаторов мозга позволило получить ряду зарубежных исследователей уникальную информации» о взаимосвязи метаболизма и кровотока в функционально значимых зонах коры мозга. С появлением ПЭТ, которая применяется пока еще в ограниченном объеме и лишь в нескольких странах, открывается принципиальный подход к одномоментному исследованию функций, метаболизма, кровотока и структуры мозга. Это позволит выявлять физико-химические и биохимические нарушения, предшествующие морфологическим изменениям и, следовательно, оценивать более ранние этапы развития патологических процессов и осуществлять их коррекцию.
Как было показано, КТ, ЯМР-томография и ПЭТ, принципиально отличаясь по своим физическим основам, базируются, однако, па сходных принципах математической обработки данных, получаемых при сканировании, и построения на этой основе структурных изображений мозга. Появление КТ определило в связи с этим стремительное развитие и качественное преобразование всего направления медицинской интроскопии, перед которой открылась перспектива стать методом изучения не только структуры, но и метаболизма мозга, т. е. средством неинвазивного дистантного нейрохимического анализа его па молекулярном и субмолекулярном уровне.
Разумеется, традиционный метод рентгеновской КТ не утрачивает в этих условиях своего значения для диагностики различных поражений ЦНС, поскольку он не имеет каких-либо противопоказаний к применению, и остался доступным для широкого применения и достаточно высоко информативным для выявления наиболее распространенных заболеваний и травм мозга. Процесс интенсивного насыщения лечебных учреждений всех стран мира аппаратами для КТ неуклонно продолжается, притом постоянно совершенствуется их конструкция. Осуществлен серийный выпуск отечественных компьютерных томографов нескольких моделей. В связи с этим актуальной остается разработка вопросов методологии анализа компьютерных томограмм, чему в основном и посвящена предлагаемая читателям монография.
Настоящая монография основана на результатах многолетних исследований с помощью КТ, выполненных в НИИ неврологии АМН СССР. Обследовано 8343 больных (13 072 исследования): с инфарктами мозга — 1450, с кровоизлияниями — 355, с рассеянным склерозом — 900, опухолями мозга — 750, воспалительными и некоторыми паразитарными заболеваниями — 61, с наследственными заболеваниями ЦНС — 225. Большой опыт работы авторов, впервые в стране освоивших метод КТ, позволил разработать, обобщить и систематизировать основные критерии диагностики многих заболеваний головного мозга, определить подходы к дифференциальной диагностике, к прогностической оценке динамики патологических изменений и эффективности различных методов лечения. В интересах клиники результаты работы рассматриваются главным образом в диагностическом аспекте. Вместе с тем часть из них освещается в исследовательском плане и представляет собой попытку объяснить с позиций клинициста отдельные стороны механизмов развития патологических изменений в мозге при различных формах патологии.

В двух основных частях монографии рассматриваются общие и частные вопросы КТ мозга. В общей части даны сведения о принципах и методе КТ, приведена характеристика «срезов» мозга в норме в возрастном аспекте, описаны поражения мозга. Вместе с разделом по истории вопроса создания КТ этот раздел монографии дает представление о возможностях практического использования КТ в неврологической клинике, формирует общие понятия о критериях изменений в веществе мозга и ликворной системе, о признаках дислокации мозговых структур. Эти сведения помогают ориентироваться в главном — в частных вопросах КТ, решение которых способствует определению различных форм патологии мозга и постановке уточненного диагноза заболевания клиницистами.
Значительное внимание в монографии уделено КТ и морфологическим сопоставлениям. Это исследование было задумано авторами и осуществлялось с первых дней применения метода КТ в клинике с целью повышения достоверности и надежности результатов анализа компьютерных томограмм. Морфологические исследования головного мозга явились не только способом верификации, что представляется ценным само по себе, но стали также важным вкладом в разработку структурных основ КТ мозга в условиях патологии.
Естественно, основное внимание в разделе частной КТ уделено сосудистым и опухолевым заболеваниям мозга как наиболее распространенным, опасным для жизни и требующим неотложного вмешательства врача как на этапе диагностики, так и лечения. Остальные главы посвящены заболеваниям нервной системы, представляющим известные трудности для диагностики: воспалительным и паразитарным, демиелинизирующим и наследственным, а также порокам развития головного мозга и его сосудов. Здесь, помимо характерных признаков этих заболеваний па компьютерной томограмме, приводятся некоторые приемы и способы, дополняющие метод КТ и увеличивающие его информационные возможности. О некоторых из них упоминается кратко, хотя они заслуживают подробного изложения в связи с их большой диагностической ценностью, например о компьютерно-томографической цистернографии, в надежде па то, что по мере накопления опыта появится работа по применению данного метода.
В монографии не приводятся данные о заболеваниях мозга, которые па разных стадиях своего развития относятся к компетенции как невропатологов, так и психиатров (атрофии мозга различного генеза), но в конечном счете находятся в сфере внимания психиатрической клиники. Такая работа выполнена авторами монографии совместно с их коллегами-психиатрами и представлена ссылкой на соответствующую статью.
Авторы отдают себе отчет в том, что в данной монографии они представили лишь небольшую часть результатов собственных работ по КТ мозга и взятых из литературных источников, появившихся в поистине беспрецедентном масштабе за последние годы, и в связи с этим склонны рассматривать свою работу как введение в основы КТ в неврологической клинике.



 
« Комплементарная медицина   Коррекция нарушений липидного обмена у детей страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом с помощью электропунктуры »