Начало >> Статьи >> Архивы >> Лечебная физкультура в клинике нервных болезней

Лечебная физическая культура при заболеваниях и травмах периферической нервной системы - Лечебная физкультура в клинике нервных болезней

Оглавление
Лечебная физкультура в клинике нервных болезней
Особенности как метода лечения
Формы лечебной физической культуры
Механотерапия, трудотерапия
Массаж
Влияние физических упражнений на организм больного
Лечебная гимнастика в раннем периоде гемиплегии и гемипареза
Лечебная гимнастика в позднем периоде гемипареза
Лечебная гимнастика при тромбозе мозговых артерий
Лечебная гимнастика при энцефалитах и энцефаломиелитах
Лечебная гимнастика при вестибулярно-мозжечковых нарушениях
Лечебная гимнастика при малой хорее
Лечебная гимнастика при детских церебральных параличах
Лечебная гимнастика при опухолях головного мозга
Лечебная физическая культура при контузии и сотрясении головного мозга
Лечебная физическая культура при диэнцефальных нарушениях
Лечебная физическая культура при нарушении функции вестибулярного аппарата
Методика лечебной физической культуры при вестибулярных расстройствах
Лечебная физическая культура при поражениях спинного мозга
Лечебная гимнастика при спастических парезах и параличах
Лечебная гимнастика при вялых парезах и параличах
Развитие опорно-двигательной функции и дыхательные упражнения при поражениях спинного мозга
Лечебная физическая культура при некоторых других заболеваниях спинного мозга
Лечебная физическая культура при заболеваниях и травмах периферической нервной системы
Лечебная гимнастика при неврите лицевого нерва
Лечебная физическая культура при инфекционном полирадикулите
Лечебная физическая культура при травмах периферических нервов
Лечебная физическая культура при неврозах
Лечебная физическая культура при неврастении
Лечебная физическая культура при истерии
Лечебная физическая культура при психастении
Лечебная физическая культура при писчем спазме
Лечебная физическая культура при миотонии
Лечебная физическая культура при прогрессирующей мышечной дистрофии
Лечебная физическая культура при лопаточно-перонеальной амиотрофии

Периферические нервы в связи с особенностями расположения, в ряде областей поверхностного, часто вовлекаются в патологические процессы, развивающиеся в органах и тканях, и подвергаются травмам. Этим объясняются частота и многообразие клинических проявлений заболеваний периферических нервов. Чаще всего заболевания периферической нервной системы имеют инфекционную этиологию. При первичных формах поражается только нервная система, вторичные формы развиваются при общей инфекции (дифтерия, грипп, тифы и т. п.).
При неврите в пораженном нерве обычно наблюдаются как паренхиматозные, так и сосуд исто-мезенхимальные изменения, В одних случаях воспалительный процесс первично начинается в миелиновой оболочке (периаксиальный неврит), а затем может перейти на осевой цилиндр, в других, преимущественно при травматических поражениях, на первый план выступают явления в осевом цилиндре нерва (паренхиматозный неврит).
Симптомокомплекс заболеваний периферической нервной системы зависит от локализации и характера процесса и реакции организма больного в целом.
Наиболее характерной чертой клинической картины при инфекционно-токсических и особенно травматических поражениях периферических нервов является нарушение двигательной функции (парезы и параличи). Для обеспечения восстановительных процессов в комплексном лечении таких больных важное место занимает регулярное упражнение всего нервно-мышечного аппарата.
При заболеваниях периферической нервной системы поражаются не только ее элементы, но и ткани, которые их непосредственно окружают. В связи с этим следует учитывать особенности морфологических и функциональных расстройств в области патологического очага: отечность, расширение сосудов, слипчивые и спаечные процессы и др.
Влияние физических упражнений на патологический процесс в области того или другого нерва характеризуется осторожным и постепенным «вытяжением» нерва, механическим давлением на него окружающих мышц, улучшением регионарного кровообращения, обмена и трофических процессов в окружающих тканях. Кроме того, физические упражнения стимулируют функцию нервно-мышечной системы в целом. Их регулярное выполнение способствует развитию движений, нарушенных патологическим процессом, совершенствованию двигательной координации.
Лечебную физическую культуру назначают при заболеваниях и травмах периферической нервной системы с целью:

  1. оказать общеоздоровительное и общеукрепляющее влияние на организм больного;
  2. улучшить кровообращение и трофические процессы в зоне поражения, способствовать устранению или снижению вегетативно-сосудистых и трофических расстройств и активизировать рассасывание остаточных явлений воспаления;
  3. противодействовать слипчивым процессам между оболочками нерва и окружающими тканями, стимулировать регенерацию нерва при его повреждении, а при спайках— развить викарное приспособление здоровых тканей к таким образованиям;
  4. укрепить паретичные мышцы и связочный аппарат, ослабить мышечную дистонию и тем самым предупредить или устранить мышечные контрактуры и тугоподвижность суставов;
  5. развивать и совершенствовать заместительные движения и координацию движений;
  6. бороться с сопутствующими нарушениями —искривлением и ограничением подвижности позвоночника, боязнью движений и лр.

Лечебная физическая культура при радикулите

Радикулит является одним из распространенных заболеваний периферической нервной системы. Его частота составляет до 20% (в больницах) и 30% (в поликлиниках) общего числа заболеваний нервной системы  [Четвериκов Μ. C., 1901]. По количеству дней нетрудоспособности радикулит занимает первое место среди заболеваний нервной системы. Это заболевание поражает преимущественно людей цветущего возраста, оно склонно к рецидивам с временной утратой трудоспособности. В комплексном лечении радикулитов обязательно используют лечебную физическую культуру (Н. К. Боголепов, Н. С. Четвериков, Д. Г. Шефер, А. П. Сперанский, Н. А. Максимова и др.).
В последние 10—20 лет в патогенезе радикулита все большее значение придают поражению межпозвоночных дисков. Патологию межпозвоночных дисков могут вызвать травмы, большие физические нагрузки, неадекватные индивидуальной статической и динамической выносливости позвоночника, инфекционно-токсические влияния, нарушение обменно-эндокринных процессов и др.
Дегенеративный процесс в межпозвоночном диске (межпозвоночный хондроз) чаще развивается во второй половине жизни. При этом страдают преимущественно наиболее нагружаемые межпозвоночные диски — нижнешейные и нижнепоясничные. Измененный пульпозный хрящ диска раздражает нервные окончания, вызывая боли в пораженном диске (люмбаго, люмбалгия). Возможны миотонические рефлексы, вызывающие сокращение мышц. Спастическое сокращение грушевидной мышцы может сдавливать седалищный нерв, способствуя возникновению ишиаса, а спастическое сокращение передней лестничной мышцы сдавливает ствол плечевого сплетения и подключичную артерию, вызывая трофические и двигательные расстройства верхних конечностей.

Дегенеративные изменения в дисках—частичное разрушение фиброзного кольца, смещение или выпячивание (протрузия) диска, нарушают его фиксационную функцию, в связи с чем возможна излишняя межпозвоночная подвижность. Смещение диска чаще всего имеет вид бокового и заднебокового выпячивания, вследствие чего сдавливаются соответствующие корешки и возникают явления радикулита. При локализации процесса в нижнепоясничном отделе сдавливаются корешки конского хвоста, а при локализации в шейно-грудном отделе может быть компрессия спинного мозга. При усилении дегенеративного процесса развивается грыжа диска (5—8%), которая может сдавливать корешки спинномозговых нервов и обусловливать клинические явления пояснично-крестцового и шейно-грудного радикулита дискогенного происхождения.

Круглый Μ. М. Лечебная гимнастика как метод восстановления двигательной функции в системе комплексного лечения больных с последствиями травмы спинного мозга и корешков конского хвоста.— Дис. канд.— Саратов, 1957.

Η. Л. Шенк. Обучение ходьбе в беззамковых аппаратах, лечебная гимнастике и массаж при параличах после полиомиелита.— М.: Медгиз, 1950.

                     С ограниченной амплитудой

                С полной амплитудой
Активные упражнения

  1. Упражнения с помощью
  2. здоровой симметричной конечности: а) без снарядов, б) со снарядами (гимнастическая палка, мяч, вращающиеся валики, блоки и др.);
  3. с помощью медицинского персонала: а) на воздухе, б) под водой.

Б. Упражнения, выполняемые в облегченных условиях;

  1. движения в горизонтальной плоскости;
  2. при поддержке конечности рукой, на лямке к др,;
  3. при движении конечности по скользящей плоскости (стекло, плексиглас) о горизонтальном и наклонном направлении;
  4. с применением некоторых снарядов и приспособлений; валиков, полуваликов, мяча и др.:
  5.  движения в воле (общая или местная ванна).
  6. Упражнения активные, выполняемые самостоятельно;

1) в посылке импульсов к сокращению паретичных мышц;

Наиболее распространенные заболевания периферической нервной системы — это поражение нервов и корешков пояснично-крестцового сплетения. Они возникают преимущественно у людей, занимающихся физическим трудом. Частота обострений этих заболеваний и вызываемая ими длительная нетрудоспособность требуют изыскания средств, обеспечивающих полноценное излечение.
При невритах пояснично-крестцового сплетения, помимо трофических расстройств и болей, бывают нарушения двигательной функции — ограничение движений в тазобедренном суставе и значительное уменьшение объема движений корпуса по всем трем осям. При этом ухудшается опорная функция и уменьшается статическая выносливость позвоночника. При односторонних поражениях развиваются статические и динамические асимметрии, нарушается правильная поза при лежании, сидении, стоянии, ходьбе, что способствует развитию сколиозов. В результате болей и двигательных расстройств значительно снижается трудоспособность. Назначение больным этой группы лечебной физической культуры как метода восстановительной терапии определяется прежде всего остротой и локализацией процесса.
Лечебная физическая культура показана по миновании острых явлений заболевания и после уменьшения болей. Лечебную гимнастику начинают после смягчения остроты заболевания, преимущественно в подострой фазе, а также после хирургического удаления грыжи диска. Определяя показания к лечебной гимнастике при шейно- грудной локализации процесса, необходимо учитывать возможность сочетания процесса с другими проявлениями шейного остеохондроза и с поражением узлов пограничного симпатического ствола. При сочетании шейно-грудного радикулита с ганглионитом, преобладающим в клинической картине, лечебную гимнастику и массаж рекомендуется применять только после стихания ганглионита.
При назначении лечебной физической культуры и массажа следует учитывать этиологию, форму заболевания, общее состояние и особенно состояние сердечно-сосудистой системы, а также сопутствующие заболевания. Лечебную физическую культуру не рекомендуется применять при радикулитах, обусловленных грыжей диска, и у больных с признаками нарастающей компрессии спинного мозга.
Терапевтический эффект лечебной физической культуры при радикулитах обусловлен всесторонним влиянием упражнений (локированной тренировки) на весь организм и совершенствованием функции нервно-мышечной системы. Кроме того, физические упражнения стимулируют крово- и лимфообращение и тканевый обмен, устраняют застойные явления в малом тазу, способствуют разгрузке позвоночника и постепенному вытяжению корешка нерва.
Задачами лечебной физической культуры являются развитие движений в тазобедренных суставах и позвоночнике, уменьшение болей при движениях, развитие функции опоры и передвижения, а также оздоровление и укрепление организма больного и его адаптацию к условиям повседневной жизни (профессиональные, бытовые навыки).
Преимущественно применяют лечебную гимнастику. Общая и специальная тренировка определяется состоянием больного и видом двигательных расстройств. С целью восстановления движений в пораженных конечностях нужно выбирать и применять гимнастические упражнения, обеспечивающие последовательное упражнение нервно-мышечного аппарата. Вначале выбирают исходные положения, облегчающие заданное движение. Например, упражнение для кисти и предплечья выполняют с опорой о стол, упражнения для ног — с опорой о кушетку и др. Позднее выбирают исходные положения, усложняющие выполнение упражнений.
Для физических упражнений при заболеваниях периферической нервной системы используют различные исходные положения: лежа на спине, на животе, на боку, стоя на четвереньках, на коленях, сидя, стоя с опорой и без опоры и т. д. Следует назначить также движения головы в разных направлениях с постепенным возрастанием амплитуды и включить упражнения с самосопротивлением. При этом первое время следует использовать движения головы, не вызывающие болей в области поясницы,
При радикулитах необходимо применять специальные упражнения, способствующие сближению бедер и корпуса (табл, 9 и 10),
При пояснично-крестцовой локализации радикулита лечебная гимнастика применяется в облегченных исходных положениях. Так, при положении на спине под колени помещают валик; при положении на здоровом боку под него также подкладывают валик; в положении лежа на животе подкладывают подушку под живот и др.

Примерный перечень специальных упражнений при радикулитах


Перед процедурой лечебной гимнастики больного укладывают на наклонную плоскость с упором в подмышечной области. Угол наклона 15—40°, длительность процедуры от 3—5 до 30 мин; вытяжение не должно усиливать болевых ощущений.
При шейно-грудной локализации радикулита используют исходные положения сидя к стоя. Применяются элементарные гимнастические упражнения с постоянно возрастающей амплитудой движений в плечевых суставах (облегченные, маховые, с гимнастической палкой, булавами и др.). Целесообразно применение упражнений в бросании и ловле мячей (маленьких и надувных). При подборе и применения упражнений следует учитывать, что боль усиливается при поднимании прямой руки вверх, отведении ее назад и в сторону, поворотах и наклонах головы. При выраженных болях в области сердца следует осторожно использовать упражнения с усилием, а при явлениях стенокардии нужно применять методику лечебной гимнастики, рекомендуемую для больных с коронарной недостаточностью [Белая Н. А., 1909].
Одновременно необходимо учитывать клинические проявления остеохондроза. Методика лечебной гимнастики при шейном остеохондрозе, разработанная З. В. Касванде (1976), так же как и у Н. А. Белой, предусматривает осторожное использование и расширение движений в шейном отделе позвоночника. Как указывает З. В. Касванде, методика лечебной гимнастики видоизменяется в зависимости от клинических форм шейного остеохондроза.

Примерная схема процедуры лечебной гимнастики при пояснично-крестцовом радикулите с преобладанием двигательных расстройств (середина лечебного курса)

Так, при плечелопаточном периартрите приходится бороться с болевыми контрактурами в плечевом суставе и восстанавливать движения; при заднем шейном симпатическом синдроме — бороться с вестибулярными нарушениями; при дискогенной ишемической миелопатии — укреплять ослабленные мышцы и бороться со спастическими проявлениями заболевания.
После оперативного удаления грыжи диска пояснично- крестцового отдела используют методику лечебной гимнастики, рекомендуемую для больных пояснично-крестцовым радикулитом, но без вытяжения на наклонной плоскости. Следует избегать чрезмерного сгибания и разгибания в поясничном отделе. При болевом синдроме массаж нужно производить после лечебной гимнастики (табл. 11 и 12).
Между упражнениями лечебной гимнастики рекомендуется проводить самомассаж поясницы ладонями илы кистью, сложенной в кулак, чтобы согреть область тела, улучшить в ней кровообращение и уменьшить боль. Самомассаж повторяют 2—4 раза в течение процедуры лечебной гимнастики.
Назначая лечебную гимнастику при фуникулите, необходимо учитывать боли в поясничной области, часто усиливающиеся при движениях позвоночника, особенно на стороне поражения, в связи с чем возникает рефлекторная гипертония мышц спины. Вследствие болей и вынужденного положения могут развиться сколиозы в поясничном отделе позвоночника.
При данной форме поражения пояснично-крестцовых корешков важной задачей лечебной гимнастики является вытяжение и освобождение позвоночника от статической нагрузки. Больных рекомендуется укладывать на наклонную плоскость на 10—12 мин и применять элементарные упражнения (сгибание ног, приподнимание и повороты таза и др.). Исходные положения для выполнения процедуры— лежа на спине, на боку, на: животе, а лучше всего — стоя на четвереньках. В разгрузочном положении на четвереньках напряжение мышц спины уменьшается, позвоночник освобождается от статической нагрузки, что позволяет более свободно производить движения туловищем и ногой.

Примерная схема процедуры лечебной гимнастики для больных лояси1пио-крсстцфоым радикулитом дискогемной миологии (по Н. А. Белой) (середина лечебного курса)

Примерная схема лечебное гимнастики для больных шейно-грудным радикулитом
(пo Н. А. Белой) (середина лечебного курса)

В положении на четвереньках выполняют симметричные упражнения для позвоночника: в горизонтальном положении — пояс верхних и нижних конечностей на одном уровне; в полуглубоком — пояс верхних конечностей опущен до прямого утла в локтевых суставах и в глубоком — пояс верхних конечностей максимально опущен до предельного сгибания рук в локтевых суставах. В этих положениях нужно выполнять отведение таза назад, движения йогой поочередно в разных направлениях; некоторым больным показано ползание.
Для вытяжения позвоночника назначают упражнения типа смешанных висов у гимнастической стенки (с отведением таза назад, на вытянутых руках, качательные движения таза назад, в стороны и т. п.). С этой же целью можно использовать и гимнастические кольца с обязательной опорой ногами о пол (боковые движения таза в разных направлениях).
При неврите седалищного нерва необходимо принимать во внимание односторонность поражения, способствующую асимметрии мышц, нарушению сосудистых реакций и пр. Выраженная поза, обусловленная болью, может способствовать формированию искривлений позвоночника (сколиозы).
При невритах наблюдаются трофические расстройства, снижение мышечной силы, уменьшение объема движений в суставах больной ноги и нарушение опорной функции с ограничением самостоятельного передвижения.
Исходные положения при занятиях лечебной гимнастикой следует выбирать облегченные, «противоболевые». Используют положения лежа, полулежа, на здоровой или больной стороне (в зависимости от болей), положение сидя, а также стоя как с опорой, так и без нее. Лечебную гимнастику после прекращения острой боли назначают в виде элементарных упражнений без усилий л с ограниченной амплитудой в суставах пораженной конечности я позвоночнике. Постепенно объем движений, выполняемых ритмично, в медленном, а затем среднем (спокойном) темпе, увеличивается. Особенно можно рекомендовать упражнения в сгибании ноги в тазобедренном и коленном суставах с последующим ее выпрямлением. Их выполняют нс только лежа и сидя, но и в положении стоя, только с опорой (спинка стула, гимнастическая стенка и др,). При болях по ходу седалищного нерва назначают упражнения на активное и пассивное расслабление мышц ноги, приемы самомассажа, а также лечебную гимнастику в теплой воде. Необходимо учитывать время года и опасность простудных обострений заболевания.
По мере уменьшения болей и увеличения объема движений добавляют упражнения с большим мышечным напряжением (с усилием, сопротивлением, включением тяжести тела и др.), способствующие укреплению гипотрофичной мускулатуры, Следует стремиться к развитию опорной функции, обучать ходьбе без палки. С этой целью ранее облегченную ходьбу усложняют: ходьба по линии, изменение направления, перешагивание через предметы, восхождение по лестнице и пр. Позднее рекомендуется выбирать для больного безболезненные положения. Необходимо шире использовать элементарные активные упражнения, - не требующие усилия, в удобных исходных положениях, а затем в процессе их выполнения включать элементы отягощения и усложнения (сопротивление, отягощение снарядом, усложнение координации я исходных положений и др.).
Упражнения для корпуса надо выполнять мягко, с ограниченной амплитудой, которую следует постепенно .увеличивать. Часто для корпуса назначают ритмичные маятникообразные движения в спокойном темпе. Эти упражнения выполняют в положении сидя на стуле, на высокой гимнастической скамье или стоя с опорой о спинки стульев, в смешанном висе у гимнастической стенки и т. п.
Для увеличения нагрузки мышц корпуса, в частности крестцово-поясничной области, используют упражнения в прокатывании и метании мячей и медицинболов. Благодаря различным способам перебрасывания (от груди, за голову, в сторону, между ногами и др.) возрастает амплитуда движений корпусом. При подборе упражнений я во время процедур лечебной гимнастики необходимо учитывать выраженность болей, которые могут усиливаться при выполнении различных физических упражнений.

Наблюдения за больными данной группы и практический опыт показывают, что боль в области пояснично- крестцового сплетения и по ходу седалищного нерва чаще возникает и усиливается при следующих движениях; 1) при поднимании прямой ноги в положении лежа и в положении сидя (меньше); 2) при разгибании и вытягивании ноги из согнутого ее положения; 3) при повороте бедра кнаружи; 4) при наклонах туловища вперед при прямых ногах; 5) при поворотах туловища с большой амплитудой и преимущественно в направлении, противоположном пораженной стороне; 6) при всех движениях выпрямленной ногой в разные стороны, выполняемых с большой амплитудой.

Больные данной группы должны выполнять гимнастические упражнения в спокойном темпе, ритмично, с постепенным увеличением амплитуды движения; движения дозируют с учетом болен. Специальные упражнения следует чередовать с отвлекающими (для здоровых конечностей) и дыхательными. Лечебной гимнастикой занимаются индивидуально или небольшими группами. Длительность процедуры от 10 до 40 мин в зависимости от состояния больного.
При заболеваниях периферической нервной системы для отвлечения внимания больного от болевых ощущений, а также для улучшения общей функциональной адаптации прибегают к упражнениям в игровой форме, простейшим играм. Во второй половине лечебного курса надо обращать больше внимания на укрепление мышц спины я воспитание правильной осанки.
Лечебную гимнастику следует дополнять неутомительными прогулками, дозированной греблей и катанием на велосипеде, а у больных в устойчивом состоянии—прогулками на лыжах.
Физическую нагрузку надо изменить в зависимости от особенностей клиники заболевания. Изучение данного вопроса [Кузнецов Л. А., 1949; Белая Н. А., 1965) и наш опыт показали, что лечебную физическую культуру при различных поражениях пояснично-крестцового отдела следует применять дифференцированно. Так, при собственно радикулитах необходимо учитывать выраженность болей и их усиление под давлением движений, особенно позвоночника. Боли ограничивают движения позвоночника у больных этой группы преимущественно в переднезадней плоскости. Такие больные обычно не наклоняют корпус вперед, чтобы поднять предмет с пола, а сгибают ноги и коленных и тазобедренных суставах.
При радикулитах необходимо развивать у больных подвижность в поясничном отделе позвоночника. Для этого обычно назначают упражнения в опускании и поднимании, наклонах в сторону и поворотах туловища (стоя, сидя, сидя верхом, лежа на спине), а также упражнения для нижних конечностей с постепенно возрастающей амплитудой движения. При поражении верхних поясничных, корешков и симптоме Нери (боль в пояснице при нагибании головы) рекомендуются дозированные восхождения (типа терренкура) для развития мышц нижних конечностей.

При лечении указанных больных следует избегать шаблонного подбора гимнастических упражнений для «растяжения» нерва. Необходимо помнить о болевой реакции на данный вид движения и назначать облегченные, постепенно усложняемые упражнения; их выполняют ритмично, мягко, в спокойном темпе, со строго постепенным увеличением объема.
Массаж при пояснично-крестцовом радикулите1. В методике массажа при пояснично-крестцовом радикулите следует учитывать стадию заболевания, выраженность болевого синдрома, симптомов натяжения седалищного нерва, пальпаторную болезненность в крестцовой области, тонус и трофику мышц и выраженность сосудистых расстройств, общее состояние больного, его возраст, давность заболевания.
Особенность массажа при радикулитах состоит в специальном воздействии на нервные стволы, болевые точки. Важное значение имеет также массаж мышц. Массаж должен не усиливать боли, а уменьшать их при каждой процедуре. При выраженных болях в течение первых 2—4 процедур рекомендуется использовать только поглаживание со слабым нажимом на ткани для общего воздействия на кожу, подкожную клетчатку, мышцы без дифференцированного воздействия на них. Специальный массаж нервов и болевых точек при первых процедурах противопоказан в связи с возможностью усиления болей. После 2—4-й процедуры присоединяют дифференцированный массаж мышц, а также добавляют растирание и вибрацию. После 4—5-й процедуры следует начинать специальное воздействие на нервные стволы и болевые точки. При этом их вовлекают последовательно от процедуры к процедуре, используя вначале поглаживание м постепенно добавляя растирания и вибрацию. При нерезких болях приемы и последовательность воздействия такие же, как и при выраженных болях, с той лишь разницей, что дифференцированное воздействие на мышцы, нервные стволы и болевые точки начинают раньше при 2—3-й процедуре.
Интенсивность массажа также постепенно увеличивается. Следует учитывать характер боли и при симпаталгической боли применять наиболее щадящие приемы.

Процедура массажа разделяется по периодам. Первый период — подготовительный —длится 2—3 мин. второй — основной, длительностью 5—14 мин, и третий—заключительный — 2—3 мин. Длительность первых 2—3 процедур массажа составляет 5—8 мин, затем ее увеличивают до 15— 20 мин. Массаж можно проводить ежедневно или через день. Всего на курс лечения назначают от 12 до 18 процедур.



 
« Лекарственное лечение эндокринных и метаболических нарушений   Лечебная физкультура при травматических повреждениях »