Начало >> Статьи >> Архивы >> Лечебная физкультура в клинике нервных болезней

Лечебная физическая культура при травмах периферических нервов - Лечебная физкультура в клинике нервных болезней

Оглавление
Лечебная физкультура в клинике нервных болезней
Особенности как метода лечения
Формы лечебной физической культуры
Механотерапия, трудотерапия
Массаж
Влияние физических упражнений на организм больного
Лечебная гимнастика в раннем периоде гемиплегии и гемипареза
Лечебная гимнастика в позднем периоде гемипареза
Лечебная гимнастика при тромбозе мозговых артерий
Лечебная гимнастика при энцефалитах и энцефаломиелитах
Лечебная гимнастика при вестибулярно-мозжечковых нарушениях
Лечебная гимнастика при малой хорее
Лечебная гимнастика при детских церебральных параличах
Лечебная гимнастика при опухолях головного мозга
Лечебная физическая культура при контузии и сотрясении головного мозга
Лечебная физическая культура при диэнцефальных нарушениях
Лечебная физическая культура при нарушении функции вестибулярного аппарата
Методика лечебной физической культуры при вестибулярных расстройствах
Лечебная физическая культура при поражениях спинного мозга
Лечебная гимнастика при спастических парезах и параличах
Лечебная гимнастика при вялых парезах и параличах
Развитие опорно-двигательной функции и дыхательные упражнения при поражениях спинного мозга
Лечебная физическая культура при некоторых других заболеваниях спинного мозга
Лечебная физическая культура при заболеваниях и травмах периферической нервной системы
Лечебная гимнастика при неврите лицевого нерва
Лечебная физическая культура при инфекционном полирадикулите
Лечебная физическая культура при травмах периферических нервов
Лечебная физическая культура при неврозах
Лечебная физическая культура при неврастении
Лечебная физическая культура при истерии
Лечебная физическая культура при психастении
Лечебная физическая культура при писчем спазме
Лечебная физическая культура при миотонии
Лечебная физическая культура при прогрессирующей мышечной дистрофии
Лечебная физическая культура при лопаточно-перонеальной амиотрофии

Повреждения периферических нервов встречаются при закрытых и чаше при открытых травмах конечностей. Травматический неврит — одни из наиболее частых, тяжелых и сложных видов военных травм, а также травм мирного времени, приводящих к инвалидности. Развивающиеся контрактуры и трофические нарушения значительно отягощают течение процесса. При травматическом неврите в патологический процесс вовлечен нервно-мышечный прибор, являющийся непосредственным реализатором функции движения. В связи с этим в системе комплексного лечения (хирургические и консервативные методы) важное значение имеет регулярное, настойчивое и длительное применение лечебной физической культуры, что позволяет вовлекать в упражнения всю нервно-мышечную систему, нарушенную при травме нерва.
Лечебно-восстановительное значение физических упражнений обусловлено прежде всего активизацией крово-  и лимфообращения в травматическом очаге. Вокруг раневого канала и прилегающих к нему зон (зона травматического некроза, зона молекулярного сотрясения и реактивная зона по Борсту) расположена здоровая ткань, из которой исходит регенеративный процесс. Активность этого процесса связана с использованием движений, усиливающих кровоснабжение в области травмы. Активная гиперемия способствует регенерации нарушенной ткани и ускоряет заживление раны; усиливается лимфообращение, что вместе с активной гиперемией стимулирует рассасывание продуктов воспаления в очаге поражения.
Анатомической основой для проторения путей нервной импульсации служит двойная и тройная иннервация мышц. Новые нервные волокна образуются из центрального конца и растут в направлении к периферическому, я задача терапевтических вмешательств — ускорить процесс и облегчить этот путь, чему до некоторой степени способствует регулярное применение физических упражнений. Периферический участок нерва после его перерезки продолжает жить, сохраняя не только проводимость и возбудимость, но и способность влиять на ткани, с которыми он связан. В связи с этим регулярное и длительное применение лечебной физической культуры призвано стимулировать развитие функции всего дистального сегмента травмированной конечности. Необходимо принимать во внимание и влияние физических упражнении на тонус нервной системы. Активные движения способствуют устранению заторможенности нервной системы и умеренному повышению ее возбудимости, что облегчает проведение эфферентных и афферентных импульсов [Гращенков Н. И., 1947; Хорошко В. К., 1928, и др.].
Физические упражнения, вовлекая в реакцию все звенья нервной системы, усиливают ее влияние на процессы обмена. Активность больного, его стремление к скорейшему выздоровлению стимулируют кору головного мозга в процессе упражнения нарушенных функций. Лечебная физическая культура, являясь методом восстановительной терапии (тренировка нервно-мышечного аппарата), способствует развитию компенсаторных функций благодаря динамической перестройке нервной системы и непосредственному упражнению мышц. Развивающиеся компенсаторные функции постепенно могут расширяться при создании благоприятных условий для мышц-синергистов с сохраненной иннервацией.
Применение лечебной физической культуры связано со своевременной и точной диагностикой поражений периферических нервов. Клинические наблюдения за электровозбудимостью паретичных мышечных групп и за расстройством чувствительности позволяют при отсутствии общих противопоказаний приступать к систематическим активным и пассивным движениям.
Из-за локальных нарушений функции движения при различных травматических невритах наибольшее практическое значение имеет лечебная гимнастика, которая позволяет выявлять, тренировать и развивать даже минимальные движения. Несмотря на ограниченность зоны расстройства движений, в физические упражнения вовлекают и все здоровые мышечные группы и суставы. Особенно важно применять упражнения для симметричных конечностей, так как путем реперкуссивного воздействия можно влиять на пораженную конечность, В начале курса лечебной гимнастики при острых явлениях травматического неврита преимущественное внимание уделяют упражнениям для здоровой конечности. Постепенно, по мере уменьшения остроты процесса, вовлекают в специальную тренировку пораженную конечность. В целях восстановления функции всей руки или ноги необходимо упражнять все мышцы этой конечности, сосредоточивая особое внимание на укреплении и развитии паретичных мышц.
Поврежденный нервно-мышечный аппарат, быстро истощается, поэтому целесообразно назначать лечебную гимнастику дробно в течение дня. Нужно предотвращать утомление ослабленных парезом мышц, чередуя нагрузку с отдыхом, активное сокращение с расслаблением и постепенно повышая требования к функции пораженной конечности в целом. Важную роль играют упражнения с помощью медицинского персонала и собственной здоровой симметричной конечности. Если улавливается сокращение паретичных мышц, то при упражнениях устраняют или уменьшают тяжесть конечности; большое значение имеет выбор оптимальных исходных положений.

При периферических параличах и парезах необходимо придавать паретичной конечности правильное положение и закреплять его шиной или лонгетой (лечение положением), что вместе с физическими упражнениями предупреждает развитие контрактур, растягивание паретичных мышц и связочного аппарата сустава.
Обязательным элементом лечения травм периферических нервов и профилактики осложнений является правильная и своевременная организация положения травмированной конечности в покое. Покой и движение не исключают, а дополняют друг друга. Нет таких больных с повреждением периферических нервов, которым движение было бы противопоказано во все периоды лечения (от момента получения травмы до полного выздоровления). Вид травмы, патофизиологические и функциональные изменения, общая реактивность организма и динамика клинической картины определяют место покоя η движения в лечебном процессе. Другими словами, покой и движение в различные периоды травматического процесса не исключают, а дополняют друг друга; их применяют комбинированно; их роль зависит от фазности процесса; как покой, так и движение являются элементами функциональной терапии (табл. 14, 15).
Приведенные общие принципы использования физических упражнений при травме периферических нервов дифференцируют в зависимости от характера и локализации травмы, сроков лечения, особенностей оперативных вмешательств и нарушений двигательной функции. При повреждении периферических нервных стволов конечностей в дистальных сегментах и отсутствии или искажении влияния соответствующего нерва обычно конечность под влиянием силы тяжести занимает пассивное положение, активное положение конечности обусловливается влиянием неповрежденных мышц. В таких условиях паретичные мышцы, постоянно перерастягиваясь, теряют тонус, а тонус здоровых антагонистов, находящихся в постоянном сокращении, усиливается. Развивающаяся при этом мышечная дистония способствует формированию контрактур. Необходимо также учитывать, что при травме одновременно с вторичными изменениями в самой ране происходят рубцевание и спаивание поврежденных тканей с сухожилиями, мышцами и костями. Образовавшийся рубец укорачивает соответствующую группу мышц и сухожилий, и к неврогенной и артрогенной контрактурам присоединяются тендо- и миогенные контрактуры.

Основные условия, облегчающие и усложняющие выполнение физических упражнений третичной конечностью

 Таблица 15
ТРАВМА ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ С ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ПОРАЖЕНИЯ

Методика использования корригирующих положений и физических упражнений при различных формах поражений периферических нервов.

 

Своевременное применение лечебной физической культуры призвано решать следующие лечебные и профилактические задачи: 1) оказывать общеукрепляющее воздействие на организм; 2) улучшать кровообращение и трофические процессы в поврежденной конечности и способствовать устранению или уменьшению вегетативно- сосудистых и трофических расстройств; 3) укреплять паретичные мышцы и связочный аппарат, ослаблять мышечную дистонию и таким образом предупреждать или устранять мышечные контрактуры и тугоподвижность суставов у больного; 4) содействовать регенерации поврежденного нерва; 5) развивать и совершенствовать заместительные движения и координацию движений (см. табл. 14, 15).
В дооперационном периоде применение физических упражнений также преследует цель общего укрепления организма больного. Специальные упражнения способствуют стимуляции кровообращения, лимфообращения и процессов тканевого обмена в области распространения пареза или паралича, что в известной степени ограничивает мышечную атрофию и контрактуры.
Современное развитие нейрохирургии позволяет широко выполнять операции на периферических нервах, Повреждённые нервы подвергают ревизии с невролизом или нейрографией, а при значительных дефектах — пластическому замещению трансплантатом. Опыт лечения раненых в период Великой Отечественной войны показал, что одно хирургическое вмешательство не может ликвидировать последствия повреждений периферической нервной системы. В связи с этим в послеоперационном периоде вместе с физическими методами лечения широко используют лечебную физическую культуру. Она содействует регенерации нерва к противодействует вегетативно-трофическим расстройствам путем активизации крово- и лимфообращения и тканевого обмена в пораженной конечности. Систематическое применение физических упражнений в послеоперационном периоде способствует сохранению рабочего аппарата движения, предотвращает образование контрактур и постепенно укрепляет как паретичные группы мышц, так и всю поврежденную конечность. Существенное значение имеет развитие компенсаторных движений.


Рис. 33. Пассивные движения пальцев.

Кроме того, лечебная физическая культуре в послеоперационном периоде (после невролиза) предохраняет освобожденный нерв от сдавления послеоперационными спайками и рубцами, а после нейрографии стимулирует регенерацию нерва, установление нормальной позиции конечности и развитие компенсаторной функции нервно-мышечного аппарата.
При назначении лечебной физической культуры при травмах различных периферических нервов надо учитывать особенности функции верхних (координационная деятельность) и нижних (опорная функция) конечностей. Физические упражнения должны вызвать укорочение растянутых паретичных мышц и предупредить развитие контрактур в результате укорочения здоровых антагонистов. Кроме того, развитие подвижности в суставах, увеличение мышечной силы и улучшение качества движении составляют основу частной методики. Как и при других ранениях, применяются специальные виды физической тренировки для повышения тонуса всего организма и развития прикладных навыков. Лечебная физическая культура при травмах периферических нервов предусматривает следующие виды гимнастических упражнений: движения пассивные, при которых сближаются точки прикрепления паретичных мышц и растягиваются антагонисты (рис. 33); упражнения с помощью собственной здоровой конечности, медицинского персонала или снаряда (для упора); упражнения активные.


Рис. 34. Упражнения с мелкими предметами.
Следует своевременно улавливать появление произвольных движений в оптимальных исходных положениях и форсировать развитие имеющихся активных движений. Для этого назначают упражнения на сокращение паретичных мышц и растяжение антагонистов. Упражнения должны быть простыми, с использованием лестниц, валиков, мячей, шариков, а также применяют упражнения на снарядах (гимнастическая стенка и скамья).
Надо обращать внимание на развитие необходимых двигательных навыков (ходьба, бег, удерживание, бросание, застегивание и расстегивание пуговиц, письмо) (рис. 34). Назначают также упражнения с возрастающим усилием: а) с отягощением снарядами (булавы, медицинболы); б) с включением тяжести тела; в) с преодолением сопротивления другого человека .(больной, методист лечебной физической культуры). Специальные виды упражнений комбинируют с общегигиеническими.
При лечении травм периферических нервов важное практическое значение имеет лечебная гимнастика в воде. Для этой цели используют ванночки; в них погружают дистальные (предплечье и кисть, стопа и голень) сегменты конечностей. Приступать к упражнениям следует после того, как конечность согреется в теплой воде. Рекомендуются активные упражнения с возможно большим объемом движений, а также пассивные и с помощью. Продолжительность процедуры 10—20 мин.
В зависимости от состояния функций пораженной конечности следует чаще прибегать к таким пассивным и активным движениям, которые развивают работоспособность паретичной мышечной группы.

Лечебную физическую культуру широко применяют при контрактурах после травматических повреждений периферических нервов. Различают контрактуры сгибательные, разгибательные, сгибательно-разгибательные, приводящие и отводящие. Наиболее часто встречаются сгибательные контрактуры. Это объясняется отчасти тем, что сгибательные мышцы сильнее разгибательных; кроме того, болевой рефлекс и удержание конечности в согнутом положении способствуют развитию контрактуры. В связи с этим группа сгибателей постоянно сокращения в этих мышцах постепенно наступает так называемое атрофическое укорочение (эластическая ретракция). В свою очередь оно вызывает мышечную дистопию и изменение эластического равновесия в окружающих сустав мягких тканях. Кроме того, разгибатели атрофируются быстрее, чем сгибатели, так как белковое и жировое перерождение в них выражено сильнее.
В патогенезе контрактур при травмах периферических нервов большую роль играет положение травмированной конечности, способ и длительность ее иммобилизации, своевременное применение функциональной терапии. Эта терапия обусловлена хирургическим лечением и продолжает его как составная часть комплексного лечения.
Профилактика и лечение контрактур включают систематическое выполнение таких физических упражнений, которые способствуют уравновешиванию тонуса сгибателей и разгибателей и увеличивают объем движений в суставах. В борьбе с развивающимися контрактурами физические упражнения применяют с целью: 1) восстановления эластичности тканей периартикулярного аппарата; 2) преодоления мышечных контрактур с применением упражнений на растяжение укороченных мышц; 3) укрепление ослабленных антагонистов. Развившиеся контрактуры нельзя лечить грубыми редрессациями с применением силы.
При контрактурах обычно широко используют активные упражнения. Они не должны выполняться резко, вызывать сильные боли. Грубые движения при болевом синдроме могут привести околосуставные мышцы в состояние рефлекторного сокращения, что значительно усложнит процесс лечения. Первое время активные движения выполняют свободно, без напряжения, без силовых элементов. Упражнения назначают только элементарные, в соответствии с анатомической формой сустава.  Экскурсию движений постепенно увеличивают, применяя махообразные движения без отягощения. Необходимо последовательно чередовать нагрузку на пораженную область (сустав) и здоровые мышечные группы, давая им отдых. Очень важно не доводить их до выраженной усталости и применять «местные» упражнения с движениями на расслабление. Постепенно упражнения свободные, на расслабление и махообразные движения усложняются дополнительным отягощением. Для этой цели упражнения следует выполнять с волевым напряжением группы антагонистов и включать для их укрепления упражнения на сопротивление. Необходимо усилить мышцы-антагонисты и таким образом сгладить дистопию сгибателей и разгибателей, Для растяжения укороченных мышц применяют махообразные упражнения с грузом, фиксированным к дистальному суставу (гантели, булавы, медицинболы). Гимнастическая стенка позволяет применять, упражнения на растяжение как дли верхних, так и для нижних конечностей (типа смешанных висов). Хорошие результаты дают движении и различных исходных положениях с помощью разнообразных блоков, укрепляемых на разной высоте. На блок можно подвешивать дополнительные грузы.
Прогноз тем лучше, чем «моложе» контрактура. Имеет значение и возраст больного. Кроме того, большую роль играет сохранение мышечной силы антагонистов.
Лечение контрактур требует систематического и упорного труда медицинского персонала и особенно самого больного, который должен выполнять физические упражнения не только во время процедуры лечебной гимнастики, но и малыми дозами (3—10 мни) но 4—5 раз в день. Наилучшие результаты в борьбе с контрактурами, развившимися на фоне травматического неврита, дает комплексная терапия. Для лечения применяют бальнеофизиотерапевтические факторы, из которых парафин, лечебная грязь, глина, водяные и световые ванны создают благоприятный фон для последующего применения активных и пассивных упражнений.



 
« Лекарственное лечение эндокринных и метаболических нарушений   Лечебная физкультура при травматических повреждениях »