Начало >> Статьи >> Архивы >> Лечебная физкультура в клинике нервных болезней

Лечебная гимнастика в раннем периоде гемиплегии и гемипареза - Лечебная физкультура в клинике нервных болезней

Оглавление
Лечебная физкультура в клинике нервных болезней
Особенности как метода лечения
Формы лечебной физической культуры
Механотерапия, трудотерапия
Массаж
Влияние физических упражнений на организм больного
Лечебная гимнастика в раннем периоде гемиплегии и гемипареза
Лечебная гимнастика в позднем периоде гемипареза
Лечебная гимнастика при тромбозе мозговых артерий
Лечебная гимнастика при энцефалитах и энцефаломиелитах
Лечебная гимнастика при вестибулярно-мозжечковых нарушениях
Лечебная гимнастика при малой хорее
Лечебная гимнастика при детских церебральных параличах
Лечебная гимнастика при опухолях головного мозга
Лечебная физическая культура при контузии и сотрясении головного мозга
Лечебная физическая культура при диэнцефальных нарушениях
Лечебная физическая культура при нарушении функции вестибулярного аппарата
Методика лечебной физической культуры при вестибулярных расстройствах
Лечебная физическая культура при поражениях спинного мозга
Лечебная гимнастика при спастических парезах и параличах
Лечебная гимнастика при вялых парезах и параличах
Развитие опорно-двигательной функции и дыхательные упражнения при поражениях спинного мозга
Лечебная физическая культура при некоторых других заболеваниях спинного мозга
Лечебная физическая культура при заболеваниях и травмах периферической нервной системы
Лечебная гимнастика при неврите лицевого нерва
Лечебная физическая культура при инфекционном полирадикулите
Лечебная физическая культура при травмах периферических нервов
Лечебная физическая культура при неврозах
Лечебная физическая культура при неврастении
Лечебная физическая культура при истерии
Лечебная физическая культура при психастении
Лечебная физическая культура при писчем спазме
Лечебная физическая культура при миотонии
Лечебная физическая культура при прогрессирующей мышечной дистрофии
Лечебная физическая культура при лопаточно-перонеальной амиотрофии

Глава 2
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Лечебная гимнастика в раннем периоде гемиплегии и гемипареза
Лечебная гимнастика получила всеобщее признание как метод восстановительной терапии при различных расстройствах мозгового кровообращения. В раннем восстановительном периоде лечебная гимнастика с применением пассивных и активных упражнений, а также массаж способствуют нс только восстановлению, но и ограничению и предупреждению стойких двигательных расстройств, т. е. выступают как методы профилактической терапии. Сюда же следует включить и правильный режим и положение больного.
Органические нарушения мозгового кровообращения на фоне артериосклероза сосудов мозга возникают главным образом в виде: а) кровоизлияния; б) тромбоза мозговых артерий; в) эмболии мозговых сосудов.
Мозговое кровоизлияние (инсульт) бывает чаще у лиц пожилого возраста, страдающих атеросклерозом, гипертонической болезнью. Через несколько дней после начала заболевания, когда общие мозговые явления сглаживаются, в клинической картине на первый план выступают двигательные расстройства, зависящие от локализации патологического процесса. Вначале развивается полный вялый паралич конечностей, сухожильные рефлексы отсутствуют. Приблизительно через 2 нед атонические явления сменяются гипертоническими и сухожильные рефлексы усиливаются, преимущественно на стороне гемиплегии. Спастические явления нарастают и переходят в более или менее выраженную контрактуру, разгибательную для ноги и сгибательную для руки. Через несколько дней после инсульта движения начинают восстанавливаться. Этот процесс длится месяцы и годы, причем движения ноги восстанавливаются быстрее, чем более дифференцированные движения руки и особенно кисти. Начавшийся восстановительный процесс необходимо стимулировать, упражняя нервно-мышечную систему. С этой целью уже относительно рано, с начала или с середины второй недели после инсульта, следует назначать массаж и лечебную гимнастику для предупреждения развития патологических доминант в центральной нервной системе.
Указанные доминанты формируются постепенно и зависят от накопления возбуждения в центрах головного мозга в связи с обилием патологических и афферентных импульсов от мышц, точки прикрепления которых длительно сближены. Становится ясным важное профилактическое значение лечения положением или особой укладкой паретичных конечностей, впервые предложенной Форстером (1936) и дополненной С. И. Уаровой-Якобсон (1941). Укладку выполняют в первые же дни после инсульта. Раннее применение (почти с первых дней) пассивных движений, а также выявление возможных активных движений помогают своевременно влиять на их восстановление. Лечение положением еще в остром периоде заболевания приобретает важное профилактическое значение в борьбе с формирующимися контрактурами. Приступать к лечению положением необходимо тогда, когда тонус мышц понижен. Парализованные ногу и руку больного следует уложить так, чтобы мышцы сгибателей, находящиеся в состоянии стягивания, были растянуты. Придавая парализованной руке на определенное время разгибательное положение, когда точки прикрепления мышц-антагонистов сближаются, удается частично или полностью затормозить сгибательные синкинезии (содружественные движения) руки, обусловленные возникновением очагов доминантного возбуждения в центральной нервной системе при инсульте. Укладку парализованных конечностей производят в положении больного на спине в позе, противоположной позе Вернике — Манна. В течение дня нужно следить за правильностью корригирующих положений парализованных конечностей и поправлять их. Особенно важное значение имеет правильное положение дистальных сегментов конечностей в смысле предупреждения контрактуры стопы и кисти под влиянием силы тяжести. Если больному трудно сохранить нужную позу, то необходимо фиксировать конечности в корригирующем положении специальными шинами или легкими лонгетами. Продолжительность фиксации конечности зависит от состояния больного.


При усилении напряжения мышц время фиксации уменьшают, а контрактированные мышцы нс доводят до максимального растяжения. В таких случаях положение больного в постели меняют 3—4 раза в день на 30—50 мин в зависимости от его состояния и тонуса мышц парализованной конечности.
Двигательные расстройства верхней конечности имеют некоторые особенности: рука приведена к туловищу, полусогнута и пронирована в локтевом суставе, полусогнута в лучезапястном суставе со сгибательной позицией пальцев. Корригирующее положение следующее — плечо отведено почти до 90 гр. с полной ротацией кнаружи, предплечье разогнуто и супинировано, кисть и пальцы также установлены в состоянии максимально возможного разгибания, а большой палец отведен в состоянии разгибания (рис. 13).
Несмотря на разгибательную контрактуру ноги у больных с мозговым кровоизлиянием для предупреждения сгибательной контрактуры бедра обычно рекомендуется сохранить выпрямленное с ротацией внутрь положение ноги в постели с упором в спинку кровати или ящик и премированной стопой в состоянии разгибания. Помимо положения на спине ряд авторов считают целесообразным укладывать больного на здоровый бок и придавать конечностям сгибательное положение [Ткачева Г. Р., 1956, и др.] на срок до часа (рис. 14).
При отсутствии противопоказаний лечение положением начинают со 2—4-го дня болезни, а при кровоизлиянии в мозг — с 6—8-го дня [Столярова А, Г., Ткачева Г. Р., 19781.


На протяжении первых 2—3 мес болезни необходимо придавать конечности то сгибательное, то разгибательное положение, чтобы уменьшить возможность образования патологической доминанты в центральной нервной системе. Для снижения рефлекторной возбудимости, а следовательно, и спастичности следует держать парализованную конечность в тепле (чулки, ватнички).
При выраженной контрактуре нужно фиксировать конечности в корригирующем положении круглосуточно. Лечение положением следует применять не только у больного на постельном режиме, но и в дальнейшем, в период восстановления функции движения, когда больной может самостоятельно передвигаться. Регулярное и длительное применение корригирующих положений парализованных конечностей приспосабливает мышцы к новым условиям (растяжение или укорочение) и способствует снижению их возбудимости и ригидности. Коррекция положения больного в постели, а также массаж и лечебная гимнастика рассматриваются как части единого лечебного комплекса. В этом комплексе восстановительных мер корригирующее положение больного в постели не только позволяет ограничивать и предупреждать развитие контрактур и деформаций, но и способствует снижению рефлекторной возбудимости мышц, лучшему проявлению активных движений.
Одновременно с лечением положением при отсутствии противопоказаний применяют массаж и лечебную гимнастику. Массаж назначают для снижения тонуса ригидных мышц, улучшения их питания, укрепления паретичных мышц. С начала или с середины второй недели после кровоизлияния применяют поверхностный массаж, постепенно усиливая его на паретичных мышцах. Снижения мышечного тонуса достигают в основном поглаживанием, а также легким разминанием и потряхиванием, причем все приемы выполняются медленно [Ткачева Г. Р., 1964],


Массаж дистальных сегментов руки и ноги должен быть более активным с охватом всех участков кисти и стопы. Продолжительность массажа постепенно увеличивают с 5 до 20—25 мин. Массировать следует избирательно: на руке — разгибатели, на ноге — сгибатели голени и тыльные сгибатели стопы (Марков Д. А., 1973; Белая Н. А., 1974, и др.).
Проводя массаж, направленный главным образом на снижение повышенного тонуса мышц, необходимо использовать пассивные движения суставов паретичных конечностей и элементарные дыхательные упражнения. Массаж делают ежедневно, увеличивая его длительность от 10 до 20 мин, на курс 30—40 сеансов, перерыв между повторными курсами 2 нед [Ткачева Г. Р., 1978].
Пассивные упражнения имеют важное значение для восстановления движений в паретичных конечностях в связи с усилением афферентной импульсации с кожи, мышц и суставов упражняемого сегмента. Упражнения нужно делать осторожно, медленно, теплыми руками и в таком объеме, чтобы не вызывать болей или усиления ригидности при спастических параличах. При пассивных движениях следует по возможности добиваться относительного расслабления соответствующих мышечных групп. Объем и темп движений надо постепенно увеличивать, учитывая субъективные ощущения больного и степень испытываемого сопротивления (рис. 15, 16, 17). При значительном увеличении ригидности амплитуда пассивного движения соответственно ограничивается; при уменьшении спастичности мышц объем и темп пассивных движений возрастают.

Рис. 10. Пассивные движения в плечевом суставе.
Пассивные движения применяют также для укорочения ослабленных антагонистов и растяжения более сильных, укороченных, спастически сокращенных мышц. Снизить ригидность мышц можно и прокатыванием кисти и стопы на валике со значительным давлением на ладонную и подошвенную поверхности.

Рис. 17. Пассивные движения туловища.
Следует рекомендовать самим больным повторять пассивные движения для руки, особенно для кисти, по нескольку раз в день. Эти упражнения, выполняемые с помощью здоровой руки, способствуют расслаблению мускулатуры и сохранению функции суставов.
Пассивная гимнастика подготавливает больного к лучшему воспроизведению постепенно развивающихся активных движений. Применяют главный образом такие пассивные движения, в которых участвуют наиболее ослабленные мышечные группы, а также движения, аналогичные отсутствующим или слабо выраженным активным движениям. Необходимо следить, чтобы при пассивных движениях нс возникали синкинезии, для чего следует менять исходное положение, удерживать конечность или делать пассивные движения одновременно в нескольких суставах, воспроизводя соответствующее движение в целом [Уарова-Якобсон С. М., 1941]. Опыт показывает, что пассивные упражнения целесообразно начинать с проксимальных отделов и постепенно переводить на дистальные для борьбы с мышечной гипертонией [Мошков В. Н., 1972; Ткачева Г. Р., 1978]. При выполнении пассивных движений большую роль играют исходные положения отдельных сегментов конечности. Разгибание пальцев из-за расслабления сгибателей осуществляется легче при согнутой кисти; разгибание предплечья успешнее выполняется при приведение плеча, так как при этом уменьшается сгибательная контрактура предплечья; супинация предплечья полноценнее при сгибании локтя благодаря уменьшению напряжения пронаторов; отведение бедра полнее при его согнутом положении, так как при этом снижается напряжение и уменьшается противодействие аддукторов и т. д.
В связи с частой при мозговом инсульте артропатией плечевых суставов (55% случаев по Столяровой А. Г. и Ткачевой Г. Р., 1978] с расслаблением суставной сумкн и опущением головки плечевой кости рекомендуются упражнения для плеча с давлением по длине плечевой кости нл сближение суставных поверхностей [Иноземцева А. С., 1941] (см. рис. 16). Нейродинамнческие нарушения при мозговом инсульте распространяются и на непострадавшее полушарие головного мозга, поэтому необходимо применять пассивные упражнения не только для парализованных, но и для здоровых конечностей (реперкуссивное влияние физических упражнений).
Пассивные движения, особенно в еще относительно остром периоде заболевания, следует выполнять в такие часы, когда больной менее утомлен и лучше себя чувствует.

Активные упражнения лечебной гимнастики имеют еще большее значение, чем пассивные. При помощи дозированных и адекватных активных гимнастических упражнений можно не только влиять на тонус мышц, восстанавливать их силу, работоспособность и объем движений в суставах, но и «перевоспитывать» нервно-мышечный аппарат и тем способствовать улучшению движений.
К лечебной гимнастике рекомендуется осторожно приступать спустя 2—3 нед после инсульта [Боголепов Н. К., 1954; Столярова А. Г., Ткачева Г. Р., 1978, и др.]. Н. А. Попова считает целесообразным начинать активные движения в неосложненных случаях заболевания спустя 7—10 дней после инсульта в зависимости от состояния больного и ликвидации общемозговых явлений. В более легких случаях строго дозированная лечебная гимнастика допускается с конца первой недели. Помимо массажа и процедур лечебной гимнастики, включающих пассивные движения и активные упражнения, следует регулярно менять положение больного в постели.
Процедуры лечебной гимнастики, помимо восстановления функции двигательного (пирамидного) пути для произвольных движений (В. К. Хорошко) и непосредственного воздействия на паретичные конечности, оказывают общеоздоровительное влияние. Лечебная гимнастика укрепляет сердечно-сосудистую систему и дыхательный аппарат, а также предупреждает легочные осложнения, связанные с длительным постельным режимом. Следует учитывать, что больной с гемипарезом выполняет активные движения с большими успехами. В связи с этим при неадекватной нагрузке пульс и дыхание учащаются, а артериальное давление повышается; нужно тщательно следить за пульсом, дыханием и самочувствием больного.
В отличие от общепринятой методики лечебной гимнастики Kabat (1953) свою концепцию действия физических упражнений основывает на усилении проприоцепции — метод «проприоцептивного облегчения». Вместо последовательного воспитания изолированных движений автор использует упражнения, выполняемые по диагоналям, с включением крупных мышечных групп. Применяются активные упражнения изометрического типа, упражнения с сопротивлением и прочие, требующие большого напряжения. Метод Kabat встречает серьезные возражения с клинических и методических позиций, особенно применительно к больным со спастическими параличами, развившимися на фоне очаговых сосудистых поражений головного мозга.

Длительный опыт и клинические наблюдения позволяют считать, что восстановление функциональных систем должно быть дифференцированным (Уарова-Якобсон С. И., 1941; Найдин В. Л., 1972; Мошков В. Н., 1972; Марков Д. А., 1973; Столярова А. Г., Ткачева Г. Р., 1978, и др.].
Прежде чем применять лечебную гимнастику, следует определить степень двигательных расстройств и сохранность активных движений в суставах паретичных конечностей, возможность выполнения отдельных движений в облегченных условиях (без преодоления тяжести конечности, сопротивления трению и др.).
В раннем периоде лечения больных, перенесших инсульт, наиболее употребительны следующие упражнения:

  1. пассивные движения для паретичных конечностей;
  2. упражнения с помощью медицинского персонала и в облегченных условиях;
  3. удержание отдельных сегментов конечности в определенном положении;
  4. элементарные активные упражнения для паретичных и здоровых конечностей;
  5. упражнения на расслабление мышечных групп;

6) дыхательные упражнения;

  1. упражнения в изменении положения при постельном режиме (лежа на спине или на боку, сидя, переходя в положение стоя);
  2. обучение ходьбе.

Если лечебная гимнастика назначена в раннем периоде заболевания, еще при постельном режиме, то необходимо каждую процедуру начинать с упражнений для здоровых конечностей, а затем чередовать их с активным упражнением для паретичных конечностей и с дыхательными упражнениями, включая паузы для отдыха.
Одной из трудных задач при применении активных физических упражнений является развитие изолированных движений, Этого достигают путем применения «облегченных положений», когда не нужно преодолевать тяжесть парализованной конечности, упражнениями на расслабление мышц (пассивное, активное, массаж), упражнениями с помощью методиста, а также с использованием специальной прикроватной рамы, блоков и гамачков для поддержания парализованной конечности и осуществления движений в горизонтальной плоскости.
При повышенной мышечной ригидности активные упражнения следует сочетать с массажем, пассивными движениями и упражнениями на расслабление мышц. Активные упражнения не должны вызывать болевых ощущений.

Их выполняют медленно, спокойно, не форсируя объем движений. Для предотвращения отвисания стопы рекомендуется использовать резиновую тягу или ботинки на шнуровке (см. рис. 19). Упражнять следует преимущественно разгибатели верхней конечности, сгибатели голени и тыльные сгибатели стопы, чтобы препятствовать образованию обычной гемиплегической контрактуры. При выраженном и. глубоком гемипарезе следует применять упражнения с фиксацией или движением конечностей для преодоления дискинезий. Этих положений и упражнений много, поэтому мы приведем основные, предложенные в 1941 г. А. С. Иноземцевой (см. рис. 22) и в 1978 г. Г. Р. Ткачевой. По мере сглаживания неврологических симптомов следует постепенно подготавливать больного к вставанию, меняя его положение в постели: повороты на бок с возвращением в положение лежа на спине, перевод в положение сидя. Это делают во время процедур лечебной гимнастики, а в другое время больной меняет положение с помощью обслуживающего персонала. Приучать больного сидеть в постели следует с того момента, когда появляются произвольные движения в тазобедренном суставе (Н. К. Боголепов), но с учетом общего состояния и времени, прошедшего после инсульта. Сначала сидение облегчают, обеспечивая упор для спины (стена или подушки), а позднее больному разрешают сидеть на постели, с опущенными ногами (рис. 18). В положение стоя, сидя и лежа больной переходит с помощью медицинского персонала. При изменении исходных положений необходимо применять упражнения в полном дыхании для уменьшения нагрузки на систему кровообращения.

Рис. 18. Сиденье больного на кровати. Под спину подложена подушка. Пораженная рука согнута в локте под тупым углом, лежат на подушке; стопы опираются на скамеечку, стопа пораженной ноги в специальной туфле (Μ. М. Аникин, А. С. Иноземцева, Г. Р. Ткачева).

Приводим примерную схему процедур лечебной гимнастики в раннем периоде заболевания (табл. 2).
Одна из важнейших задач лечебной гимнастики у больного на постельном режиме — подготовка к обучению ходьбе. С этой целью вводят ряд подготовительных упражнений в положении лежа, например, упражнения на сгибание и разгибание паретичной ноги, выполняемые больным как с помощью, так и самостоятельно. При этом следует противодействовать синкинезиям, возникающим в паретичной руке. Затем необходимо назначать упражнения для паретичной ноги в положении сидя на стуле или верхом на высокой скамье и упражнения для мышц корпуса, преимущественно для разгибателей. Целесообразно использовать в этом периоде упражнения с опорой на колени (с поддержкой), а также упражнения стоя с опорой паретичной конечностью, выставленной вперед, на подставку (низкая скамейка). В таком положении больной осторожно нагружает паретичную конечность, наклоняя корпус вперед; больного надо поддерживать и помогать ему при последующем выпрямлении ноги в коленном суставе.

Рис. 19. Приспособление для борьбы с отвисанием паретичной стопы.
При обучении ходьбе, особенно при первых шагах, больного поддерживают с обеих сторон, чтобы он чувствовал себя уверенно. В дальнейшем при совершенствовании процесса ходьбы методист лечебной физической культуры, сопровождая больного, идет рядом, фиксирует предплечье и кисть паретичной руки в состоянии разгибания кисти и противодействует сгибательной синергии руки во время ходьбы. При ходьбе надо обращать внимание на положение стопы, подтягивая носок резинкой, фиксированной к коленному суставу (рис. 19).
Больной двигается небольшими шагами.
Необходимо проверять его устойчивость и следить, чтобы он самостоятельно и правильно выполнял движения паретичной ногой: достаточно сгибал се в тазобедренном и коленном суставах; не относил в сторону, не задевал носком за пол и правильно ставил стопу. Следует терпеливо поправлять положение стопы при упоре на пол всей подошвой, а также при переносе ноги.

Примерная схема процедуры лечебной гимнастики в раннем периоде гемипареза у больного на постельном режиме (8—12 процедур)


Примечания. 1. Во тремя процедуры делать паузы для отдыха продолжительностью 1—2 мин. 2. По окончании процедуры обеспечить правильное положение паретичных конечностей.

Больного необходимо обучать самостоятельному передвижению. В процессе такого обучения используют костыли, палку, опору на гимнастическую стенку и пр. При обучении ходьбе больной затрачивает много сил, поэтому нужно включать паузы для отдыха сидя и дыхательные упражнения для уменьшения нагрузки на сердечно-сосудистую систему. По мере освоения процесса ходьбы больному дают возможность самостоятельно передвигаться с фиксацией кисти паретичной конечности здоровой рукой.
При улучшении самочувствия больного и приобретении им некоторой уверенности при изменении положения тела и передвижении его переводят на полупостельный режим с самостоятельным передвижением по комнате (палате) и отдыхом сидя. Половину дня больной должен находиться в постели и изменять положение своего тела.



 
« Лекарственное лечение эндокринных и метаболических нарушений   Лечебная физкультура при травматических повреждениях »